Frakturen des Schulterblatts: Klassifizierung, klinisches Bild, Diagnose, Behandlung

Das Schulterblatt ist ein flacher, dreieckiger Knochen mit vier großen Knochen (Dornfortsatz des Schulterblatts, Gelenkfortsatz, Schulterdachfortsatz, Schnabelfortsatz), der sich im oberen Rücken befindet und den hinteren Teil des Schultergürtels bildet.

Das Schulterblatt spielt eine Schlüsselrolle:

• Armbewegung: Rotation und Retraktion im Schultergelenk – 1/3 des Bewegungsumfangs ist skapulothorakal, 2/3 des Bewegungsumfangs ist brachiofemoral;
• Schulterstabilität: Sie wird durch das Schultergelenk selbst, das Schulterdachgelenk, das Schulterdach-Schlüsselbein-Gelenk und den oberen Schulterstützkomplex gewährleistet.

Epidemiologie

Scapulafrakturen sind eine seltene Verletzung, die weniger als 1% aller Frakturen und 3 bis 5% aller Verletzungen des Schultergürtels ausmachen. Sie treten am häufigsten bei jungen Männern (25-50 Jahre) auf.

Prävalenz nach Frakturtyp:

• Körper des Schulterblatts: die häufigste Form, 50-60% aller Fälle.
• Extra-artikuläre Glenoidfrakturen: 20-25%. Häufig in Kombination mit einer Schlüsselbeinfraktur (Schwebeschulter).
• Intraartikuläre Frakturen des Schultergelenks: 10%.
• Akromiale Auswüchse: etwa 8%.
• Klavikuläre Auswüchse: 3-5%.
• Skapuliergranne: weniger als 2-3%.

Aufgrund der hohen Aufprallenergie gehen Frakturen des Schulterblatts häufig mit anderen schweren Verletzungen einher.

• Thoraxtrauma (80%): häufig mit Lungenkontusion (40%) und Hämo-/Pneumothorax (mehr als 30%).
• Brüche von Knochen des Schultergürtels (50%), einschließlich des Schlüsselbeins (25%).
• Rippenfrakturen (50%).
• Kopftrauma (35-50%).
• Wirbelsäulenfrakturen (25-30%).
• Beckenfrakturen (15%).
• Gefäß- und Nervenschäden am Arm (10%).

Ätiologie

Frakturen des Schulterblatts sind fast immer die Folge eines Traumas mit hoher Energie, am häufigsten bei Verkehrsunfällen (80-90%). Dies ist darauf zurückzuführen, dass der Knochen durch die umgebenden Muskeln gut geschützt ist.

Die wichtigsten Mechanismen der Schädigung:

1. Direkte Verletzung: ein schwerer Schlag, der direkt auf die Schulter trifft.
2. Indirekte Verletzung: Übertragung eines Schlags durch den Arm (z. B. Sturz auf einen ausgestreckten Arm – FOOSH).

Frakturmechanismen für verschiedene Teile des Schulterblatts:

• Schulterblattkörper: Folge eines direkten Schlags, eines Sturzes oder einer Stauchung.
• Glenoidhals: die Folge eines indirekten Traumas, meist eines Sturzes auf den ausgestreckten Arm.
• Intraartikuläre Frakturen des Schultergelenks: treten in der Regel bei einer vorderen Luxation der Schulter auf (viel seltener bei einer hinteren Luxation, z. B. bei einem Stromschlag oder epileptischen Anfall).
• Akromialsporn: Folge eines direkten Traumas; auch mögliche Stressfrakturen bei Sportlern.
• Keulenbildung: kann durch ein direktes Trauma, eine plötzliche Muskelkontraktion oder eine Bänderspannung aufgrund einer Schulterluxation verursacht werden.
• Skapularknochen: Folge eines direkten Traumas; in seltenen Fällen kann es sich um eine pathologische Fraktur aufgrund einer Tumormetastase handeln.

