Erkrankungen des Nasopharynx: Klassifikation, Diagnostik, Behandlung

Erkrankungen des Nasopharynx sind eine häufige Gruppe von Pathologien, insbesondere im Kindesalter. Sie gehen mit einer Funktionsstörung des lymphatischen Gewebes in diesem Bereich einher und können zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, Nasenatmungsstörungen, Schlafstörungen, Hörverlust und anderen Komplikationen führen. Am häufigsten kommen Adenoidhypertrophie und Adenoiditis vor, seltener tritt eine Hypertrophie der Tubenmandeln auf. Diese Zustände erfordern eine rechtzeitige Diagnose und eine umfassende Behandlung, die sowohl konservative als auch chirurgische Methoden umfasst.

Definition von Nasopharynx-Erkrankungen

Adenoidhypertrophie — ein pathologisches Wachstum der Rachenmandel, das häufiger im Kindesalter beobachtet wird.

Hypertrophie der Tubenwulst — pathologisches Wachstum des lymphoiden Gewebes der Tubenmandeln, das am Eingang der Ohrtrompeten (Tubenwulst) liegt.

Adenoiditis — Entzündung der Rachenmandel.

Klassifikation der Nasopharynx-Erkrankungen

1. Hypertrophie der Rachenmandel:

• Hypertrophie Grad 1;
• Hypertrophie Grad 2;
• hypertrophie 3;
• Hypertrophie Grad 4.

2. Hypertrophie der Tubenwulst.
3. Entzündung der Rachenmandel:

• akute Adenoiditis;
• chronische Adenoiditis.

Ätiologie

Die Rachenmandel (Adenoiden) vergrößert sich im Durchschnitt im Alter von 3 Jahren. Hypertrophie tritt bei Kindern bis zur Pubertät auf, danach kommt es zu einer Involution, und bis zum Alter von 20 Jahren wird die Mandel als kleine Formation wahrgenommen.
Dieser Zustand wird ziemlich oft beobachtet – etwa 35 Fälle pro 1000, was mehr als 50 % aller Konsultationen von Kindern beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt ausmacht. Manchmal werden Adenoiden auch bei jüngeren Kindern entdeckt und können im Erwachsenenalter bestehen bleiben. Die Tubenmandel kann im Vorschulalter ebenfalls zunehmen, dies geschieht jedoch recht selten.

Die Ursachen für die Hypertrophie von Adenoiden und Tubenmandeln sind identisch, da beide aus lymphoiden Gewebe bestehen und im Nasopharynx lokalisiert sind. Der häufigste Faktor ist infektiös: Bakterien, Viren und Pilze stimulieren die Antigene, doch das unreife lymphoide Gewebe produziert nicht genügend Antikörper, was zu einer kompensatorischen Hypertrophie führt. Nach der Immunitätsbildung erfolgt eine Gewebereduktion.

Darüber hinaus begünstigen Haushalts- und Nahrungsmittelallergene sowie gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) die Vergrößerung der Adenoiden und Tubenmandeln, bei der die Nasopharyngealschleimhaut durch Salzsäuredämpfe gereizt wird. Laut Studien haben Rauchen der Eltern und erblich bedingte Prädispositionen Einfluss auf die Größe der Rachenmandel.

Bei der Entwicklung von Adenoiditis spielen Viren und Bakterien eine entscheidende Rolle. Zu den häufigsten Erregern gehören:

• RS-Viren;
• Adenoviren;
• Influenza- und Parainfluenzaviren;
• Herpesviren (einschließlich Epstein-Barr-Virus);
• Streptokokken (St. pneumoniae, St. pyogenes);
• Staphylokokken (S. aureus, S. epidermidis);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Moraxella catarrhalis;
• Aktivierung der bedingt pathogenen Mikroflora des Nasopharynx.

Begleitende Pathologien wie rezidivierende oder chronische Erkrankungen der oberen Atemwege (Rhinitis, Sinusitis, Bronchitis), GERD, Allergien können die Krankheit fördern und ihren Verlauf verschlechtern. Hormonelle und Immunstörungen (Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, HIV-Infektion) haben auch einen negativen Einfluss auf die Krankheitsentwicklung. Fehlende Brusternährung in der Anamnese und ein Vitamin-D-Mangel haben zudem negative Auswirkungen auf den Verlauf der Adenoiditis.

