Переломы лопатки: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение

Лопатка (лат. scapula) — это плоская треугольная кость c четырьмя большими отростками (ость лопатки, суставной отросток (гленоид), акромиальный отросток, клювовидный отросток), расположенная в верхней части спины, образующая заднюю часть плечевого пояса.

Лопатка играет ключевую роль в:

• Движении руки: участвует во вращении и отведении в плечевом суставе — 1/3 объема движения является лопаточно-грудным, 2/3 объема движения является плече-лопаточным;
• Стабильности плеча: реализовано за счет собственно плечевого сустава, а также лопаточно-грудного, акромиально-ключичного суставов и верхнего плечевого поддерживающего комплекса.

Эпидемиология

Переломы лопатки — это редкая травма, составляющая менее 1% от всех переломов и 3–5% от травм плечевого пояса. Чаще всего они встречаются у молодых мужчин (25–50 лет).

Распространённость по типам переломов:

• Тело лопатки: самый частый тип, 50–60% всех случаев.
• Внесуставные переломы гленоида: 20–25%. Часто сочетаются с переломом ключицы (состояние «флотирующее плечо»).
• Внутрисуставные переломы гленоида: 10%.
• Акромиальный отросток: примерно 8%.
• Клювовидный отросток: 3–5%.
• Ость лопатки: менее 2–3%.

Из-за высокой энергии удара переломы лопатки часто сопровождаются другими серьезными повреждениями.

• Травмы грудной клетки (80%): часто включают ушиб легкого (40%) и гемо/пневмоторакс (более 30%).
• Переломы костей плечевого пояса (50%), в том числе ключицы (25%).
• Переломы рёбер (50%).
• Травма головы (35–50%).
• Переломы позвоночника (25–30%).
• Переломы таза (15%).
• Повреждение сосудов и нервов руки (10%).

Этиология

Переломы лопатки почти всегда являются результатом высокоэнергетической травмы, чаще всего — ДТП (80-90%). Это связано с тем, что кость хорошо защищена окружающими её мышцами.

Основные механизмы повреждения:

1. Прямая травма: сильный удар, нанесённый непосредственно по плечу.
2. Косвенная травма: передача удара через руку (например, при падении на вытянутую руку — FOOSH).

Механизмы переломов для разных частей лопатки:

• Тело лопатки: результат прямого удара, падения или сдавливания.
• Шейка гленоида: результат косвенной травмы, чаще всего — падения на вытянутую руку.
• Внутрисуставные переломы гленоида: обычно происходят во время переднего вывиха плеча (значительно реже — заднего, например, при поражении электротоком или приступе эпилепсии).
• Акромиальный отросток: результат прямой травмы; также возможны стрессовые переломы у спортсменов.
• Клювовидный отросток: может быть вызван прямой травмой, резким сокращением мышц или натяжением связок при вывихе плеча.
• Ость лопатки: результат прямой травмы; в редких случаях может быть патологическим переломом из-за метастаза опухоли.

Классификация переломов лопатки

Переломы лопатки классифицируются в основном по анатомическому расположению перелома. В дополнение каждый перелом классифицируется по общепринятой терминологии согласно наличию осколков, форме линии перелома.

Ниже представлены наиболее часто используемые классификации.

Классификация по Хардеггеру

Это наиболее простая и часто используемая система, основанная на локализации перелома (Hardegger classification).

Анатомическая классификация переломов лопатки по Хардеггеру

3D-модели переломов лопатки:

Оскольчатый перелом тела лопатки

Перелом шейки суставного отростка лопатки (14F0 согласно классификации AO/ОТА)

Внутрисуставной перелом гленоида (Тип IA по классификации Ideberg)

Перелом акромиального отростка лопатки (Тип II по классификации Kuhn)

Перелом клювовидного отростка лопатки (Тип I по классификации Ogawa; Тип II по классификации Eyres)

Классификация переломов гленоида по Идебергу

Для переломов суставной впадины лопатки разработана классификация Идеберг (Idebegr classification, 1984), включающая 6 типов:

