Тяжелый острый панкреатит: раннее выявление и лечение

Острый панкреатит (ОП) — острое воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), приводящее к госпитализации. Клинические проявления острого панкреатита варьируют от легкого самоограничивающегося процесса до жизнеугрожающих осложнений. Несмотря на то что у большинства пациентов течение заболевания благоприятное, у 20–30 % развивается тяжелая форма острого панкреатита, ассоциированная с полиорганной дисфункцией и высоким риском летального исхода, требующая интенсивной терапии.

Глобальная ежегодная заболеваемость ОП составляет 33,74 случая на 100 000 населения, а летальность — 1,60 случая на 100 000 человек в год.

Современные подходы к лечению основаны на раннем выявлении пациентов высокого риска, своевременной интенсивной терапии и минимизации инвазивных вмешательств.

Классификация острого панкреатита

Наиболее часто используемой системой классификации острого панкреатита является Атлантская классификация, пересмотренная в 2012 г., в которой выделены три степени тяжести:

• легкая — отсутствие органной недостаточности, а также местных или системных осложнений;
• умеренная — преходящая органная недостаточность (менее 24 ч) и местные или системные осложнения;
• тяжелая — стойкая органная недостаточность (более 48 ч) и местные или системные осложнения.

Согласно этой классификации, выделяют:

• острый интерстициальный панкреатит — клинические симптомы обычно проходят в течение первой недели;
• острый некротический панкреатит — у 5–10 % пациентов развивается некроз паренхимы поджелудочной железы и/или перипанкреатической ткани. Панкреатический и перипанкреатический некроз может оставаться стерильным или инфицироваться, что связано с повышением заболеваемости и смертности.

Атлантская классификация выделяет две фазы заболевания:

• ранняя — длится в течение недели и проявляется системными нарушениями как результат реакции организма на местное повреждение поджелудочной железы;
• поздняя — возникает только у пациентов с умеренно тяжелым или тяжелым острым панкреатитом и характеризуется сохранением системных признаков воспаления или наличием местных осложнений.

Клинические проявления и диагностика острого панкреатита

Для постановки диагноза острого панкреатита требуется наличие как минимум двух из трех критериев:

• боль в животе, соответствующая заболеванию (острая боль в верхней части живота);
• биохимические признаки — уровень сывороточной амилазы и/или липазы, более чем в три раза превышающий верхнюю границу нормы;
• характерные данные визуализации — признаки острого воспаления ПЖ (с некрозом или без него) на изображениях брюшной полости (как правило, компьютерная томография или ультразвуковое исследование).

При поступлении следует определить этиологию острого панкреатита, чтобы спрогнозировать необходимость окончательного лечения (например, при желчнокаменной болезни) и предотвратить рецидив (например, при употреблении алкоголя, гипертриглицеридемии). Лечение и наблюдение зависят от этиологии острого панкреатита.

Диагностические лабораторные тесты

При диагностике острого панкреатита во внимание принимаются следующие лабораторные показатели:

• значение сывороточной амилазы и липазы более чем в три раза выше верхней границы нормы;
• уровень С-реактивного белка выше 150 мг/л на третий день (пиковое значение достигается через 48–72 ч) может использоваться как прогностический фактор тяжелого острого панкреатита;
• гематокрит выше 44 % является независимым фактором риска панкреатического некроза;
• уровень мочевины больше 20 мг/дл является независимым прогностическим фактором смертности;
• прокальцитонин — наиболее чувствительный лабораторный тест для выявления инфекции поджелудочной железы; низкие значения прокальцитонина в сыворотке крови могут служить сильными отрицательными предикторами инфицированного некроза;
• уровень лактата в сыворотке крови при поступлении прогнозирует тяжелый острый панкреатит.

При отсутствии камней в желчном пузыре или анамнеза употребления алкоголя следует измерить уровень триглицеридов и кальция в сыворотке крови: уровень триглицеридов выше 11,3 ммоль/л (1000 мг/дл) указывает на алкогольную этиологию.

