Эпилептический (судорожный) статус: классификация, диагностика, алгоритмы терапии и защита дыхательных путей

Судорожный, или эпилептический, статус (ЭС) — неотложное состояние, которое может возникать как у пациентов с эпилепсией в анамнезе, так и без нее. ЭС является вторым по значимости неврологическим неотложным состоянием у взрослых и характеризуется высокой смертностью (по некоторым данным, достигающей 30 %).

Современная концепция рассматривает судорожный статус как динамический процесс, при котором вероятность самостоятельного разрешения приступа уменьшается по мере увеличения его продолжительности, а риск необратимого повреждения нейронов и системных осложнений возрастает.

Цель терапии — быстрое прекращение как клинической, так и электрической судорожной активности, поскольку своевременная и адекватная терапия эпилептического статуса снижает связанную с ним смертность и заболеваемость.

Определение и классификация

Согласно определению Международной противоэпилептической лиги (ILAE), эпилептический статус — это судороги продолжительностью более 5 минут или повторные приступы без восстановления сознания между ними.

По клинической картине эпилептический статус подразделяется на два вида:

• генерализованный судорожный эпилептический статус (CSE) — судороги с генерализованными ритмичными подергиваниями конечностей и нарушением уровня сознания, соответствующие критериям эпилептического статуса; более распространенный тип;
• неконвульсивный эпилептический статус (NCSE) — эпилептический статус без выраженного (клинически очевидного) двигательного компонента; его диагностика может быть затруднена и зависит от данных электроэнцефалографии.

Также выделяют:

• рефрактерный эпилептический статус (RSE) — эпилептический статус, не поддающийся лечению начальной фармакологической терапией (один бензодиазепиновый и один небензодиазепиновый противосудорожный препарат). Требует госпитализации в отделение интенсивной терапии и внутривенной анестезии для подавления судорог;
• суперрефрактерный (сверхрефрактерный) эпилептический статус (SRSE) — состояние, которое продолжается или рецидивирует, несмотря на адекватное непрерывное внутривенное введение анестезирующих средств в течение более 24 часов. Часто возникает на фоне сопутствующих неврологических расстройств (например, аутоиммунного энцефалита);
• впервые возникший рефрактерный эпилептический статус (NORSE) — редкое и тяжелое состояние, характеризующееся возникновением рефрактерного эпилептического статуса без выявляемой острой или активной структурной, токсической или метаболической причины.

Фебрильно-провоцируемый эпилептический синдром (FIRES) рассматривается как подкатегория NORSE согласно Международной согласительной группе по проблеме NORSE. Диагноз FIRES требует наличия предшествующего лихорадочного заболевания, начавшегося за 2 недели — 24 часа до возникновения рефрактерного эпилептического статуса.

Этиология

ЭС представляет собой неотложное состояние с разнообразной этиологией. Причины его развития зависят от возраста пациента, наличия эпилепсии в анамнезе, а также сопутствующих заболеваний.

Причины эпилептического статуса:

• недостаточная концентрация противоэпилептических препаратов у пациентов с установленным диагнозом (пропуск приема, самостоятельная отмена, появление дополнительных триггеров — инфекция, лихорадка, употребление алкоголя, нарушение сна);
• острое поражение головного мозга (ишемический или геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга);
• инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит, внутричерепной абсцесс);
• метаболические и электролитные нарушения (гипогликемия, гипонатриемия, гипокальцемия, печеночная энцефалопатия, врожденные нарушения обмена веществ у детей);
• токсические и лекарственные причины (передозировка трициклических антидепрессантов и других препаратов, снижающих судорожный порог, резкая отмена алкоголя);
• критические состояния (сепсис, гипоксическое поражение мозга после сердечно-легочной реанимации, полиорганная недостаточность);
• гипертонический криз;
• аутоиммунные заболевания (аутоиммунный энцефалит).

Эпидемиология

Частота эпилептического статуса имеет возрастное распределение с двумя пиками — в младенческом и пожилом возрасте. Заболеваемость колеблется в диапазоне от 7 до 40 случаев на 100 000 человек в год. Значительная доля как детей (16–38 %), так и взрослых (42–50 %) с эпилептическим статусом имеют эпилепсию в анамнезе.