Die Umweltbedingungen dürfen nicht vergessen werden: trockene Luft, ungünstige Temperaturbedingungen, überladene Wohnungen und umweltgefährdende Arbeitsplätze wirken sich negativ auf den Zustand der oberen Atemwege aus und verschärfen die Symptome der Krankheit.

Anatomie der Herpangina

Adenoide befinden sich im oberen Wölbung des Nasopharynx. Sie werden je nach Größe und Projektion in das Lumen des Nasopharynx in Grade eingeteilt:

• Grad 1 Adenoide — befinden sich im oberen Teil des Nasopharynx und verdecken ⅓ der Nasenscheidewand;
• Grad 2 Adenoide — beanspruchen ½ des Nasopharynx und verdecken ½ der Nasenscheidewand;
• Grad 3 Adenoide — blockieren ⅔ des Nasopharynx und lassen wenig Raum zum Atmen;
• Grad 4 Adenoide — blockieren vollständig das Lumen des Nasopharynx, erstrecken sich bis zum Oropharynx und verdecken die Nasenscheidewand.

Die Rachenmandel stellt eine inhomogene elastische und höckerige, rosafarbene Substanz dar, die etwa 5–7 mm dick und 20–25 mm im Durchmesser ist, mit längslaufenden Furchen unterschiedlicher Größe.

Die Tubenmandeln sind kleine Teile lymphatischen Gewebes (bis zu 7 mm), die im Bereich der Öffnung der Gehörschläuche kranial liegen. Bei ihrer Hypertrophie werden die Einmündungen blockiert und der Ausgang aus den Ohrtrompeten verschlossen.

Bei einer Entzündung der Rachenmandel wird ihre Barrierefunktion gestört, die Zilien des Epithels zerstört, die Adenoidvegetationen werden hyperämisch und infiltriert, sind mit einem fibrinösen Überzug bedeckt. In den Rillen finden sich viele seröse oder schleimig-eitrige Inhalte. Der Schleimabfluss wird auch entlang der hinteren Rachenwand festgestellt. Die lymphoiden Follikel vergrößern sich, es zeigt sich eine Hyperämie der hinteren Gaumenbögen und der seitlichen Rachenwand. Der Adenoiditis wird nach dem charakteristischen Sekret in katarrhalisch, exsudativ-serös und schleimig-eitrig unterteilt.

Klinische Erscheinungsformen

Hypertrophe Adenoide zeichnen sich durch ein abwechslungsreiches klinisches Bild aus. Die häufigsten Beschwerden der Eltern sind ständige Behinderung der Nasenatmung, Schnarchen, lautes Atmen. Bei Kleinkindern erschwert Nasenatmungsstörungen die Nahrungsaufnahme. Bei ausgeprägter Hypertrophie entwickelt sich Rhinolalie. Aufgrund von Atemwegsstörungen schlafen Kinder nachts schlechter, wachen häufig auf, und bei einigen wird ein Syndrom der obstruktiven Schlafapnoe (SOSA) festgestellt, bei dem es zu Atemstillständen bis zu 1 Minute kommt. Dies alles führt zu erhöhter Müdigkeit und verringerter Leistungsfähigkeit.

Es gibt auch den Begriff habitus adenoideus — den adenoiden Gesichtstyp. Solche Kinder zeigen eine abgeflachte Nasenwurzel, einen halbgeöffneten Mund, Fehlbiss (mandibuläre Prognathie), vorstehende obere Schneidezähne, gotischen Gaumen, kleinen Exophthalmus und ein längliches Gesicht.

Hypertrophe Tubenmandeln verursachen für sich genommen keine klinischen Symptome. Ihr Einfluss auf die Atemwege erfolgt indirekt durch Blockierung der Eustachischen Röhre.

Hypertrophe Adenoide sowie Tubenmandeln versperren die Einmündung der Gehörschläuche und führen zu Tubootitis, wiederkehrenden akuten Otitis oder schleichenden exsudativen Otitis. In einigen Fällen entwickelt sich eine Hörminderung durch Schallleitungsstörung, die manchmal die einzige Beschwerde darstellt.