Острый панкреатит, вызванный первичным гиперпаратиреозом, следует подозревать у пациентов с повышенным уровнем кальция. Таким пациентам дополнительно проводят исследование уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование

При поступлении следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения этиологии острого (билиарного) панкреатита в течение первых 48 ч. У пациентов с идиопатическим острым панкреатитом рекомендуется выполнить как минимум два УЗИ-исследования, чтобы исключить билиарную этиологию.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

Всем пациентам с тяжелым острым панкреатитом необходимо провести компьютерную томографию с контрастным усилением (КТ с КУ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Оптимальное время для первого КТ-исследования с контрастированием — 72–96 ч от начала симптомов. Ранняя КТ не покажет некротические или ишемические участки и не повлияет на клиническое лечение в течение первой недели заболевания.

В случае неясности окончательного диагноза следует рассмотреть возможность проведения КТ, особенно для исключения вторичного перфорационного перитонита или мезентериальной ишемии (выявляемость некроза поджелудочной железы достигает 90 %).

В ряде руководств рекомендуется рутинное контрольное КТ-исследование (каждые 7–10 дней), однако достоверных данных, подтверждающих целесообразность такой практики, нет. Подавляющее большинство осложнений у пациентов с тяжелым ОП можно заподозрить на основании клинического или лабораторного обследования. Дополнительные контрольные сканирования рекомендуются только при ухудшении клинического состояния пациента или отсутствии дальнейшего улучшения.

Разрешение КТ-признаков (пери)панкреатического воспаления практически всегда отстает от улучшения клинического состояния пациента.

При подозрении на псевдоаневризму следует выполнить динамическую КТ или контрастную КТ в артериальной фазе.

МРТ предпочтительнее КТ с КУ у пациентов с аллергией на йодсодержащий контраст, с почечной недостаточностью (МРТ без контраста), а также у молодых или беременных пациентов для минимизации радиационного облучения. КТ без контраста является альтернативой для первых двух групп пациентов, если МРТ недоступна.

Для выявления скрытых камней в общем желчном протоке у пациентов с неизвестной этиологией ОП рекомендуется проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) или эндоскопического ультразвукового исследования.

Прогнозирование развития тяжелого острого панкреатита

Существует несколько систем оценки для прогнозирования тяжелого течения острого панкреатита, однако данные об их прогностической эффективности противоречивы. К предикторам, присутствующим в большинстве прогностических шкал, относят возраст, наличие органной недостаточности, сопутствующие хронические заболевания, показатели витальных функций, наличие перитонита, лабораторные данные (общий анализ крови, биохимические показатели, кислотно-основное состояние), а также различные методы визуализации (преимущественно КТ).

К наиболее распространенным прогностическим шкалам относятся (в скобках указаны пороговые значения для прогнозирования тяжелого острого панкреатита):

• шкала оценки острого физиологического состояния и хронического здоровья II (APACHE II ≥ 8);
• шкала оценки последовательной органной недостаточности (SOFA);
• индекс тяжести КТ (CTSI ≥ 3);
• шкала прикроватного индекса тяжести острого панкреатита (BISAP ≥ 2);
• критерии Рэнсона (Ranson ≥ 3).

Органная недостаточность является центральным элементом определения тяжелого острого панкреатита. Если органная недостаточность сохраняется более 48 ч, пациент подвергается высокому риску смерти (один из трех случаев), и состояние классифицируется как тяжелое. Пациенты с органной недостаточностью (выявленной с использованием одного из установленных критериев или систем оценки) нуждаются в срочном переводе в отделение интенсивной терапии.

Индекс тяжести острого панкреатита (BISAP), оцениваемый у постели больного, представляет собой аббревиатуру оцениваемых параметров, где за каждый положительный критерий начисляется 1 балл. Эта шкала является одним из наиболее точных и применимых в повседневной клинической практике инструментов благодаря своей простоте и способности прогнозировать тяжесть заболевания, летальный исход и органную недостаточность, в отличие от APACHE-II и других шкал:

• B (Blood Urea Nitrogen, BUN) — уровень азота мочевины в крови выше 8,9 ммоль/л;
• I (Impaired mental status) — нарушение психического состояния;
• S (SIRS) — наличие синдрома системного воспалительного ответа;
• A (Age) — возраст более 60 лет;
• P (Pleural effusion) — плевральный выпот на рентгенограмме.