Klassifizierung von Scapulafrakturen

Brüche des Schulterblatts werden hauptsächlich nach der anatomischen Lage des Bruchs klassifiziert. Darüber hinaus wird jede Fraktur nach der herkömmlichen Terminologie nach dem Vorhandensein von Fragmenten und der Form der Bruchlinie klassifiziert.

Die gebräuchlichsten Klassifizierungen werden im Folgenden zusammengefasst.

Hardegger-Klassifikation

Dies ist das einfachste und am häufigsten verwendete System, das auf der Lokalisierung der Fraktur beruht (Hardegger-Klassifikation).

Anatomische Einteilung der Kahnbeinfrakturen nach Hardegger

3D-Modelle von Skapulafrakturen:

Splintfraktur des Schulterblattkörpers

Bruch des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts (14F0 nach der AO/OTA-Klassifikation)

Intraartikuläre Fraktur des Schultergelenks (Ideberg-Typ IA)

Fraktur des Schulterblattfortsatzes (Kuhn-Typ II)

Bruch des Klavikularfortsatzes des Schulterblatts (Ogawa Typ I; Eyres Typ II)

Ideberg-Klassifikation der Glenoidfrakturen

Für Frakturen der Gelenkpfanne des Schulterblatts wurde die Idebegr-Klassifikation (Idebegr-Klassifikation, 1984) entwickelt, die 6 Typen umfasst:

• Typ I: Fraktur des Randes der Gelenkpfanne:
  • Subtyp IA: Vordere Randfraktur (knöcherner Bankart-Typ);
  • Subtyp IB: Fraktur des hinteren Randes.
• Typ II: Querfraktur durch die Gelenkpfanne mit Ausdehnung auf den Schulterblatt-Hals. Bei diesem Frakturtyp ist das Schultergelenk instabil.
• Typ III: ein seltener Schrägbruch, der durch den oberen Teil der Gelenkpfanne verläuft und sich bis zum Körper des Schulterblatts erstreckt.
• Typ IV: Querfraktur, die bis zum medialen Rand des Schulterblatts reicht. Er ist das Ergebnis eines energiereichen Aufpralls.
• Typ V: ein zusammengesetzter Bruch, der eine Kombination mehrerer Typen ist (II und IV, III und IV oder II, III und IV), unterteilt in die Untertypen A, B, C. Dieser Bruch ist extrem instabil. Diese Fraktur ist sehr instabil.
• Typ VI: schwere multifokale Verletzung des gesamten Gelenkfortsatzes.

Kuhn-Klassifikation der Akromionfrakturen

Frakturen des Schulterdachfortsatzes werden nach der Kuhn-Klassifikation eingeteilt. Die Klassifizierung unterscheidet drei Frakturtypen und legt die Behandlung entsprechend fest:

• Typ I: Fraktur mit minimaler Verschiebung, die keine chirurgische Behandlung erfordert.
• Typ II: verschobener Bruch ohne Verengung des Subacromialraums. Bei diesem Frakturtyp sind sowohl eine chirurgische als auch eine konservative Behandlung möglich.
• Typ III: Versatz Fraktur mit Verengung des subakromialen Raums. Diese Art von Fraktur erfordert eine chirurgische Behandlung.

Klassifizierung von Frakturen des Klavikularfortsatzes

Es gibt zwei Hauptkategorien für Frakturen in diesem Bereich:

1. Ogawa-Klassifizierung

Diese Klassifizierung (Ogawa-Klassifizierung) basiert auf der Beziehung zwischen der Frakturlinie und der Ansatzstelle der Schlüsselbänder (Ligamenta clavicularis):

• Typ I: Die Frakturlinie verläuft proximal der Ansatzstelle (Basisfraktur);
• Typ II: Die Frakturlinie liegt distal der Ansatzstelle der Schlüsselbänder.

Diese Einteilung ist klinisch und funktionell gerechtfertigt. Die erste Art von Frakturen ist in der Regel mit einer Instabilität des oberen Schulterstützkomplexes (SSSC) verbunden.

