Embarazo único normal: tratamiento, exploraciones necesarias, factores de riesgo

Un embarazo normal es un embarazo con un solo feto sin patologías genéticas, que surge de concepción natural y se define como fisiológico.

Inicialmente, la fecha probable de parto se establece sumando 280 días al primer día del último período menstrual. Sin embargo, este método no siempre es preciso, ya que solo el 50% de las pacientes recuerdan la fecha exacta de su última menstruación y algunas mujeres presentan ciclos menstruales irregulares. Para aclarar la edad gestacional, se pueden utilizar los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) en la sangre de la mujer embarazada, así como ecografía.

Modelo 3D de embarazo único:

Apariencia de una mujer embarazada en el tercer trimestre del embarazo

Posición anatómica de los órganos viscerales durante el embarazo a término

Útero, feto y membranas fetales

Feto, cordón umbilical, placenta en la situación longitudinal, presentación cefálica

Posición fetal longitudinal

Métodos de examen durante el embarazo normal

Durante la visita inicial, a una paciente con diagnóstico de embarazo se le debe realizar una serie de pruebas de laboratorio. A las pacientes con factores de riesgo se les pueden ofrecer pruebas de laboratorio adicionales si es necesario.

Análisis de sangre clínicos generales

• Tipificación sanguínea.
• Prueba de anticuerpos contra los glóbulos rojos.
• Hemograma completo.
• Análisis de orina, cultivo de orina.

Detección de infecciones durante el embarazo

• Gonorrea.
• Clamidia.
• Sífilis.
• Virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
• Virus de la hepatitis B.
• Virus de la hepatitis C.
• Rubéola.
• Varicela.
• Virus del papiloma humano (VPH) si la paciente tiene antecedentes de pruebas de detección de cáncer cervical anormales.
• Virus del herpes simple (VHS).
• Bacteriuria asintomática.
• Tuberculosis.
• Estreptococo del grupo B (SGB), una de las principales causas de infecciones neonatales graves (p. ej., sepsis, meningitis, neumonía) durante los primeros 7 días de vida. En general, se recomienda la detección prenatal para todas las mujeres embarazadas desde la semana 36, ​​día 0/7, hasta la semana 37, día 6/7.

Para diagnosticar patologías se realizan una serie de pruebas adicionales:

• cultivo de cuello uterino para identificar ADN del VPH: detección del cáncer de cuello uterino;
• estimación del riesgo de preeclampsia: panel metabólico completo;
• estimación del riesgo de preeclampsia: índice proteína-creatinina en orina (UPCR);
• estimación del riesgo de diabetes mellitus gestacional: prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g;
• diagnóstico de diabetes mellitus pregestacional: control del nivel de hemoglobina A1C;
• análisis del nivel de hormona estimulante de la tiroides: identificación de enfermedades de la glándula tiroides.

Primera ecografía

Este es un examen obligatorio que generalmente se realiza en el primer trimestre para determinar o confirmar la edad gestacional, la fecha probable de parto y los latidos del corazón.

La ecografía también puede estar indicada para:

• determinar las causas del sangrado vaginal;
• confirmar embarazo ectópico;
• identificar un embarazo múltiple y monitorear su curso;
• detectar cualquier anomalía del útero u otras patologías de los órganos pélvicos.

Las pacientes que se quejan de sangrado o dolor deben ser remitidas inmediatamente a una ecografía después de visitar un centro de atención médica.

Prueba genética

Independientemente de los factores de riesgo y de la edad materna, la detección de aneuploidía fetal es una prueba prenatal obligatoria. Las técnicas modernas basadas en ADN libre de células tienen como objetivo identificar un nivel global de ADN acelular de los cromosomas 21, 18, 13 y X. Esta prueba se puede realizar a partir de la semana 10 del embarazo.

Evalúa los siguientes riesgos en los recién nacidos:

• trisomía 21: un trastorno genético causado por 3 unidades del cromosoma 21 en todas las células del cuerpo. Esta es la causa más común del síndrome de Down;
• trisomía 18: un trastorno genético causado por 3 unidades del cromosoma 18 en todas las células del cuerpo. Esta anomalía se conoce como síndrome de Edwards;
• trisomía 13: un trastorno genético causado por 3 unidades del cromosoma 13 en todas las células del cuerpo. Esta anomalía se conoce como síndrome de Patau;
• Monosomía X: la presencia de solo una copia del cromosoma X. Esta condición se llama síndrome de Turner.

