Fractures de l’omoplate : classification, tableau clinique, diagnostic, traitement

L’omoplate est un os triangulaire plat composé de quatre grands os (apophyse épineuse de l’omoplate, apophyse glénoïde, apophyse acromiale, apophyse en bec) situé dans la partie supérieure du dos et formant la partie postérieure de la ceinture scapulaire.

L’omoplate joue un rôle clé dans :

• Mouvement du bras : il participe à la rotation et à la rétraction de l’articulation de l’épaule – 1/3 de l’amplitude des mouvements est scapulothoracique, 2/3 de l’amplitude des mouvements est brachio-fémorale ;
• Stabilité de l’épaule : réalisée par l’articulation de l’épaule elle-même, ainsi que par les articulations scapulothoracique, acromio-claviculaire et le complexe de soutien de l’épaule supérieure.

Épidémiologie

Les fractures de l’omoplate sont des lésions rares, représentant moins de 1 % de l’ensemble des fractures et 3 à 5 % des lésions de la ceinture scapulaire. Elles surviennent le plus souvent chez les jeunes hommes (25-50 ans).

Prévalence par type de fracture:

• Corps de l’omoplate : le type le plus fréquent, 50-60% de tous les cas.
• Fractures glénoïdiennes extra-articulaires : 20-25%. Souvent combinées à une fracture de la clavicule (condition de flottement de l’épaule).
• Fractures intra-articulaires de la glène : 10%.
• Excroissance acromiale : environ 8%.
• Excroissance claviculaire : 3-5%.
• Aube scapulaire : moins de 2-3%.

En raison de l’énergie élevée de l’impact, les fractures de l’omoplate s’accompagnent souvent d’autres blessures graves.

• Traumatisme thoracique (80 %) : comprend souvent une contusion pulmonaire (40 %) et un hémo/pneumothorax (plus de 30 %).
• Fractures des os de la ceinture scapulaire (50 %), y compris la clavicule (25 %).
• Fractures de côtes (50 %).
• Traumatisme crânien (35-50%).
• Fractures de la colonne vertébrale (25-30%).
• Fractures du bassin (15 %).
• Lésions vasculaires et nerveuses au niveau du bras (10 %).

Étiologie

Les fractures de l’omoplate sont presque toujours le résultat d’un traumatisme à haute énergie, le plus souvent des accidents de la route (80-90%). Cela est dû au fait que l’os est bien protégé par les muscles environnants.

Les principaux mécanismes d’endommagement :

1. Blessure directe : coup violent porté directement à l’épaule.
2. Blessure indirecte : transfert d’un coup à travers le bras (par exemple, chute sur un bras tendu – FOOSH).

Mécanismes de fracture pour les différentes parties de l’omoplate :

• Corps de l’omoplate : résultat d’un coup direct, d’une chute ou d’une compression.
• Cou glénoïde : résultat d’un traumatisme indirect, le plus souvent une chute sur un bras tendu.
• Fractures intra-articulaires de la glène : elles se produisent généralement lors d’une luxation antérieure de l’épaule (beaucoup plus rarement lors d’une luxation postérieure, par exemple en cas d’électrocution ou de crise d’épilepsie).
• Épine acromiale : résultat d’un traumatisme direct ; possibilité de fractures de stress chez les athlètes.
• Le bombement : peut être causé par un traumatisme direct, une contraction musculaire soudaine ou une tension ligamentaire due à une luxation de l’épaule.
• Os de l’omoplate : résultat d’un traumatisme direct ; dans de rares cas, il peut s’agir d’une fracture pathologique due à une métastase tumorale.

Classification des fractures de l’omoplate

Les fractures de l’omoplate sont classées principalement en fonction de la localisation anatomique de la fracture. En outre, chaque fracture est classée selon la terminologie conventionnelle en fonction de la présence de fragments, de la forme du trait de fracture.

Les classifications les plus couramment utilisées sont résumées ci-dessous.

Classification Hardegger

Il s’agit du système le plus simple et le plus couramment utilisé, basé sur la localisation de la fracture (classification de Hardegger).