Klinisch wird Adenoiditis in akut (bis zu 7–10 Tage), subakut (10 Tage bis 1 Monat) und chronisch (über 1 Monat) unterteilt. In der Praxis ist diese Einteilung jedoch relativ. Da bei Adenoiditis eine Schwellung des lymphatischen Gewebes auftritt, ähnelt das klinische Bild dem einer Adenoidenhypertrophie. Neben den oben genannten Beschwerden sind schleimige oder eitrige Sekrete aus der Nase, Schleimfluss entlang der hinteren Rachenwand, begleitet von Husten, charakteristisch. Die Verschlechterung des Zustands tritt nachts auf.

Für akute Adenoiditis sind Fieber, allgemeine Intoxikation, Schmerzen in der Tiefe der Nase und im Kopf mit Ausstrahlung in die Augen und Ohren charakteristisch. Regionäre Lymphknoten sind vergrößert und schmerzhaft.

Bei chronischer Adenoiditis sind subfebrile Temperaturen, erstickender nächtlicher Husten sowie Begleitpathologien des Mittelohres, begleitet von Hörminderung durch Schallleitungsstörung beobachtbar.

Diagnostik

Primär werden Beschwerden gesammelt, der Anamnese geklärt und eine HNO-Untersuchung durchgeführt. Zur Bestimmung des Obstruktionsgrades des Nasopharynx und der Inspektion der Einmündung der Gehörschläuche wird hintere Rhinoskopie und Nasopharynx-Endoskopie durchgeführt. Eine digitale Untersuchung wird nur selten durchgeführt. Zur Bestimmung des Grades der Hypertrophie der Adenoidenvegetationen wird eine Röntgenaufnahme des Nasopharynx in seitlicher Projektion durchgeführt. Bei einer Entzündung der Rachenmandel wird eine mikrobiologische Untersuchung der Mikroflora und ihrer Antibiotikaempfindlichkeit durchgeführt.

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Behandlung

Primär wird bei Kindern mit hypertrophierten Rachen- oder Tubenmandeln eine konservative Therapie durchgeführt. Intranasale Glukokortikosteroide (Mometasonfuroat) werden für mindestens 1 Monat verschrieben, gefolgt von einer Verlaufsbeurteilung. Bei positiven Ergebnissen wird die weitere Anwendung des Präparats gemäß dem Schema empfohlen.

Wenn die konservative Therapie wirkungslos ist und bei Vorliegen von Komplikationen (OSAS, Schwerhörigkeit, chronische Otitis) wird eine chirurgische Behandlung empfohlen. Unter örtlicher oder allgemeiner Anästhesie wird eine Adenotomie durchgeführt, bei der hypertrophiertes lymphatisches Gewebe mit dem Beckmann’schen Adenotom entfernt wird.

Hypertrophiertes lymphatisches Gewebe der Nasopharynxmandeln bei Erwachsenen muss chirurgisch entfernt und anschließend pathohistologisch untersucht werden.

Die Tubenmandeln werden ausschließlich konservativ behandelt, auch mit topischen Glukokortikosteroiden. Sie werden nicht chirurgisch entfernt, da es meistens eine narbige Verengung der Einmündung der Ohrtrompete verursacht. Bei starker Obstruktion der Eustachischen Röhren und Vorhandensein von Exsudat in der Paukenhöhle, verbunden mit Hörminderung, wird eine Ballondilatation durchgeführt.

Zur Behandlung der entzündeten Nasopharynxmandel werden antibakterielle Präparate als lokale Sprays oder systemisch unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit des Erregers angewendet. Neben der ätiotropen Therapie wird die regelmäßige Sanierung der Nasenhöhle und des Nasopharynx von pathologischem Inhalt mit physiologischer Kochsalzlösung oder Meersalzlösungen empfohlen. Zum Abschwellen werden vasokonstriktive Sprays verwendet. Es sollten roborierende Maßnahmen durchgeführt werden. Bei rezidivierenden Adenoiditiden oder Komplikationen im Mittelohrbereich sollte eine chirurgische Behandlung erwogen werden.