Факторы риска развития тяжелого острого панкреатита

К факторам риска развития тяжелого острого панкреатита относятся:

• индекс массы тела (ИМТ);
• ожирение и/или избыточный вес.

Эти факторы являются независимыми факторами риска развития тяжелого острого панкреатита, местных осложнений или смерти.

Рекомендации по лечению тяжелого острого панкреатита

Стойкая органная дисфункция или органная недостаточность, сохраняющиеся несмотря на адекватную инфузионную терапию, являются показанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии и проведения непрерывного мониторинга жизненно важных показателей.

Специфическое фармакологическое лечение, за исключением поддержания функций органов и нутритивной поддержки, не рекомендуется.

Пациенты с острым панкреатитом и органной недостаточностью нуждаются в поддержке функций органов в том же объеме, что и другие тяжелобольные пациенты в отделении интенсивной терапии.

Инфузионная терапия

1. Ранняя инфузионная терапия показана для оптимизации целевых показателей перфузии тканей без ожидания ухудшения гемодинамического состояния (при панкреатите средней и тяжелой степени чрезмерное системное воспаление и повышенная проницаемость сосудов приводят к накоплению жидкости в третьем пространстве, снижению перфузии органов и, следовательно, к нарушению микроциркуляции поджелудочной железы). Введение жидкости должно осуществляться с учетом частой переоценки гемодинамического статуса.
2. Предпочтительными являются изотонические кристаллоидные растворы (раствор Рингера-лактат).
3. Современная стратегия предполагает контролируемую и индивидуализированную инфузионную терапию, поскольку чрезмерная инфузия может способствовать перегрузке жидкостью. Рекомендуется стартовая инфузия со скоростью 1,5 мл/кг/ч после болюсного введения 10 мл/кг при гиповолемии или гипотензии с частой повторной оценкой состояния (не реже чем каждые 6 ч в течение первых 24 ч).
4. Врач должен учитывать индивидуальный профиль риска (например, возраст, сопутствующие заболевания сердца и почек) и цели реанимации, используя комбинацию клинических признаков, физического осмотра и показателей жизненно важных функций.
5. Целевые показатели адекватного водного баланса:
   • частота сердечных сокращений < 120 уд/мин; среднее артериальное давление от 65 до 85 мм рт. ст.; диурез > 0,5 мл/кг/ч;
   • уровень азота мочевины в крови < 20 мг/дл (или уровень мочевины в крови < 40 мг/дл);
   • гематокрит < 44 %.

Управление болью

Пациентам с острым панкреатитом необходимо обеспечить обезболивание в течение первых 24 ч госпитализации.
Боль в животе следует периодически оценивать с помощью визуальной аналоговой или числовой рейтинговой шкалы для определения необходимости применения анальгетиков.

Современные рекомендации основаны на применении ступенчатого подхода, включающего использование парацетамола и НПВС на начальном этапе, добавление слабых опиоидов на втором и, при необходимости, титрование сильнодействующих опиоидов.

Эпидуральная анальгезия с местным анестетиком (с опиоидами или без них) может рассматриваться у пациентов с тяжелым и острым критическим панкреатитом, которым требуются высокие дозы опиоидов в течение длительного времени.

Нутритивная поддержка

1. Рекомендуется раннее пероральное кормление. Энтеральное питание показано для предотвращения кишечной недостаточности и инфекционных осложнений, так как оно поддерживает барьер слизистой оболочки кишечника, предотвращает его нарушение и препятствует транслокации бактерий, вызывающих панкреатический некроз.
2. При недостаточности энтерального кормления через 72 ч после начала заболевания рекомендуется перейти на зондовое питание через назогастральный зонд с использованием полимерных энтеральных питательных смесей.
3. Полного парентерального питания (ППП) стоит избегать, но частичное парентеральное питание следует рассматривать для восполнения потребностей в калориях и белках, если энтеральный путь питания не переносится полностью.

Антибиотикотерапия

1. Антибиотикотерапия показана при инфицированном некрозе или подтвержденной внепанкреатической инфекции.
2. Положительные результаты микробиологических посевов биологических жидкостей (крови, мокроты, желчи, мочи, дренажной жидкости) являются однозначными показаниями для антибиотикотерапии.
3. Эмпирическая антибиотикотерапия начинается с антибиотиков широкого спектра действия с применением целенаправленной терапии на основании результатов бактериологического исследования.
4. Применение антибиотикопрофилактики и пробиотиков для профилактики инфекционных осложнений, связанных с острым панкреатитом, не рекомендуется.

