تضيق الصمام الأبهري: الأسباب والفيزيولوجيا المرضية والأعراض والشدة والتشخيص والعلاج

تضيق الصمام الأبهري (نزيف تحت العنكبوتية) هو مرض قلبي يضيق فيه الصمام الأبهري ويمنع التدفق الطبيعي للدم من البطين الأيسر.

الدراسة الوبائية

يحتل تضيق الصمام الأبهري مكانة رائدة في بنية المراضة لجميع أمراض القلب الصمامية. انتشار ساه يمكن أن يصل إلى 12–13%، ويلاحظ المرحلة الحرجة من تضيق الأبهر في 3–4% من المرضى المسنين.

الرجال أكثر عرضة للنزيف تحت العنكبوتية من النساء.

في البلدان ذات الدخل المرتفع التي لديها نظام رعاية صحية متطور ، يتم تشخيص المرض في كثير من الأحيان ، وهو ما يرتبط بمستوى أعلى من الرعاية الطبية وتوافر الإجراءات التشخيصية. في البلدان النامية ، تكون البيانات المتعلقة بانتشار النزف تحت العنكبوتية محدودة ، والتي قد تكون بسبب عدم كفاية التشخيص وقصر العمر المتوقع.

في الماضي ، كانت الحمى الروماتيزمية هي السبب الرئيسي لتضيق الأبهر ، مما أدى إلى تشوه وانصهار سديلة الصمام. مع تطور الطب وانخفاض في حدوث الروماتيزم في البلدان المتقدمة ، تغير هيكل العوامل المسببة. حاليا ، السبب الرئيسي لتضيق الأبهر هو التغيرات التنكسية المرتبطة بالعمر مثل تكلس وتليف الصمامات. بالإضافة إلى ذلك ، زاد دور تصلب الشرايين في تطور المرض.

يرتبط الاتجاه نحو زيادة عدد المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية في العالم الحديث في المقام الأول بعامل شيخوخة السكان ، وانخفاض معدل الوفيات من الأمراض الأخرى ، فضلا عن تحسين طرق التشخيص وإمكانية الوصول إليها.

المسببات

• التغيرات التنكسيةالتكلس المرتبط بالعمر في سديلة الصمام الأبهري ، مما يؤدي إلى سماكتها وانخفاض حركتها.
• التشوهات الخلقيةالصمام الأبهري ثنائي الشرف ، الذي يهيئ للتطور المبكر للتكلس ، وبالتالي إلى نزيف تحت العنكبوتية.
• الحمى الروماتيزميةأنه يؤدي إلى الانصهار من اللوحات صمام وتشوهها.

أقل شيوعا ، قد يترافق النزف تحت العنكبوتية مع حالات مثل الفشل الكلوي المزمن ، ومتلازمة السرطانات ، ومرض باجيت ، والذئبة الحمامية الجهازية.

الفيزيولوجيا المرضية

يزيد تضييق فتحة الصمام من مقاومة طرد الدم ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط الانقباضي في البطين الأيسر وتضخمه المركز — سماكة الجدران دون تضخم كبير في التجويف.

يؤدي التضخم إلى انخفاض في الامتثال (التمدد) للبطين الأيسر ، مما يضعف قدرته على الاسترخاء أثناء الانبساط. تنتقل زيادة الضغط الانبساطي في البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر ، مما يتسبب في تضخمه وتمدده. ومع ذلك ، فإن هذه الآليات التعويضية ليست قادرة على تحييد الضغط الوريدي المتزايد في الأوعية الرئوية ، مما يؤدي إلى ركود الدم في دائرة صغيرة من الدورة الدموية ويمكن أن يثير ظهور علامات قصور القلب.

في المراحل المبكرة من النزف تحت العنكبوتية ، يتم الحفاظ على النتاج القلبي بواسطة آلية فرانك ستارلينج ، والتي بموجبها تزداد قوة تقلص عضلة القلب مع تمددها. ومع ذلك ، مع الضغط الزائد لفترات طويلة وتطور تضخم ، يتم استنفاد القدرة الاحتياطية لعضلة القلب ، مما يؤدي إلى انخفاض في وظيفة مقلص وتطوير الخلل الانقباضي.