Classification anatomique des fractures du scaphoïde selon Hardegger

Modèles 3D de fractures de l’omoplate :

Fracture du corps de l’omoplate

Fracture du col de l’apophyse articulaire de l’omoplate (14F0 selon la classification AO/OTA)

Fracture glénoïdienne intra-articulaire (type IA d’Ideberg)

Fracture du processus acromial de l’omoplate (type II de Kuhn)

Fracture du processus claviculaire de l’omoplate (type Ogawa I ; type Eyres II)

Classification d’Ideberg des fractures de la glène

La classification d’Idebegr (classification d’Idebegr, 1984) a été élaborée pour les fractures de la cavité articulaire de l’omoplate et comprend 6 types :

• Type I: fracture du bord de la cavité articulaire :
  • Sous-type IA : fracture du bord antérieur (type Bankart osseux) ;
  • Sous-type IB : fracture du bord postérieur.
• Type II : fracture transversale à travers la cavité articulaire avec extension au col de l’omoplate. Dans ce type de fracture, l’articulation de l’épaule est instable.
• Type III : rare fracture oblique traversant la partie supérieure de la cavité et s’étendant au corps de l’omoplate.
• Type IV : fracture transversale s’étendant au bord médial de l’omoplate. Elle résulte d’un choc à haute énergie.
• Type V : une fracture composée, qui est une combinaison de plusieurs types (II et IV, III et IV, ou II, III et IV), divisée en sous-types A, B, C. Cette fracture est extrêmement instable. Cette fracture est très instable.
• Type VI : lésion multifocale grave de l’ensemble du processus articulaire.

Classification de Kuhn des fractures de l’acromion

Les fractures du processus acromial de l’omoplate sont classées selon la classification de Kuhn. Cette classification identifie trois types de fractures et détermine le traitement en conséquence :

• Type I : fracture avec déplacement minime, ne nécessitant pas de traitement chirurgical.
• Type II : fracture déplacée sans rétrécissement de l’espace sous-acromial. Ce type de fracture peut faire l’objet d’un traitement chirurgical ou conservateur.
• Type III : décalage fracture avec rétrécissement de l’espace sous-acromial. Ce type de fracture nécessite un traitement chirurgical.

Classification des fractures du processus claviculaire

Il existe deux classifications principales pour les fractures de cette zone :

1. Classification Ogawa

Cette classification (classification d’Ogawa) est basée sur la relation entre le trait de fracture et le site d’attachement des ligaments claviculaires :

• Type I : la ligne de fracture est proximale par rapport au site d’attache (fracture de la base) ;
• Type II : le trait de fracture est distal par rapport au point d’attache des ligaments claviculaires.

Cette division est cliniquement et fonctionnellement justifiée. Le premier type de fracture est généralement associé à une instabilité du complexe de soutien de l’épaule supérieure (SSSC).

2. Classification Ayres

La classification proposée par la classification anatomique d’Eyres propose 5 types de fractures :

• Type I : fracture de l’apex de l’apophyse épineuse ;
• Type II : fracture du segment moyen de la rampe ;
• Type III : fracture de la base du ramus ;
• Type IV : fracture impliquant le corps supérieur de l’omoplate ;
• Type V : fracture avec extension à la fosse articulaire de l’omoplate.

Classification AO/OTA complète

Est une classification complète et standardisée des fractures du scaphoïde.

Diagnostic des fractures de l’omoplate

Le diagnostic des fractures du scaphoïde repose sur l’évaluation clinique et les techniques d’examen radial.

Évaluation clinique

1. Antécédents médicaux : traumatisme à haute énergie ou coup direct.
2. Examen : gonflement, ecchymoses, abrasions dans la région de l’omoplate.
3. Palpation : douleur localisée ou sensation de marche sous-cutanée.
4. Évaluation des blessures associées : vérification des blessures thoraciques, pelviennes, de la tête et de la colonne vertébrale ou des blessures vasculaires et nerveuses.

Diagnostic radiologique

1. Radiographie : projections standard antéro-postérieure, latérale (projection en Y) et axillaire de l’épaule.
2. CT (tomodensitométrie) : fournit des informations détaillées, en particulier pour les fractures intra-articulaires ou complexes, et aide à la planification préopératoire.

Tableau clinique

Tableau clinique typique d’une fracture du scaphoïde :

1. Symptômes : douleur aiguë dans l’épaule ou le haut du dos, gonflement et mobilité réduite de l’épaule.
2. Observations physiques : gonflement visible, douleur, crépitation (craquement) au-dessus de l’omoplate, parfois déformation.
3. Manifestations des lésions associées.

Traitement des fractures de l’omoplate

Grâce à la structure solide de l’omoplate et à sa protection par les muscles et le thorax environnants, de nombreuses fractures se caractérisent par un déplacement minime et peuvent être traitées de manière conservatrice. Les fractures impliquant la cavité articulaire qui sont fortement déplacées et instables nécessitent généralement un traitement chirurgical.

Traitement conservateur

Un traitement conservateur est indiqué pour la plupart des fractures du corps de l’omoplate, de l’apophyse épineuse, de l’acromion et du bec sans déplacement important. Les fractures intra-articulaires de la cavité articulaire avec un déplacement inférieur à 2 mm et sans instabilité de l’épaule peuvent également être traitées de manière conservatrice.