Лечение заболеваний желчевыводящих путей

Ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической сфинктеротомией (ЭС) показана пациентам с острым билиарным панкреатитом и холангитом. Пациентам с острым билиарным панкреатитом без холангита плановая ЭРХПГ/ЭС показана при обнаружении камня в общем желчном протоке при проведении визуализационных исследований.

Лечение некротического панкреатита

В ранней стадии стерильного острого некротического панкреатита рекомендуется консервативное лечение.

Начальное лечение инфицированного некротического панкреатита должно начинаться с консервативного (неинвазивного) лечения с обеспечением оптимального питания и внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия.

Неэффективность консервативной медикаментозной терапии определяют в ситуации, когда, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия или целенаправленной антибиотикотерапии и поддерживающей терапии, клиническое состояние пациента с подозрением на инфицированный некротический панкреатит не улучшается (стойкая лихорадка и лейкоцитоз) или ухудшается с развитием сепсиса.

Показания к вмешательству (радиологическому, эндоскопическому или хирургическому) при остром некротизирующем панкреатите:

• подозрение на инфицированный некротический панкреатит или подтвержденный диагноз с клиническим ухудшением;
• длительный симптоматический стерильный отграниченный некроз (например, боли в животе, обструкция просвета желудочно-кишечного тракта или желчевыводящих путей, нарушение питания) в том числе без признаков инфекции;
• наличие панкреатического кровотечения, ишемии кишечника или кишечного свища.

Чрескожное/эндоскопическое транслюминальное дренирование панкреатических скоплений жидкости

Ухудшение клинического состояния с признаками или серьезным подозрением на инфицированный некротический панкреатит является показанием к проведению чрескожного/эндоскопического дренирования.

Вмешательства при некротизирующем панкреатите предпочтительно проводить, когда некроз отграничен (обычно через 4 недели после начала заболевания). При обширных или множественных несвязанных скоплениях может потребоваться многократное дренирование.

Отграниченные некротические скопления или псевдокисты могут вызывать симптомы и/или механическую обструкцию. Если они не исчезают после прекращения воспаления, показано поэтапное увеличение инвазивности вмешательства.

Дальнейшие хирургические стратегии

Если чрескожные или эндоскопические вмешательства не приводят к улучшению состояния пациента, следует рассмотреть дальнейшие хирургические стратегии.

При поэтапном подходе некрэктомия рекомендуется в следующих случаях:

• наличие стойкой лихорадки или признаков сепсиса, несмотря на оптимальное применение чувствительных антибиотиков и адекватное дренирование (чрескожное или эндоскопическое);
• инфицированный некротизирующий панкреатит с ухудшением клинического состояния, несмотря на адекватное лечение антибиотиками, при невозможности проведения дренирования ни чрескожным, ни эндоскопическим путем.

Минимально инвазивные хирургические стратегии, такие как трансгастральная эндоскопическая некрэктомия или видеоассистированная ретроперитонеальная санация, предпочтительны. Они приводят к меньшему числу случаев возникновения органной недостаточности, но требуют большего количества вмешательств.

Открытая хирургическая обработка раны показана редко и должна применяться только у пациентов со скоплениями преимущественно твердых тканей и другими внутрибрюшными осложнениями, такими как кишечный свищ.

Для предотвращения рецидивов и билиарных осложнений после острого билиарного панкреатита предпочтительна холецистэктомия во время той же госпитализации при легких случаях и, как правило, в течение 8 недель при некротическом панкреатите.

Синдром внутрибрюшной гипертензии: диагностика и лечение

Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) определяется как устойчивое или повторное повышение внутрибрюшного давления (ВБД) более 12 мм рт. ст. Синдром внутрибрюшной гипертензии (СВБГ) определяется как устойчивое ВБД более 20 мм рт. ст. (с повышением перфузионного давления в брюшной артерии менее 60 мм рт. ст. или без него), связанное с впервые возникшей или прогрессирующей дисфункцией органов. Пациентам с тяжелым острым панкреатитом рекомендовано измерение ВБД.