Cabe mencionar que este test solo determina la probabilidad de desarrollar aneuploidía. Para establecer un diagnóstico preciso, se requiere una biopsia de vellosidades coriónicas o una amniocentesis.

Las pruebas de aneuploidía generalmente se complementan con pruebas de alfafetoproteína en la sangre de las mujeres embarazadas. Esta prueba se utiliza para detectar defectos del tubo neural y se realiza entre las semanas 15 y 22 del embarazo. Cabe destacar que no es parte del examen de detección del primer trimestre.

También es posible realizar pruebas genéticas antes del embarazo, sin necesidad de repetirlas en el futuro. Las pruebas genéticas incluyen el diagnóstico de hemoglobinopatía, el cribado de portadores de fibrosis quística y atrofia muscular espinal.

Las pacientes con antecedentes familiares relevantes de anomalías genéticas deben ser remitidas para realizar pruebas genéticas de portadores ampliadas.

Evaluación de factores de riesgo

Durante el examen inicial, para prevenir complicaciones del embarazo, un médico debe evaluar ciertos factores de riesgo (si los hay).

1. Preeclampsia

La preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. En pacientes con enfermedades hepáticas o renales subyacentes, la evaluación temprana puede incluir un panel metabólico completo y un índice proteína-creatinina en orina.

Factores de alto riesgo:

• historia de preeclampsia;
• embarazo múltiple;
• hipertensión crónica;
• diabetes mellitus pregestacional tipo 1 o 2;
• trastornos renales
• enfermedades autoinmunes (p. ej., síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico).

Factores de riesgo moderado:

• obesidad (índice de masa corporal > 30);
• antecedentes familiares de preeclampsia;
• población africana (debido a factores sociales, no biológicos);
• bajos ingresos;
• pacientes de 35 años o más;
• concepción in vitro;
• factores de riesgo individuales.

Las pacientes con uno o más factores de riesgo altos o dos o más factores de riesgo moderados deben tomar aspirina en dosis bajas a partir de la semana 12 hasta la semana 28 del embarazo (duración óptima de hasta 16 semanas).

2. Diabetes mellitus

La diabetes mellitus gestacional (DMG) puede desarrollarse en el 4% de todos los embarazos.

Factores de riesgo:

• antecedentes de embarazo complicado con DMG;
• sobrepeso u obesidad;
• antecedentes familiares de DMG;
• pertenencia a los siguientes grupos étnicos: afroamericanas, latinoamericanas, nativas americanas, nativas de Alaska, nativas de Hawái o de islas del Pacífico;
• tratamiento antirretroviral.

La detección temprana de DMG está indicada en casos de múltiples factores de riesgo. Se lleva a cabo entre las semanas 14 y 20, a diferencia de la evaluación estándar que se realiza entre las semanas 24 y 28.

3. Parto prematuro

El parto prematuro se presenta en el 10% de los casos. Es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal.

Los factores de riesgo incluyen:

• antecedentes de parto prematuro;
• embarazos múltiples;
• incompetencia cervical.

4. Detección de depresión

Las mujeres deben someterse a una evaluación de depresión durante la primera visita, en la semana 28 del embarazo y en el posparto. La evaluación debe realizarse utilizando la Escala de depresión postnatal de Edimburgo (EPDS). También se utilizan la escala de salud del paciente (PHQ-9) y otros instrumentos de cribado.

Abuso de drogas psicoactivas

El abuso de alcohol, tabaco, cannabis o drogas teratogénicas es un problema generalizado que puede provocar diversos efectos secundarios.

6. Evaluación del estado inmunológico

Todas las mujeres embarazadas y en período de lactancia deben vacunarse de acuerdo con el calendario de vacunación vigente en su país de residencia. La vacunación es un método confiable para reducir el riesgo de ciertas enfermedades durante el embarazo. Durante cada embarazo, las mujeres deben vacunarse contra la tos ferina y la influenza.

7. Función de los músculos del suelo pélvico

En las primeras etapas del embarazo, se debe realizar una breve evaluación de los músculos del suelo pélvico mediante palpación. Posteriormente, se debe instruir a las pacientes sobre cómo contraerlos correctamente sin involucrar patrones compensatorios (por ejemplo, activando los músculos glúteos o aductores).

Frecuencia de visitas durante el embarazo

La frecuencia de las visitas se determina individualmente. Normalmente, las pacientes con un primer embarazo sin complicaciones deben recibir seguimiento cada 4 semanas hasta la semana 28, cada 2 semanas entre las semanas 28 y 36, y posteriormente cada semana hasta el parto.
En cada visita, un médico debe evaluar un conjunto de datos, incluyendo hemograma completo y análisis de orina, presión arterial, peso de la paciente, altura del fondo uterino para evaluar el crecimiento fetal, así como la actividad y movimiento cardíaco fetal correspondiente a la edad gestacional.

