Геогельминтозы: жизненный цикл червей, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика

Геогельминтозы (возбудители передаются через почву) — одни из самых распространенных инфекций в мире. По оценкам, ими инфицировано около 2 млрд человек (примерно 20 % населения планеты). Эти инфекции распространены главным образом среди беднейших слоев населения с ограниченным доступом к чистой воде, санитарии и гигиене в тропических и субтропических районах. Наибольшая заболеваемость регистрируется в странах Южной Америки, Азии и в Африканском регионе к югу от Сахары.

Более 260 млн детей дошкольного и свыше 654 млн детей школьного возраста, а также более 108 млн девочек-подростков и около 138,8 млн беременных и кормящих женщин проживают в районах с интенсивным распространением этих гельминтов и нуждаются в лечении и профилактических мероприятиях.

По данным исследований, до 740 млн человек во всем мире инфицированы A. duodenale или N. americanus, из них ежегодно около 65 000 случаев заканчиваются летально. Более 600 млн человек инфицированы S. stercoralis, и его географическое распространение, вероятно, частично совпадает с распространением других геогельминтов.

Этиология

Геогельминты, вызывающие заболевания у человека:

• аскарида (Ascaris lumbricoides);
• власоглав (Trichuris trichiura);
• анкилостомы (Ancylostoma duodenale и Necator americanus, реже — Ancylostoma ceylanicum).

Strongyloides stercoralis — кишечный гельминт, распространенность которого трудно поддается количественной оценке из-за особенностей характеристик паразита, методов диагностики и бессимптомного течения в подавляющем большинстве случаев.

Пути трансмиссии

Инфицирование происходит непосредственно через кожу при ходьбе босиком по зараженной почве (личинки анкилостом) или при проглатывании зараженных яиц из почвы, загрязненной человеческими фекалиями (A. lumbricoides и T. trichiura). Это фекально-оральный путь передачи, реализуемый после употребления контаминированной пищи и воды либо через руки после контакта с почвой, содержащей яйца гельминтов.

Прямое инфицирование (передача от человека к человеку) не происходит. Проглатывание или контакт с предметами, загрязненными свежими фекалиями, безопасны, так как яйцам требуется почвенная фаза для созревания. Геогельминты не размножаются в организме человека (исключение — S. stercoralis); увеличение тяжести инвазии происходит только в результате повторного заражения инфекционными стадиями в окружающей среде.

Аскаридоз

Аскариды — крупные розово-желто-белые нематоды, паразитирующие в кишечнике человека. Взрослые самки достигают длины 20–35 см, они толще самцов и имеют прямой задний конец. Взрослые самцы имеют длину 15–20 см, они более стройные, с вентрально изогнутым задним концом.

По оценкам, около 1 млрд человек во всем мире инфицированы аскаридами, и более 60 000 человек ежегодно умирают от осложнений этого заболевания. Основным возбудителем является A. lumbricoides, однако A. suum — аскарида свиней — также способна вызвать заболевания у человека.

Жизненный цикл Ascaris lumbricoides

Инкубационный период составляет 2–3 месяца (9–11 недель).

1. Яйца выделяются с фекалиями и становятся заразными в окружающей среде через 2–3 недели (в некоторых случаях — 5–10 дней), сохраняя жизнеспособность до 10 лет.
2. В течение 4 дней после проглатывания из яиц в тонком кишечнике вылупляются личинки.
3. Личинки проникают через стенку тонкой кишки, мигрируя посредством портального кровообращения в печень, сердце и легкие (примерно через 10–14 дней после инфицирования).
4. В легких личинки закрепляются в альвеолярных капиллярах, проникают через альвеолярные стенки, поднимаются по бронхиальному дереву с помощью кашлевого рефлекса в ротоглотку и затем заглатываются.
5. В тонком кишечнике личинки развиваются во взрослых червей. Достигнув половой зрелости, самка откладывает до 240 000 яиц в день (это происходит примерно через 2–3 месяца после заражения), которые оплодотворяются находящимися поблизости самцами.

Средняя продолжительность жизни взрослого червя составляет около 1 года (до 18 месяцев). После естественной гибели он выводится из организма с каловыми массами, что может приводить к спонтанному самоизлечению от аскаридоза при отсутствии реинфицирования. Взрослые черви не размножаются в организме человека. Глистная инвазия увеличивается при повторном заражении в эндемичных районах и может достигать 200 червей на человека.

После перенесенной инфекции или лечения иммунитет не развивается.

Клиническая картина аскаридоза

У подавляющего большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Кишечная стадия развития практически не сопровождается абдоминальным дискомфортом и симптомами со стороны ЖКТ.

При выраженной инвазии и миграции личинок в легкие может развиться синдром Леффлера (доброкачественный транзиторный эозинофильный пневмонит). Через 10–16 дней после инфицирования появляются респираторные симптомы: сухой кашель (преимущественно в ночные часы), свистящее дыхание, одышка, редко — кровохарканье и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. У 95 % пациентов синдром сопровождается изменениями на обзорной Rg-грамме и КТ органов грудной клетки: двусторонними округлыми инфильтратами или участками затемнения по типу «матового стекла» с нечеткими границами. Размеры очагов варьируют от нескольких миллиметров до сантиметров; они могут мигрировать или сливаться по мере перемещения личинок в легочной ткани. Клинические симптомы купируются самостоятельно (без антигельминтной терапии) в течение нескольких дней, максимум 2–3 недель.