Диагностика причины судорожного статуса

Диагностическое обследование при эпилептическом статусе должно проводиться параллельно с неотложной начальной терапией, срочными мерами по купированию приступа и лечением рефрактерного эпилептического статуса. Важно следить, чтобы диагностические процедуры не препятствовали купированию судорог и не задерживали его.

Одновременно с началом противосудорожной терапии необходимо проводить поиск причины развития эпилептического статуса. Устранение этиологического фактора имеет принципиальное значение, поскольку судорожная активность, обусловленная некорригированными метаболическими нарушениями или токсическими воздействиями, зачастую резистентна к стандартной противоэпилептической терапии.

В первые часы необходимо расширенное лабораторное обследование:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• определение уровня противосудорожных препаратов;
• при наличии показаний — PO₄, печеночные ферменты, тропонин, анализ газов артериальной крови, ХГЧ (для женщин детородного возраста).

Параллельно проводится токсикологический скрининг (моча и кровь) и инструментальное обследование:

• регистрация ЭЭГ;
• рентгенография грудной клетки (например, при подозрении на аспирацию).

Особое внимание уделяется лекарственным и токсическим причинам ЭС. Любое вещество при отравлении может косвенно вызвать судороги, если оно приводит к гипоксии, артериальной гипотензии или электролитным нарушениям. Наиболее значимыми являются интоксикация изониазидом, трициклическими антидепрессантами (расширение комплекса QRS на ЭКГ), теофиллином, кокаином и другими симпатомиметиками, фосфорорганическими соединениями. Определение концентрации противосудорожных препаратов в сыворотке крови помогает оценить индивидуальный порог судорожной готовности у пациента с эпилепсией.

У детей в качестве причин эпилептического статуса необходимо рассматривать инфекции и воспалительные заболевания ЦНС, инсульт, а также имеющиеся генетические или метаболические нарушения.

Обследование после стабилизации состояния с целью установления этиологии заболевания может включать нейровизуализацию (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга), люмбальную пункцию с оценкой спинномозговой жидкости, а также расширенные иммунологические исследования.

Неотложная помощь и этапы терапии эпилептического статуса

Первоначальная стратегия лечения включает:

• одновременную оценку состояния и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения;
• медикаментозное купирование судорог (например, бензодиазепинами);
• выявление основной причины эпилептического статуса;
• неотложное лечение состояний, угрожающих жизни и вызвавших эпилептический статус (например, менингита или объемного внутричерепного образования).

Первичные лечебные мероприятия

Этап стабилизации (0–5 минут)

Лечение эпилептического статуса должно начинаться незамедлительно после его распознавания и проводиться одновременно с диагностическими мероприятиями.

Независимо от этапа оказания медицинской помощи (догоспитальное лечение, отделение неотложной помощи или отделение интенсивной терапии), первостепенное значение на данном этапе имеют:

• оценка и поддержание жизненно важных функций (алгоритм ABCDE), включая поддерживающую терапию при необходимости (подача кислорода, обеспечение проходимости дыхательных путей, контроль артериального давления, оценка неврологического статуса и выявление возможной причины приступа);
• определение времени начала судорожного статуса, поскольку продолжительность эпилептического статуса определяет дальнейшую тактику лечения и влияет на прогноз заболевания;
• подключение непрерывной электроэнцефалографии (если возможно);
• обеспечение непрерывного мониторинга витальных функций (ЭКГ, ЧСС, АД, ЧД, SpO₂, температура тела);
• обеспечение внутривенного доступа и взятие анализов;
• диагностика гипогликемии;

При выявлении гипогликемии (уровень глюкозы менее 3,3 ммоль/л, или 60 мг/дл) у пациента с ЭС ее коррекция должна быть начата незамедлительно и не должна задерживать проведение противосудорожной терапии:

• взрослым рекомендуется введение 25 г декстрозы внутривенно (50 мл 50 % раствора или 250 мл 10 % раствора). Последние международные рекомендации (ENLS 6.0, Neurocritical Care Society, American Epilepsy Society, Canadian Paediatric Society) отдают предпочтение 10 % раствору, поскольку он обеспечивает такую же дозу глюкозы при меньшей осмолярности и снижает риск некроза в случае экстравазации. При подозрении на дефицит тиамина (хронический алкоголизм, кахексия) следует ввести 100 мг тиамина перед введением декстрозы;
• детям — 0,5 г/кг декстрозы, что соответствует 5 мл/кг 10 % раствора или 2 мл/кг 25 % раствора (допустимо при наличии центрального венозного доступа). Использование концентрированных растворов не рекомендуется из-за высокого риска повреждения тканей и выраженной постинфузионной гипогликемии.