2. Ayres-Klassifizierung

Die von Eyres vorgeschlagene anatomische Klassifizierung schlägt 5 Frakturtypen vor:

• Typ I: Fraktur der Spitze des Dornfortsatzes;
• Typ II: Fraktur des mittleren Abschnitts des Ramus;
• Typ III: Fraktur der Basis des Ramus;
• Typ IV: Fraktur mit Beteiligung des oberen Teils des Schulterblatts;
• Typ V: Fraktur mit Ausdehnung auf die Fossa articularis des Schulterblatts.

Umfassende AO/OTA-Klassifizierung

Ist eine umfassende und standardisierte Klassifizierung von Kahnbeinfrakturen.

Diagnose von Scapulafrakturen

Die Diagnose von Kahnbeinfrakturen basiert auf der klinischen Beurteilung und auf radialen Untersuchungstechniken.

Klinische Bewertung

1. Anamnese: Trauma mit hoher Energie oder direkter Schlag.
2. Untersuchung: Schwellungen, Blutergüsse, Abschürfungen im Bereich des Schulterblatts.
3. Palpation: lokales Schmerz- oder Trittgefühl unter der Haut.
4. Beurteilung von Begleitverletzungen: Prüfung auf Brust-, Becken-, Kopf- und Wirbelsäulenverletzungen oder Gefäß- und Nervenverletzungen.

Radiologische Diagnostik

1. Röntgenaufnahme: Standardprojektionen von anteroposterior, lateral (Y-Projektion) und axillär der Schulter.
2. CT (Computertomographie): liefert detaillierte Informationen, insbesondere bei intraartikulären oder komplexen Frakturen, und hilft bei der präoperativen Planung.

Symptome

Typisches klinisches Bild einer Kahnbeinfraktur:

1. Symptome: stechende Schmerzen in der Schulter oder im oberen Rücken, Schwellung und eingeschränkte Beweglichkeit der Schulter.
2. Körperlicher Befund: sichtbare Schwellung, Schmerzen, Knirschen oberhalb des Schulterblatts, manchmal Verformung.
3. Manifestationen von Begleitverletzungen.

Behandlung von Scapulafrakturen

Aufgrund der starken Struktur des Schulterblatts und seines Schutzes durch die umgebende Muskulatur und den Brustkorb sind viele Brüche durch eine minimale Verschiebung gekennzeichnet und können konservativ behandelt werden. Frakturen mit Beteiligung der Gelenkpfanne, die deutlich verschoben und instabil sind, erfordern in der Regel eine chirurgische Behandlung.

Konservative Behandlung

Eine konservative Behandlung ist bei den meisten Frakturen des Skapularkörpers, des Dornfortsatzes, des Schulterdaches und des Schnabels ohne signifikante Verschiebung angezeigt. Intraartikuläre Frakturen der Gelenkpfanne mit weniger als 2 mm Verschiebung und ohne Schulterinstabilität können ebenfalls konservativ behandelt werden.

Die Behandlung besteht in der Ruhigstellung mit einem Verband für einen Zeitraum von 2-4 Wochen. Um die Entwicklung einer adhäsiven Kapselentzündung zu verhindern, werden frühe passive Bewegungen ab der zweiten Woche nach der Verletzung unter Schmerzkontrolle empfohlen. Aktive Bewegungen sind frühestens nach 4 Wochen nach der Verletzung erlaubt. Die Ausheilung erfolgt in der Regel innerhalb von 6-12 Wochen und richtet sich nach der Schwere der Verletzung.

Chirurgische Behandlung

Eine chirurgische Behandlung wird in 10-20% der Fälle durchgeführt. Die Indikation für einen chirurgischen Eingriff hängt von der Lokalisierung der Fraktur und dem Grad der Verschiebung ab.

Indikationen für die chirurgische Behandlung von Kahnbeinfrakturen je nach Lokalisation

Die Technik der chirurgischen Behandlung eines Kahnbeinbruchs ist wie folgt:

1. Offene Repositionierung und interne Fixierung (ORIF) mit Platten und Schrauben.
2. Arthroskopische Fixierung mit Nähten und Schrauben bei kleinen Gelenkpfannenfragmenten.