يؤدي تضخم جدران البطين الأيسر إلى زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب ، بينما يؤدي زيادة الضغط الانبساطي إلى تقييد تدفق الدم إلى الشرايين التاجية ، مما يقلل من فعالية نضح الدم ، مما قد يؤدي إلى نقص تروية عضلة القلب حتى في حالة عدم وجود تصلب الشرايين التاجية.

يؤدي العيب اللا تعويضي إلى توسع تجويف البطين الأيسر والحلقة الأذينية البطينية اليسرى مع تطور القصور التاجي.

المظاهر السريرية

قد يظل المرض بدون أعراض لفترة طويلة. بمرور الوقت ، يؤدي الجمع بين التغييرات المذكورة أعلاه إلى ظهور أعراض مميزة لتضيق الأبهر: ضيق التنفس والذبحة الصدرية والإغماء.

• يحدث ضيق التنفس بسبب ركود الدم في الأوردة الرئوية.
• تحدث الذبحة الصدرية بسبب نقص تروية عضلة القلب المتضخم.
• الإغماء — بسبب انخفاض النتاج القلبي وعدم كفاية تدفق الدم إلى الدماغ.

يشير تطور هذه الأعراض إلى تشخيص غير موات والحاجة إلى التفكير في العلاج الجراحي. ظهور الربو القلبي ، وتورم في الأطراف السفلية ، والكبد الموسع يشير إلى انتقال المرض إلى مرحلة المعاوضة ويتطلب التدخل الطبي الفوري.

التشخيص

تخطيط صدى القلب هو الطريقة التشخيصية الرئيسية للنزيف تحت العنكبوتية. انها تسمح لك لتقييم تشريح الصمام الأبهري ، ودرجة تكلس لها ، ومنطقة الافتتاح ، والتدرج الضغط ، فضلا عن وظيفة وحجم البطين الأيسر . يوصى بتخطيط صدى القلب عبر الصدر (تخطيط صدى القلب عبر الصدر). للتقييم الأولي. في الحالات التي لا يوفر فيها تخطيط صدى القلب عبر الصدر معلومات كافية ، يشار إلى تخطيط صدى القلب عبر المريء.

تصنيف درجات تضيق الأبهر وفقا لمعايير تخطيط صدى القلب (صدى القلب)

يتم استخدام العلامات التالية لتقييم شدة نزيف تحت العنكبوتية:

• ذروة معدل تدفق الدم من خلال الصمام الأبهري (Vmax)تشير القراءة 4.0 م / ث إلى نزيف حاد تحت العنكبوتية.;
• متوسط التدرج الضغط من خلال صمام(ΔPm) القيم ≥ 40 عمود الزئبق. p. يشير إلى نزيف حاد تحت العنكبوتية;
• منطقة فتح الصمام الأبهريتشير القيمة التي تقل عن 1.0 سم 2 أو أقل من 0.6 سم 2/م 2 من مساحة سطح الجسم إلى نزيف حاد تحت العنكبوتية.

في حالات انخفاض النتاج القلبي وانخفاض جزء طرد البطين الأيسر (< 50٪<) ، يوصى باستخدام تخطيط صدى القلب مع الدوبوتامين للتمييز بين نزيف تحت العنكبوتية الحاد الحقيقي ونزيف شبه حاد.

يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب كطريقة بحث إضافية ، بما في ذلك اختيار الوصول الجراحي.

تصوير الأوعية بالأشعة المقطعية هو المعيار الذهبي للتصوير قبل إجراء تافي (زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة). يسمح لك بتقييم تشريح الجذر والشريان الأورطي الصاعد ، ودرجة وانتشار تكلس الصمام والأوعية ، وخطر انسداد الشريان التاجي ، فضلا عن إمكانية الوصول إلى الأوعية الدموية.

باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي ، من الممكن اكتشاف وتحديد تليف عضلة القلب ، وهو علامة على عدم تعويض تضيق الصمام الأبهري.

تحديد مستوى الدماغ الببتيد ناتريوتريك ((الدماغ الببتيد ناتريوتريك) أو السلائف ، جزء ن محطة من الدماغ الببتيد ناتريوتريك (NT-proBNP) ، قد تكون مفيدة لطبقات المخاطر في المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية. ترتبط المستويات المرتفعة من هذه العلامات بتشخيص أسوأ وقد تكون بمثابة حجة إضافية لصالح التدخل في المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض.