• Тип I: перелом края суставной впадины:
  • Подтип IA: перелом переднего края (костный тип Банкарта);
  • Подтип IB: перелом заднего края.
• Тип II: поперечный перелом через суставную впадину с распространением на шейку лопатки. При таком типе перелома плечевой сустав нестабилен.
• Тип III: редкий косой перелом, проходящий через верхнюю часть впадины и распространяющийся на тело лопатки.
• Тип IV: поперечный перелом, доходящий до медиального края лопатки. Является результатом высокоэнергетического воздействия.
• Тип V: комбинированный перелом, представляющий собой сочетание нескольких типов (II и IV, III и IV, или II, III и IV), с разделением на подтипы A, B, C. Такой перелом является крайне нестабильным.
• Тип VI: тяжёлое многооскольчатое повреждение всего суставного отростка.

Классификация переломов акромиона по Куну

Переломы акромиального отростка лопатки классифицируются по Куну (Kuhn classification). В классификации выделяется три типа перелома и соответственно типу определяется тактика лечения: 

• Тип I: перелом с минимальным смещением, не требующий хирургического лечения. 
• Тип II: смещенный перелом без сужения субакромиального пространства. Для перелома данного типа возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. 
• Тип III: смещенный перелом с сужением субакромиального пространства. Такой тип перелома требует хирургического лечения.

Классификация переломов клювовидного отростка

Существует две основные классификации для переломов этой области:

1. Классификация по Огава

Эта классификация (Ogawa classification) основана на отношении линии перелома к месту крепления клювовидно-ключичных связок:

• Тип I: линия перелома располагается проксимальнее места крепления (перелом основания);
• Тип II: линия перелома проходит дистальнее места крепления клювовидно-ключичных связок. 

Такое разделение обоснованно с клинической и функциональной точки зрения. Как правило, перелом первого типа ассоциируется с нестабильностью верхнего плечевого поддерживающего комплекса (англ. SSSC).

2. Классификация по Эйресу

Классификация, предложенная Эйресом (Eyres’ anatomical classification), предполагает 5 типов перелома: 

• Тип I: перелом верхушки отростка; 
• Тип II: перелом среднего отрезка отростка; 
• Тип III: перелом основания отростка; 
• Тип IV: перелом с вовлечением верхней части тела лопатка; 
• Тип V: перелом с распространением в область суставной ямки лопатки.

Комплексная классификация AO/ОТА

Является всеобъемлющей и стандартизированной классификацией переломов лопатки.

Диагностика переломов лопатки

Диагностика переломов лопатки основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования.

Клиническая оценка

1. Анамнез: высокоэнергетическая травма или прямой удар.
2. Осмотр: отек, синяки, ссадины в области лопатки.
3. Пальпация: локальная болезненность или ощущение ступеньки подкожно.
4. Оценка сопутствующих травм: проверка на наличие травмы грудной клетки, таза, головы и позвоночника или повреждений сосудов и нервов.

Лучевая диагностика

1. Рентгенография: стандартная передне-задняя проекция, боковая (Y-проекция) и подмышечная проекции плеча.
2. КТ (компьютерная томография): предоставляет подробную информацию, особенно при внутрисуставных или сложных переломах, и помогает в предоперационном планировании.

Клиническая картина

Типичная клиническая картина при переломе лопатки:

1. Симптомы: острая боль в плече или верхней части спины, отек и ограниченная подвижность плеча.
2. Физикальные данные: видимый отек, болезненность, крепитация (хруст) над лопаткой, иногда деформация.
3. Проявления сопутствующих травм.

Лечение переломов лопатки

Благодаря прочной структуре лопатки и ее защищенности окружающими мышцами и грудной клеткой, многие переломы характеризуются минимальным смещением и подлежат консервативному лечению. Переломы, затрагивающие суставную впадину, значимо смещенные и нестабильные, как правило, требуют хирургического лечения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при большинстве переломов тела лопатки, ости, акромиального и клювовидного отростков без значительного смещения. Внутрисуставные переломы суставной впадины со смещением менее 2мм и отсутствием нестабильности плечевого сустава также могут быть излечены консервативным методом.