Ecografía fetal en el segundo y tercer trimestre para evaluar las características anatómicas

Se recomienda la ecografía para especificar: Se recomienda la ecografía para especificar:

• edad gestacional;
• número de fetos;
• viabilidad fetal;
• anatomía;
• posición de la placenta;
• volumen de líquido amniótico;
• estado de los órganos pélvicos.

Momento óptimo para la ecografía de la anatomía fetal:

• semanas 18 a 22 (segundo trimestre);
• semanas 32 a 35 (tercer trimestre).

El diagnóstico de malformaciones fetales reduce significativamente la mortalidad y morbilidad perinatal, así como la morbilidad materna. El diagnóstico prenatal permite, de manera psicológicamente menos traumática y temprana, realizar la interrupción médica del embarazo para pacientes con indicaciones médicas para interrumpirlo.

Manejo del parto en el embarazo único

El inicio del parto después de la semana 24 del embarazo está determinado por contracciones uterinas dolorosas y regulares que conducen a la dilatación y borramiento del cuello uterino.
La primera etapa del parto abarca el período desde el inicio del parto hasta la dilatación cervical completa, hasta 10 centímetros. El primer periodo se divide en dos fases:

• La fase latente del parto se caracteriza por una dilatación cervical gradual y relativamente lenta. Comienza con contracciones uterinas regulares y finaliza con el borramiento completo del cuello uterino;
• la fase activa continúa hasta la dilatación completa del orificio inferior del útero, que es el comienzo de la segunda etapa.

La segunda etapa del parto finaliza con el nacimiento del neonato.

La tercera etapa del parto abarca el período entre el nacimiento del recién nacido y la expulsión de la placenta.

Orden de los movimientos fetales a través de la pelvis en la posición occípito-anterior

1. Descenso y flexión de la cabeza: la cabeza ingresa a la pelvis en posición occípito-transversa, mientras el mentón fetal se apoya sobre el pecho.
2. Rotación interna hacia posición occípito-anterior: el movimiento ocurre al nivel de la espina isquiática cuando la sutura interparietal toma una posición longitudinal y el punto de fijación se sitúa debajo de la sínfisis púbica.
3. Extensión de la cabeza: el movimiento se produce en el plano de la salida pélvica.
4. Rotación externa: al alcanzar los elevadores, los hombros rotan hasta fijar el diámetro biacromial neonatal en dirección anteroposterior.
5. Parto del hombro anterior: el proceso ocurre cuando el cuerpo fetal se dobla posterolateralmente.
6. Parto del hombro posterior: el proceso ocurre cuando el cuerpo fetal se dobla anterolateralmente y luego sale el resto del cuerpo.

En los casos de posición occípito-posterior, la cabeza fetal debe doblarse adicionalmente después de su rotación interna.

Gestión de la primera etapa del parto

Monitoreo durante la primera etapa del parto (partograma):

• Se debe recopilar una historia clínica detallada y evaluar el progreso del embarazo.
• Se realiza palpación abdominal para identificar la posición y presentación fetal; la frecuencia y duración de las contracciones deben registrarse cada 30 minutos.
• Se debe evaluar el estado fetal, incluyendo su frecuencia cardíaca y el color y volumen del líquido amniótico filtrado. Las mediciones deben realizarse cada 30 minutos o de forma continua mediante CTG.
• También se debe evaluar el estado de la madre. Se le controla la frecuencia cardíaca cada hora, mientras que la presión arterial (PA) y la temperatura corporal se miden cada 4 horas. El análisis de orina (incluidos cuerpos cetónicos y proteínas) también se realiza a intervalos de 4 horas. Se puede administrar analgésico si está indicado.
• Evaluación del estado vaginal: se monitorea continuamente la dilatación cervical y se debe determinar la posición de la cabeza fetal cada 4 horas o una vez que cambie la situación obstétrica.
• Si está indicado, se puede realizar una amniotomía; el control se repite 2 horas después.

Gestión de la segunda etapa del parto

El trabajo de parto debe comenzar dentro de 1 hora o 40 minutos después de la fase del expulsivo activo en mujeres nulíparas y multíparas, respectivamente. El estado fetal se monitoriza de forma continua mediante CTG. Durante este período también se vigila de cerca el estado del paciente: Durante este período se realiza una vigilancia clínica continua del estado general de la paciente:

• conciencia;
• color de piel y mucosas;
• frecuencia cardíaca y presión arterial.