علاج تضيق الأبهر

يساعد تعديل عوامل الخطر على إبطاء تطور النزف تحت العنكبوتية وتقليل احتمالية حدوث مضاعفات: التحكم في ضغط الدم ، والحفاظ على مستويات الدهون الطبيعية في الدم من خلال النظام الغذائي والأدوية الخافضة للدهون ، والامتناع التام عن التدخين ، والرقابة الصارمة على مستويات الجلوكوز في الدم ، والحفاظ على وزن صحي من خلال نظام غذائي متوازن ونشاط بدني منتظم.

العلاج الدوائي

حاليا ، لا توجد أدوية يمكن أن تبطئ تطور النزف تحت العنكبوتية ومع ذلك ، قد يكون العلاج الدوائي مفيدا في إدارة الأعراض والحالات المصاحبة: مدرات البول (لتقليل الاحتقان الرئوي في وجود قصور القلب) ، حاصرات بيتا (للتحكم في معدل ضربات القلب وضغط الدم ، خاصة في أمراض القلب التاجية المصاحبة) ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين الثاني (في وجود قصور القلب أو ارتفاع ضغط الدم). من المهم ملاحظة أن استخدام هذه الأدوية يتطلب الحذر ، لأن الانخفاض المفرط في ضغط الدم يمكن أن يؤدي إلى تفاقم نضح الأعضاء في المرضى الذين يعانون من نزيف حاد تحت العنكبوتية.

يشار إلى استبدال الصمام الأبهري في الحالات التالية:

• نزيف حاد تحت العنكبوتية
• نزيف حاد تحت العنكبوتية بدون أعراض(في وجود خلل انقباضي في البطين الأيسر (الكسر القذفي<50٪) أو اختبار إجهاد إيجابي);
• نزيف حاد جدا تحت العنكبوتية (متوسط التدرج-60 مم زئبق p. أو سرعة الذروة>5.0 م / ث);
• التدهور السريع لحالة المريضما إذا كان هناك زيادة حادة في تركيز الببتيد ناتريوتريك الدماغي في الدم.

زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) هو تقنية استبدال الصمام الأبهري طفيفة التوغل. غالبا ما يستخدم الوصول الشرياني عبر الفخذي. ومع ذلك ، في الحالات التي تكون فيها الشرايين الفخذية ضيقة جدا أو ملتوية أو متأثرة بتصلب الشرايين ، يمكن استخدام طرق إدخال قسطرة بديلة: الوصول عبر القمة من خلال قمة البطين الأيسر ، والوصول عبر الأبهر عبر الأبهر الصاعد ، والوصول عبر تحت الترقوة عبر الشريان تحت الترقوة. يتم استخدام صمامات توسيع البالون والتوسع الذاتي.

يجب تفضيل TAVI في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 75 عاما و/أو المعرضين لخطر جراحي كبير.(EuroSCORE II > 8%)و / أو إذا كانت الجراحة المفتوحة غير ممكنة بسبب الأمراض المصاحبة.

موانع لزرع القسطرة من الصمام الأبهري ( TAVI )

• عدم القدرة على الوصول إلى الصمام الأبهري من خلال الأوعية (مع تصلب الشرايين الحاد أو القطر الصغير للشرايين);
• صمام غير موات أو تشريح الأبهر ، مما يجعل الإجراء مستحيلا من الناحية الفنية;
• متوسط العمر المتوقع أقل من 1 سنة أو لا يوجد تحسن في نوعية الحياة بعد العملية.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

الأطراف الصناعية الجراحية للصمام الأبهر

يظل الاستبدال الجراحي المفتوح للصمام الأبهري هو معيار العلاج للعديد من المرضى. يمكن زرع الصمامات الميكانيكية أو البيولوجية. يتم تنفيذ العملية في ظل ظروف الدورة الدموية الاصطناعية. اعتمادا على السمات التشريحية ، يمكن إجراؤها من بضع القص الكامل أو بضع الصدر القصير أو بضع الصدر الأمامي الأيمن.

موانع للأطراف الصناعية الجراحية للصمام الأبهري: مخاطر جراحية عالية أو وجود أمراض مصاحبة تجعل العملية غير آمنة.