Лечение заключается в иммобилизации повязкой на срок 2-4 недели. С целью предотвращения развития адгезивного капсулита ранние пассивные движения начиная со второй недели с момента травмы, под контролем болевого синдрома, рекомендованы. Активные движения разрешены не ранее чем после 4 недель с момента травмы. Как правило, заживление достигается в срок 6-12 недель и обусловлено тяжестью травмы.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется в 10-20% случаев. Показания к операции зависят от локализации перелома и степени смещения.

Показания к хирургическому лечению переломов лопатки в зависимости от локализации

Методика хирургического лечения перелома лопатки следующая:

1. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием пластин и винтов.
2. Артроскопическая фиксация швами и винтами при небольших фрагментах суставной впадины.

Раннее хирургическое лечение может улучшить функциональный результат у правильно отобранных пациентов.

Прогноз при переломе лопатки

Переломы лопатки, как правило, имеют высокую вероятность сращения благодаря хорошему кровоснабжению и окружающим мягким тканям. У большинства пациентов функция плеча восстанавливается в полном объеме. В случаях обширного повреждения мягких тканей болевой синдром может длительно сохраняться.

Таким образом, переломы тела лопатки имеют отличный прогноз. Хороший прогноз предполагается при переломах акромиального и клювовидного отростков. Переломы шейки гленоида также в целом прогностически благоприятны, однако неправильное сращение может снизить силу и стабильность плеча. Внутрисуставные переломы гленоида прогностически неоднозначны. Исходом перелома может стать посттравматический артроз плечевого сустава, нестабильность сустава, ограничение объема движений в поврежденном суставе.

Своевременная диагностика, комплексное лечение сопутствующих травм и соблюдение пациентом программ реабилитации являются ключом к достижению оптимальных результатов.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Реабилитация после перелома лопатки

Хотя процесс консолидации перелома протекает благоприятно, восстановление полной функции плечевого сустава в значительной степени зависит от структурированной и поэтапной программы реабилитации. 

Основными целями реабилитации являются: 

• Восстановление объема движений в плечевом суставе;
• Восстановление мышечного тонуса;
• Возврат к трудовой и спортивной активности.

Основные принципы структурированной и последовательной реабилитации следующие:

1. Первоначальная иммобилизация для стабилизации и заживления перелома.
2. Ранняя мобилизация.
3. Устранение последствий травм мягких тканей.
4. Прогрессивная нагрузка.

Этапы реабилитации

Программа восстановления разделена на четыре последовательных этапа.

1. Первый этап (до 2–3 недель): показана иммобилизация поврежденной конечности. При этом разрешены активные движения в не вовлеченных суставах (кисть, локоть).
2. Этап ранней мобилизации (3–6 недель): необходимо начать ранние пассивные движения в плечевом суставе, а также выполнять изометрические (статические) упражнения для мышц плечевого пояса.
3. Период функционального восстановления (6–12 недель): начинается работа над восстановлением полной амплитуды активных движений. Вводится прогрессивная нагрузка для мышц с использованием отягощений и эспандеров, избегая форсированных движений.
4. Возвращение к полной активности (12+ недель): заключается в полном восстановлении утраченной выносливости и силы посредством силовых тренировок, плиометрических упражнений и отработки специфических движений для конкретной деятельности.

Предполагаемое восстановление полного объема движений ожидается к 3-4 месяцу с момента травмы. Симметричная сила по сравнению с неповрежденной конечностью, как правило, восстанавливается к 4-6 месяцу с момента травмы при выполнении всех показанных реабилитационных мероприятий. Возвращение к бесконтактным видам спорта разрешено через 3-4 месяца с момента травмы. Занятие контактными видами спорта допустимо не ранее чем через 6 месяцев.