В настоящее время для тяжелого острого панкреатита отсутствуют доказательства уровня I относительно эффективности открытой брюшной полости.

Однако, учитывая, что установленный явный синдром внутрибрюшной гипертензии (СВГ) является фатальным при отсутствии лечения, хирургическая декомпрессия может быть рассмотрена при ухудшении органной дисфункции и неэффективности консервативных методов. При выполнении декомпрессии ретроперитонеальная полость и малый сальник должны оставаться нетронутыми, чтобы снизить риск инфицирования перипанкреатического и панкреатического некроза.

Предпочтительными являются современные методы временного закрытия брюшной полости с использованием систем отрицательного давления с максимально ранним окончательным закрытием брюшной стенки после стабилизации состояния.

Особые случаи

• В случае развития геморрагических осложнений рекомендуется ангиоэмболизация для лечения артериальных псевдоаневризм и других осложнений, связанных с артериальным кровотечением. При невозможности ее проведения альтернативой служат чрескожная эмболизация тромбином или гелевой губкой с клеем под контролем ультразвука или хирургическое вмешательство.
• Пациентам с изолированным тромбозом селезеночной вены антикоагулянтная терапия не рекомендуется. При более обширном венозном тромбозе, затрагивающем воротную или брыжеечную вену, могут применяться антикоагулянты.
• В случае развития кишечных свищей хирургическое вмешательство необходимо при наличии признаков стойкой или прогрессирующей инфекции, перитонита или выделений кала из перипанкреатического скопления.
• Для острого панкреатита, связанного с первичным гиперпаратиреозом, рекомендуется стандартное лечение. Однако пациентам с уровнем кальция в сыворотке крови более 14 мг/дл или гиперкальциемией, сопровождающейся нарушением сознания, необходимы экстренные меры по снижению уровня кальция: восполнение объема жидкости изотоническим физиологическим раствором (а не раствором Рингер-лактата) и отказ от приема добавок кальция и витамина D.
• В случае панкреатита, ассоциированного с гипертриглицеридемией, помимо стандартного лечения острого панкреатита в качестве терапии первой линии для снижения уровня триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови рекомендуется инсулин (диабетикам и пациентам без диабета).
• Пациентам с гипертонической гастропанкреатитом показано голодание в течение первых 48 ч с последующим переходом на пероральную диету с низким содержанием жиров. Если требуется парентеральное питание, внутривенное введение жировой эмульсии не следует назначать пациентам с уровнем триглицеридов 400 мг/дл и больше.

Долгосрочные последствия острого панкреатита

• Эндокринная и экзокринная недостаточность часто встречаются после острого некротического панкреатита и требуют наблюдения. Таким пациентам необходима ежегодная проверка на экзокринную и эндокринную недостаточность в течение нескольких лет после острого, особенно некротического, панкреатита.
• Всем пациентам после острого панкреатита рекомендуется проводить скрининг на преддиабет и сахарный диабет. Уровень глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (HbA1c) следует проверять каждые 12 месяцев, начиная через 3–6 месяцев после выздоровления от острого панкреатита.
• Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) может возникнуть вследствие обширного некроза поджелудочной железы у пациентов с острым панкреатитом. Пациентам с клиническими симптомами стеатореи или тяжелым недоеданием с низким уровнем фекальной эластазы (< 100 мкг/г) может быть назначена заместительная ферментная терапия поджелудочной железы.
• Часто встречаются рецидивирующий острый панкреатит (25 %) и хронический панкреатит (6 %), особенно алкогольной этиологии. Коррекция образа жизни является наиболее эффективным методом улучшения долгосрочных результатов.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Лечение пациентов с острым панкреатитом — сложная задача, требующая участия многопрофильной команды, включающей гастроэнтерологов, хирургов, реаниматологов и радиологов. Несмотря на быстрое расширение доказательной базы для руководства лечением, часто требуется гибкий и персонализированный подход к ведению каждого пациента. Исход заболевания во многом определяется ранним выявлением пациентов высокого риска, своевременной инфузионной терапией, мониторингом органной дисфункции и поэтапным подходом к инвазивным вмешательствам.