Eine frühzeitige chirurgische Behandlung kann das funktionelle Ergebnis bei entsprechend ausgewählten Patienten verbessern.

Prognose bei Kahnbeinfraktur

Bei Brüchen des Schulterblatts ist die Wahrscheinlichkeit einer Fusion aufgrund der guten Blutversorgung und der umgebenden Weichteile in der Regel hoch. Bei den meisten Patienten wird die Funktion der Schulter vollständig wiederhergestellt. Bei ausgedehnten Weichteilschäden kann das Schmerzsyndrom lange Zeit anhalten.

So haben Frakturen des Schulterblattkörpers eine ausgezeichnete Prognose. Frakturen der Schulterdach- und Schlüsselbeinfortsätze haben eine gute Prognose. Auch Frakturen des Glenoidhalses haben im Allgemeinen eine günstige Prognose, doch kann eine unsachgemäße Fusion die Kraft und Stabilität der Schulter beeinträchtigen. Intraartikuläre Glenoidfrakturen haben eine gemischte Prognose. Posttraumatische Arthrose des Schultergelenks, Instabilität des Gelenks und eingeschränkter Bewegungsumfang im verletzten Gelenk können die Folge sein.

Eine rechtzeitige Diagnose, eine umfassende Behandlung der damit verbundenen Verletzungen und die Einhaltung der Rehabilitationsprogramme durch den Patienten sind der Schlüssel zum Erreichen optimaler Ergebnisse.

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Rehabilitation nach Skapulafrakturen

Obwohl der Prozess der Frakturkonsolidierung günstig ist, hängt die Wiederherstellung der vollen Schulterfunktion in hohem Maße von einem strukturierten und abgestuften Rehabilitationsprogramm ab.

Die wichtigsten Ziele der Rehabilitation sind:

• Wiederherstellung des Bewegungsumfangs im Schultergelenk;
• Wiederherstellung des Muskeltonus;
• Rückkehr zur Arbeit und zu sportlichen Aktivitäten.

Die Grundprinzipien der strukturierten und sequenziellen Rehabilitation lauten wie folgt:

1. Erste Ruhigstellung zur Stabilisierung und Heilung der Fraktur.
2. Frühzeitige Mobilisierung.
3. Behandlung der Folgen von Weichteilverletzungen.
4. Progressive Belastung.

Etappen der Rehabilitation

Das Erholungsprogramm ist in vier aufeinanderfolgende Phasen unterteilt.

1. Erste Phase (bis zu 2-3 Wochen): Ruhigstellung der verletzten Gliedmaße ist angezeigt. Aktive Bewegungen in unbeteiligten Gelenken (Hand, Ellenbogen) sind erlaubt.
2. Frühmobilisierungsphase (3-6 Wochen): Es sollte mit frühen passiven Bewegungen im Schultergelenk begonnen und isometrische (statische) Übungen für die Muskeln des Schultergürtels durchgeführt werden.
3. Funktionelle Erholungsphase (6-12 Wochen): Es wird daran gearbeitet, die volle Amplitude der aktiven Bewegungen wiederherzustellen. Es wird eine progressive Belastung der Muskeln mit Gewichten und Expandern eingeführt, wobei Zwangsbewegungen vermieden werden.
4. Rückkehr zu voller Aktivität (12+ Wochen): besteht aus der vollständigen Wiederherstellung der verlorenen Ausdauer und Kraft durch Krafttraining, plyometrische Übungen und aktivitätsspezifische Bewegungen.

Eine vollständige Wiederherstellung des Bewegungsumfangs ist bis zu 3-4 Monate nach der Verletzung zu erwarten. Die symmetrische Kraft im Vergleich zur unverletzten Extremität ist in der Regel 4-6 Monate nach der Verletzung wiederhergestellt, wenn alle angegebenen Rehabilitationsmaßnahmen befolgt werden. Die Rückkehr zu Nicht-Kontakt-Sportarten ist 3-4 Monate nach der Verletzung möglich. Kontaktsportarten sind frühestens nach 6 Monaten erlaubt.