Le traitement consiste en une immobilisation avec un bandage pendant une période de 2 à 4 semaines. Afin de prévenir le développement d’une capsulite adhésive, il est recommandé d’effectuer des mouvements passifs dès la deuxième semaine de la blessure, sous contrôle de la douleur. Les mouvements actifs sont autorisés au plus tôt 4 semaines après la blessure. La guérison est généralement obtenue en 6 à 12 semaines et dépend de la gravité de la blessure.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est utilisé dans 10 à 20 % des cas. L’indication de la chirurgie dépend de la localisation de la fracture et du degré de déplacement.

Indications pour le traitement chirurgical des fractures du scaphoïde en fonction de la localisation

La technique de traitement chirurgical d’une fracture du scaphoïde est la suivante :

1. Repositionnement ouvert et fixation interne (ORIF) à l’aide de plaques et de vis.
2. Fixation arthroscopique à l’aide de sutures et de vis pour les petits fragments de la cavité articulaire.

Un traitement chirurgical précoce peut améliorer le résultat fonctionnel chez les patients sélectionnés de manière appropriée.

Pronostic de la fracture du scaphoïde

Les fractures de l’omoplate ont généralement une forte probabilité de fusion en raison d’une bonne irrigation sanguine et des tissus mous environnants. Chez la plupart des patients, la fonction de l’épaule est entièrement rétablie. En cas de lésions étendues des tissus mous, le syndrome douloureux peut persister longtemps.

Ainsi, les fractures du corps de l’omoplate ont un excellent pronostic. Les fractures des processus acromial et claviculaire ont un bon pronostic. Les fractures du col glénoïdien ont également un pronostic généralement favorable, mais une fusion incorrecte peut réduire la force et la stabilité de l’épaule. Les fractures intra-articulaires de la glène ont un pronostic mitigé. Elles peuvent entraîner une arthrose post-traumatique de l’articulation de l’épaule, une instabilité de l’articulation et une restriction de l’amplitude des mouvements de l’articulation lésée.

Un diagnostic rapide, un traitement complet des lésions associées et l’adhésion du patient aux programmes de rééducation sont essentiels pour obtenir des résultats optimaux.

Retrouvez d’autres contenus scientifiquement exacts sur nos médias sociaux

Abonnez-vous et ne manquez pas les dernières ressources

Réhabilitation après une fracture de l’omoplate

Bien que le processus de consolidation de la fracture soit favorable, le rétablissement de la fonction complète de l’épaule dépend fortement d’un programme de rééducation structuré et échelonné.

Les principaux objectifs de la réadaptation sont les suivants

• Restauration du volume de mouvement de l’articulation de l’épaule ;
• Rétablir le tonus musculaire ;
• Reprise du travail et des activités sportives.

Les principes de base de la rééducation structurée et séquentielle sont les suivants :

1. Immobilisation initiale pour stabiliser et guérir la fracture.
2. Mobilisation précoce.
3. Gestion des effets des lésions des tissus mous.
4. Chargement progressif.

Étapes de la réadaptation

Le programme de rétablissement est divisé en quatre phases consécutives.

1. Première étape (jusqu’à 2-3 semaines) : l’immobilisation du membre blessé est indiquée. Les mouvements actifs dans les articulations non touchées (main, coude) sont autorisés.
2. Phase de mobilisation précoce (3-6 semaines) : des mouvements passifs précoces de l’articulation de l’épaule doivent être entrepris et des exercices isométriques (statiques) pour les muscles de la ceinture scapulaire doivent être réalisés.
3. Période de récupération fonctionnelle (6-12 semaines) : le travail commence à rétablir la pleine amplitude des mouvements actifs. La mise en charge progressive des muscles à l’aide de poids et d’extenseurs est introduite, en évitant les mouvements forcés.
4. Retour à une activité complète (12 semaines et plus) : il s’agit d’une récupération complète de l’endurance et de la force perdues par le biais d’un entraînement musculaire, d’exercices plyométriques et de mouvements spécifiques à l’activité.

La récupération de l’amplitude des mouvements est attendue au bout de 3 à 4 mois après la blessure. La force symétrique par rapport au membre non blessé est généralement rétablie dans les 4 à 6 mois suivant la blessure si toutes les mesures de rééducation indiquées sont respectées. La reprise des sports sans contact est autorisée 3 à 4 mois après la blessure. Les sports de contact sont autorisés au plus tôt 6 mois après la blessure.