Las mujeres pueden elegir su postura en el parto:

• sentada;
• cuadrupedia o de pie;
• decúbito supino.

La coronación (parte superior visible de la cabeza fetal) tiende a estirar el perineo y el ano. En esta etapa, la partera debe evitar la extensión prematura de la cabeza fetal y controlar la velocidad del parto. Para ello, la partera crea un pequeño obstáculo con cuatro dedos de una mano aplicados sobre la cabeza del feto. Si existe amenaza de desgarro perineal, se debe realizar una episiotomía o perineotomía; sin embargo, el procedimiento no debe realizarse de forma rutinaria.

Para reducir el riesgo de un desgarro perineal, la cabeza fetal no debe salir durante una contracción. Si los hombros no salen naturalmente, el primer paso es inclinar cuidadosamente la cabeza. Esta técnica facilita el nacimiento del hombro anterior. Luego, se eleva la cabeza fetal hacia delante y se desplaza el perineo hacia abajo desde el hombro posterior, evitando así el traumatismo.

Si esto no es efectivo, se puede optar por procedimientos utilizados en la distocia de hombros. Tras el nacimiento, se pinza el cordón umbilical (dos veces) y se corta. Si el pinzamiento se retrasa de 2 a 3 minutos, puede provocar un aumento del hematocrito en los bebés. El estado del bebé se evalúa según la puntuación de Apgar a los 1, 5 y 10 minutos después del nacimiento.

Si el parto no ocurre dentro de 1 hora después del inicio de la fase de pujo activo, se pueden considerar opciones quirúrgicas. Entre ellas se incluyen el parto con ventosa o la cesárea.

Tenga en cuenta que el parto con ventosa requiere:

1. un feto vivo;
2. dilatación cervical completa;
3. ausencia de saco amniótico;
4. alineación de la pelvis materna con las dimensiones de la cabeza del bebé;
5. la cabeza fetal ubicada en la parte ancha, estrecha de la cavidad o en el estrecho inferior de la pelvis;
6. posición occipital u occípito-anterior;
7. participación activa de la parturienta;
8. consentimiento informado de la parturienta.

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Gestión de la tercera etapa del parto

La tercera etapa del parto comienza desde el momento en que nace el feto y dura hasta que se expulsan la placenta, las membranas y el cordón umbilical. La separación ocurre debido a contracciones menos intensas y menos dolorosas. La matriz se reduce considerablemente en tamaño, el fondo se ubica cerca del ombligo y el útero adopta una forma redondeada.

Antes de empujar, una partera debe realizar una tracción controlada del cordón mientras sostiene el fondo del útero con su mano izquierda. El cordón umbilical debe desprenderse y estirarse con facilidad. En caso de que la expulsión de la placenta sea complicada, se pueden aplicar técnicas especializadas.

La tercera etapa del parto dura aproximadamente 30 minutos, independientemente de la paridad. Si el proceso no se completa de forma natural, se debe separar la placenta de la pared uterina y extraerla manualmente. Este procedimiento se realiza bajo anestesia. Un médico inserta su mano en la cavidad uterina para determinar el borde de la placenta y la separa de la pared uterina girando la muñeca hacia adelante y hacia atrás. Luego, se retira la placenta mediante tracción controlada del cordón umbilical y se revisa nuevamente la cavidad uterina.

Durante un parto fisiológico, la pérdida total de sangre no supera los 250 ml o el 0,5 % del peso corporal de la mujer. Una pérdida de sangre que exceda este volumen es patológica y requiere medidas para detener el sangrado, dependiendo de la causa.

Las causas de la hemorragia posparto son las siguientes:

• T (tono): contracción uterina inadecuada — atonía;
• T (tejido): placenta retenida;
• T (trauma): lesiones en el canal del parto;
• T (trombina): alteraciones de la coagulación.

Independientemente del volumen de pérdida de sangre, después de la expulsión de la placenta, un médico debe examinar el canal de parto, la integridad de la placenta y las membranas, y medir la frecuencia cardíaca y la presión arterial de la mujer. En caso de sangrado, se realiza un examen pélvico y una revisión manual de la cavidad uterina. Además, se realiza una auscultación pulmonar.

La hemorragia posparto tardía o secundaria (24 horas después del parto) puede ser causada por:

• restos de la placenta;
• subinvolución del útero;
• infección posparto;
• trastornos hereditarios de la hemostasia.