Хронические заболевания среднего уха: классификация, этиология, диагностика и лечение

Хронические заболевания среднего уха — это группа длительно протекающих или рецидивирующих патологических состояний, которые затрагивают структуры среднего уха (барабанную полость, барабанную перепонку, слуховые косточки). Они характеризуются стойким воспалением, наличием жидкости (экссудата), структурными изменениями слизистой оболочки и костных элементов, что часто приводит к прогрессирующему снижению слуха.

К хроническим заболеваниям среднего уха относят:

• Экссудативный средний отит (серозный, секреторный) — патология, характеризующаяся наличием экссудата в полости среднего уха без болевого синдрома. Клинически различают острый (до 3 недель), подострый (3–8 недель) и хронический (> 8–12 недель) экссудативный средний отит. Однако на практике часто затруднительно установить точное время начала заболевания и выделяют лишь острую и хроническую формы. 
• Адгезивный средний отит — заболевание среднего уха, характеризующееся изменениями барабанной перепонки и втяжением ее в барабанную полость.
• Отосклероз — остеодистрофический процесс, поражающий костную ткань среднего и внутреннего уха. 
• Тимпаносклероз — склеротические изменения барабанной перепонки и слизистой барабанной полости. 

Хронический экссудативный средний отит

Этиология хронического экссудативного среднего отита

Причины данного заболевания схожи с таковыми при остром экссудативном отите (см. статью «Острый средний отит: классификация, этиология, диагностика и лечение»).

Основополагающей причиной данного заболевания является обструкция устья слуховой трубы в носоглотке, которое может иметь как воспалительный, так и аллергический характер. 

Без адекватного лечения острого экссудативного отита, в особенности при рецидивирующих инфекциях верхних дыхательных путей, патологический процесс в ухе хронизируется. 

Анатомия хронического экссудативного среднего отита

На фоне уже имеющегося экссудата в полостях среднего уха происходят его дальнейшие превращения. Экссудат в течение порядка 12–24 месяцев пропитывается белковым компонентом и становится более густым и вязким, превращается в мукозное содержимое. 

Через 24 месяца процессы в слизистой оболочке претерпевают обратное развитие, происходит дегенерация серозных желез и уменьшение количества бокаловидных клеток. Жидкостной компонент не образуется в таком количестве и мукоцилиарный транспорт восстанавливается. В ряде случаев без адекватного лечения мукозное содержимое дальше организуется в фиброзные тяжи, что в последствии приводит к адгезивным процессам в полости среднего уха.

Клиническая картина при хроническом экссудативном среднем отите

Характерно прогрессивное снижением слуха вплоть до глухоты, шум и заложенность в ухе со стороны поражения. 

Диагностика хронического экссудативного среднего отита

Обследование пациентов проводится по такой же схеме как и при остром экссудативном отите: 

• Отоскопия: определяется мутная тусклая серая барабанная перепонка, выбухающая в нижних отделах, световой конус деформирован. За барабанной перепонкой сплошным уровнем отмечается беловатое мутное содержимое.
• Тимпанометрия: выполняется при подозрении на наличие экссудата, является в данном случае основополагающей для выставления диагноза. При наличии содержимого тимпанограмма соответствует типу В. 
• Камертональные пробы: проводятся для определения характера тугоухости.
• Эндоскопия носоглотки: рекомендована для определения причины заболевания. 
• КТ височных костей и носоглотки: назначается в сложных или сомнительных случаях для уточнения диагноза и оценки распространенности процесса.

Лечение хронического экссудативного среднего отита

Так же как при остром экссудативном отите, первоначально необходимо лечить причину, вызвавшую данный процесс. В связи с тем, что содержимое в полости уха отличается повышенной вязкостью и длительным пребыванием, при отсутствии эффекта от консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение. 

Целью оперативного вмешательства является эвакуация экссудата и аэрация полости среднего уха. Выполняется парацентез с аспирацией патологического содержимого. В ряде случаев устанавливается дренажная трубка (шунт) для сохранения постоянного давления и аэрации барабанной полости. 

Адгезивный средний отит

Этиология адгезивного среднего отита

Данная патология является исходом вялотекущего хронического экссудативного среднего отита и рецидивирующих острых средних отитов.

Также при адгезивном отите характерна дисфункция слуховой трубы. Наиболее подвержены данному заболеванию лица с круглогодичным аллергическим ринитом и , плохо развитыми ячейками сосцевидного отростка. 

Анатомия адгезивного среднего отита

Процесс развивается на фоне постоянного воспаленияе с наличием экссудата в барабанной полости. Патологическое содержимое с течением времени претерпевает ряд изменений, организуется, выпадает фибрин в виде спаек, который затем становится более плотным и склерозируется. 

Образуются рубцовые тяжи, которые фиксируют между собой структуры среднего уха, в особенности:

• Барабанную перепонку;
• Цепь слуховых косточек;
• Слуховую трубу.

Барабанная перепонка в некоторых местах втягивается настолько сильно, что образуются ретракционные карманы, которые могут быть источником образования ретракционной холестеатомы. 

В результате этого снижается подвижность звукопроводящей цепи, что приводит к кондуктивной тугоухости. 

Клиническая картина при адгезивном среднем отите

Пациенты отмечают выраженное снижение слуха, которое нарастает с течением времени. Может беспокоить шум и треск в пораженном ухе. 