Алгоритм медикаментозной терапии

Первая линия терапии (5–20 минут)

Бензодиазепины являются препаратами выбора. Начальную терапию следует проводить в виде адекватной однократной полной дозы, а не разбивать на несколько меньших доз.

Взрослым при наличии венозного доступа рекомендуется:

• лоразепам 0,1 мг/кг (максимум 4 мг) внутривенно;
• если начальная доза неэффективна, повторить введение через 3–5 минут;
• альтернативные варианты — диазепам 0,15 мг/кг внутривенно (максимум 10 мг) или мидазолам 10 мг внутримышечно.

Детям при наличии венозного доступа рекомендуется:

• лоразепам 0,1 мг/кг (максимум 4 мг);
• если начальная доза неэффективна, повторить введение через 3–5 минут;
• альтернативные варианты у детей без венозного доступа — мидазолам интраназально 0,2 мг/кг (максимальная доза 10 мг); диазепам ректально, мидазолам буккально или внутримышечно.

При подтвержденной токсической этиологии дополнительно проводится специфическая терапия:

• изониазид — пиридоксин в дозе 70 мг/кг (максимальная доза 5 г);
• трициклические антидепрессанты — бикарбонат натрия;
• фосфорорганические соеднинения — атропин, пралидоксин.

Вторая линия терапии (20–40 минут)

Если эпилептический статус сохраняется после введения адекватных доз бензодиазепинов в течение 10–20 минут и за это время не выявлена причина приступа, следующим шагом становится начало неотложной терапии противосудорожным препаратом второй линии.

Для взрослых рекомендуется один из следующих препаратов:

• фосфенитоин 20 мг/кг внутривенно со скоростью до 150 мг/мин (максимальная доза 1500 мг);
• вальпроевая кислота 40 мг/кг внутривенно в течение 10 минут (максимальная доза 3000 мг);
• леветирацетам 60 мг/кг внутривенно (максимальная доза 4500 мг).

Для детей рекомендуется:

• фосфенитоин 20 мг/кг внутривенно со скоростью до 150 мг/мин (максимальная доза 1500 мг);
• леветирацетам 60 мг/кг внутривенно (максимальная доза 4500 мг);
• вальпроевая кислота 40 мг/кг внутривенно в течение 10 минут (максимальная доза 3000 мг);
• фенобарбитал 40 мг/кг внутривенно (максимальная доза 1000 мг).

Вторая фаза терапии должна завершиться к 40-й минуте, когда должна быть очевидна реакция на вторую терапию (или ее отсутствие).

Рефрактерный судорожный статус (40–60 минут)

Если судороги не прекращаются, несмотря на неотложную медикаментозную терапию, эпилептический статус считается рефрактерным.

Третий этап терапии следует начинать, когда продолжительность приступа достигает 40 минут. Если вторая линия терапии не останавливает приступы, следует рассмотреть возможность повторного применения препаратов второй линии, прежде чем прибегать к индукции анестезии, учитывая риски, связанные с длительной интубацией трахеи и пребыванием в отделении интенсивной терапии.

Если судороги не прекращаются, рекомендуется интубация трахеи и постоянное титрование анестетика с непрерывным ЭЭГ-мониторингом для подавления эпилептиформной активности.

Взрослым рекомендуется начать лечение одним из следующих препаратов:

• мидазолам — 0,2 мг/кг внутривенно в течение 2–5 минут; повторять введение болюсов по 0,2 мг/кг каждые 5 минут до прекращения судорог (максимальная суммарная нагрузочная доза — 2 мг/кг). Поддерживающая доза — 0,05–2 мг/кг/ч;
• пропофол — 1–2 мг/кг внутривенно в течение 3–5 минут; повторять введение болюсов каждые 3–5 минут до прекращения судорог (максимальная суммарная нагрузочная доза — 10 мг/кг). Поддерживающая доза — 30–200 мкг/кг/мин;
• барбитураты — нагрузочная доза 2–7 мг/кг (тиопентал) или 5–15 мг/кг (пентобарбитал). Поддерживающая доза — 0,5–5 мг/кг/ч;
• кетамин — нагрузочная доза 0,5–3 мг/кг. Поддерживающая доза — 0,1–5 мг/кг/ч.

Детям назначают:

• фенобарбитал — 20 мг/кг внутривенно со скоростью 1 мг/кг/мин;
• мидазолам — 0,1–0,2 мг/кг; повторять введение болюсов по 0,2 мг/кг каждые 5 минут до прекращения судорог. Поддерживающая доза — 0,1–1,0 мг/кг/ч;
• возможно применение дополнительных препаратов, включая пентобарбитал;
• использование пропофола у детей ограничено при подозрении на митохондриальные заболевания.

После купирования судорог рекомендуется продолжать терапию не менее 24 часов, прежде чем рассматривать вопрос о снижении дозы или отмене препаратов. Инфузию следует прекращать постепенно, избегая резкой отмены.

При проведении агрессивной терапии, включающей общую анестезию, необходимо опираться на методы с доказанной эффективностью, чтобы предотвратить летальный исход и осложнения, связанные с рефрактерным эпилептическим статусом.

При ведении пациентов с ЭС целесообразно выделять такие подгруппы, как судорожный ЭС, бессудорожный ЭС и синдром NORSE (включая FIRES). При рефрактерном бессудорожном ЭС необходимо учитывать общее состояние пациента, а также соотносить пользу и риски применения анестетиков. Могут рассматриваться альтернативные варианты лечения, например, дополнительное назначение нескольких внутривенных противоэпилептических препаратов без седативного эффекта.

Впервые возникший рефрактерный эпилептический статус

Современные рекомендации предписывают, что ведение пациентов с впервые возникшим рефрактерным эпилептическим статусом (NORSE/FIRES) должно проводиться в центре, оснащенном необходимыми ресурсами, с участием многопрофильной команды экспертов в области эпилептологии, ревматологии, иммунологии и интенсивной терапии.

Тактика купирования судорог NORSE/FIRES

Тактика купирования включает следующие мероприятия:

• применение противоэпилептических препаратов и анестетиков в первые 48 часов согласно протоколам лечения рефрактерного эпилептического статуса, применяемым при других заболеваниях;
• начало иммунотерапии первой линии (кортикостероиды, внутривенные иммуноглобулины или терапевтический плазмаферез) в течение первых 72 часов после начала эпилептического статуса;
• пациентам, не ответившим на терапию первой линии в течение одной недели, следует начинать кетогенную диету и иммунотерапию второй линии в зависимости от предполагаемой причины заболевания:
  • ритуксимаб — при выявлении патогенных антител или подозрении на аутоиммунный процесс;
  • анакинра (антагонист рецепторов интерлейкина-1) или тоцилизумаб (блокатор интерлейкина-6) — при криптогенной форме или отсутствии антител.

Осложнения и мониторинг в отделении интенсивной терапии

Судорожный статус может сопровождаться развитием:

• аспирационной пневмонии;
• рабдомиолиза (длительные судорожные приступы могут приводить к рабдомиолизу; у таких пациентов часто наблюдаются сопутствующие нарушения, включая гиперкалиемию, гиперфосфатемию и гипокальциемию);
• острого повреждения почек;
• нейрокардиогенного отека легких;
• вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений (возникают в половине случаев ЭС; развитие инфекций ассоциировано с затяжным течением судорожного статуса и необходимостью проведения искусственной вентиляции легких);
• гемодинамической нестабильности.

В случаях длительного рефрактерного эпилептического статуса может возникнуть необратимое неврологическое повреждение, вызванное гиперметаболической активностью в областях головного мозга, подвергающихся длительной и аномальной электрической активности. Все пациенты с рефрактерным судорожным статусом требуют непрерывного мониторинга жизненно важных функций и ЭЭГ-контроля.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Судорожный статус — критическое состояние, требующее немедленного и поэтапного лечения. Современные рекомендации подчеркивают важность раннего применения бензодиазепинов, своевременного перехода к терапии второй линии и агрессивного ведения рефрактерного статуса в условиях отделения интенсивной терапии. Особое значение имеет обеспечение проходимости дыхательных путей и профилактика гипоксического повреждения головного мозга, поскольку именно задержка лечения и нарушения оксигенации являются ключевыми факторами неблагоприятного исхода.