Диагностика адгезивного среднего отита

• Отоскопия: барабанная перепонка истончена, мутная, имеются рубцовые изменения и кальцификаты, световой рефлекс не визуализируется. Определяется ретракция барабанной перепонки в барабанную полость.
• Тимпанометрия: отмечается тугоподвижность барабанной перепонки (тип В).
• Аудиография: снижение слуха по кондуктивному типу.
• Оценка проходимости слуховой трубы: функция снижена. 

Лечение адгезивного среднего отита

Лечение заключается в восстановлении подвижности барабанной перепонки, уменьшении количества рубцовой ткани и восстановлении функции слуховой трубы. 

В начальных случаях выполняют пневмомассаж барабанной перепонки, продувание слуховых труб. Внутритимпанально вводят протеолитические ферменты, глюкокортикостероиды. Проводится санация носоглотки, аденотомия. 

При выраженных нарушениях или отсутствии эффекта от консервативной терапии выполняется хирургическое лечение. Иссекаются рубцы, восстанавливается подвижность слуховых косточек. В запущенных случаях проводят тимпанопластику с протезированием слуховых косточек. 

При нарушении функции слуховой трубы устанавливается шунт в барабанную перепонку для профилактики рецидивов. 

Отосклероз

Этиология отосклероза

Этиология отосклероза неизвестна. Заболевание чаще встречается у женщин 30–40 лет и может манифестировать при гормональных изменениях, таких как беременность или климактерический период. Имеет генетическую предрасположенность. Предполагают связь отосклероза с аутоиммунными процессами, а также с вирусом кори. 

Анатомия отосклероза

Заболевание связано с нарушением организации костной ткани уха. Процесс чаще двусторонний, может проявляться неравномерно с преобладанием изменений с одной стороны. 

Очаги отосклероза могут возникать в костном лабиринте или располагаться вокруг стремени. Здоровая костная ткань улитки подвергается резорбции, замещается новой спонгиозной тканью, мягкой и пропитанной большим количеством сосудов, которая впоследствии склерозируется. 

При распространении процесса у подножья стремени костная ткань патологически разрастается вокруг основания стремени, фиксируя его к овальному окну улитки. Анкилоз стремени нарушает звукопроводимость, что приводит к кондуктивной тугоухости. 

Образование очагов отосклероза в области лестницы лабиринта вызывает нейросенсорную тугоухость.

Клиническая картина при отосклерозе

Наблюдается снижение слуха, шум и заложенность в ухе. Пациенты отмечают неразборчивость речи, которая однако улучшается в шумных помещениях. Жалобы нарастают со временем при прогрессировании заболевания. 

Диагностика отосклероза

• Отоскопия: патогномоничные изменения, как правило, отсутствуют. В некоторых случаях отмечается истончение барабанной перепонки, а также визуализация гиперемированной слизистой в области мыса (симптом Швартце), что говорит об активной фазе процесса. Характерной особенностью является широкий слуховой проход с уменьшенным количеством ушной серы или её полным отсутствием.
• Камертональные пробы: проводятся для определения типа тугоухости, который может быть кондуктивным, нейросенсорным или смешанным.
• Тональная аудиометрия: выполняется для точного установления типа и степени снижения слуха.
• КТ височных костей: назначается для оценки распространённости процесса и состояния костной ткани.

Лечение отосклероза

Для восстановления слуха применяют хирургическое лечение — стапедэктомию. Целью данного метода лечения является удаление очагов отосклероза и пораженного стремени, замещение его титановым протезом. 

Тимпаносклероз

Этиология тимпаносклероза

Тимпаносклероз развивается на фоне хронического гнойного или экссудативного среднего отита, а также после перенесенного острого среднего отита. Доказана генетическая предрасположенность к развитию тимпаносклероза. 

Анатомия тимпаносклероза

Склеротические процессы развиваются как исход длительного воспалительного процесса в барабанной полости. В результате дегенеративных и фибропластических изменений в барабанной перепонке и мукопериосте возникают тимпансоклеротические (ТСК) очаги, расположенные в глубоких слоях слизистой. 

Важно отметить, что мукопериост (слизистая оболочка среднего уха) помимо костных стенок барабанной полости выстилает также слуховые косточки. 

Гистологически ТСК образования являются рубцовой тканью с очагами гиалинового перерождения и отложениями фосфорно-кальциевых солей. Визуально они представляют собой белые плотные «воскоподобные капли» с четкой границей в толще слизистой. 

ТСК очаги ограничивают подвижность барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, нарушая звукопроведение. 

Излюбленная локализация ТСК отложений — узкие и слепо-замкнутые места, где снижена аэрация. Такие места представлены в аттике, в области молоточково-наковального сустава, вокруг окна преддверия. 

Клиническая картина при тимпаносклерозе

Ведущая жалоба пациента состоит в снижении слуха. Помимо этого могут присутствовать жалобы, соответствующие основному заболеванию (гноетечение, шум и боли в ухе). 

Диагностика тимпаносклероза

• Отоскопия: на барабанной перепонке могут визуализироваться характерные тимпаносклеротические (ТСК) бляшки. Однако в некоторых случаях типичные изменения могут отсутствовать.
• Тональная аудиометрия: выявляет снижение слуха по кондуктивному типу.
• КТ височных костей: позволяет обнаружить множественные неравномерные очаги оссификации (уплотнения) в барабанной полости или на барабанной перепонке.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение тимпаносклероза

При данной патологии применим исключительно хирургический метод лечения. Пациентам выполняется санация барабанной полости с тимпанопластикой и оссикулопластикой. Важным моментом является полное удаление ТСК очагов для профилактики рецидивов.