При тяжелой суперинфекции из-за обилия червей может развиться кишечная непроходимость. Взрослые особи могут мигрировать в желчевыводящие пути, вызывая холецистит, холангит, острый панкреатит. У детей осложнения развиваются чаще.

Диагностика аскаридоза

Микроскопия кала с применением методов обогащения позволяет обнаружить крупные оплодотворенные овальные коричневые трехслойные яйца с бугристой поверхностью. Также возможна визуализация взрослых червей в кале.

Важно отметить, что анализ кала на яйца аскарид остается отрицательным в фазе миграции личинки по органам и ее созревания (примерно 1 месяц). Личинки аскарид можно обнаружить в мокроте во время фазы миграции в легких.

Серологическое исследование (определение IgG) для диагностики аскаридоза не рекомендовано. Антитела могут сохраняться неопределенно долго после перенесенного заболевания и полного выздоровления, что не отражает наличие активной инфекции.

Повышение уровня IgE и эозинофилия наблюдаются во время фазы миграции личинок, но не имеют клинического значения.

Лечение аскаридоза

В фазу активной миграции личинок в легких антигельминтная терапия не показана из-за сомнительного эффекта на яйца и личинки (препараты эффективны преимущественно против взрослых червей).

Предпочтительный режим

• Альбендазол 400 мг внутрь однократно. При распространенных коинфекциях с другими геогельминтами (анкилостомы, власоглав) — альбендазол 400 мг внутрь 1 раз в сутки курсом 3 дня.
  • Дети. ВОЗ одобряет применение альбендазола у детей в возрасте ≥ 1 года, CDC — в возрасте старше 2 лет в дозе 400 мг внутрь однократно; в возрасте 1–2 года — 200 мг внутрь однократно. Альбендазол не одобрен для детей младше 1 года.
  • Беременность. Препарат относится к категории риска беременности C (FDA). ВОЗ одобряет однократный прием альбендазола во II и III триместрах; также доказан высокий профиль безопасности при применении в I триместре.
  • Лактация. ВОЗ одобряет однократный прием альбендазола при грудном вскармливании.
• Мебендазол по 100 мг внутрь 2 раза в сутки курсом 3 дня или 500 мг однократно. ВОЗ одобряет применение мебендазола у детей старше 1 года. Категория риска беременности C (FDA). ВОЗ одобряет применение мебендазола во II и III триместрах.

Альтернативные схемы

• Ивермектин 150–200 мкг/кг внутрь однократно.
• Пирантела памоат 11 мг/кг (в пересчете на основание), максимально 1 г, внутрь однократно. Безопасен во время беременности на любых сроках гестации.

Трихоцефалез

По оценкам, во всем мире трихоцефалезом инфицировано около 800 млн человек. Гельминт получил название «власоглав» из-за внешнего сходства с кнутом — передняя часть тела тонкая, волосовидная, а задняя — более широкая. Черви обычно розового цвета, размером 3–5 см. Самка, как правило, крупнее самца.

Жизненный цикл Trichuris trichiura

Инкубационный период длится 8–12 недель.

1. Неоплодотворенные яйца выделяются с калом в почву, развиваются и становятся заразными в окружающей среде через 15–30 дней.
2. При проглатывании в тонком кишечнике из яиц вылупляются личинки, которые затем созревают до взрослых особей.
3. Взрослые черви мигрируют в толстую кишку (преимущественно в слепую и восходящую ободочную) и фиксируются (врастают) головным концом в слизистой оболочке. При этом свободный конец гельминта располагается в просвете кишечника.
4. Самки начинают откладывать яйца примерно через 60–70 дней после заражения, выделяя от 3000 до 20 000 яиц в день.

Яйца жизнеспособны в течение нескольких месяцев. Они погибают при воздействии прямых солнечных лучей (более 12 часов), а также при температуре ниже –8 °C или выше 40 °C в течение 1 часа.

Продолжительность жизни взрослых особей составляет около 1 года. Прямая передача инфекции от человека к человеку не происходит.

Клиническая картина трихоцефалеза

В большинстве случаев инвазия протекает бессимптомно. Тяжелые инфекции, обусловленные высокой паразитарной нагрузкой (чаще у маленьких детей), могут сопровождаться абдоминальной болью, кровянистой слизистой диареей с тенезмами. В редких случаях возможно выпадение прямой кишки. Также могут наблюдаться легкая анемия, эозинофилия (во время инвазии личинок в слизистую оболочку кишечника).

Диагностика трихоцефалеза

Диагноз устанавливается путем микроскопического исследования кала с использованием методов обогащения. Внекишечной миграции личинок нет.

Лечение трихоцефалеза

Предпочтительный режим

• Мебендазол по 100 мг внутрь 2 раза в сутки курсом 3 дня (коэффициент излечиваемости составляет около 70 %). Мебендазол предпочтительнее альбендазола.

Альтернативные схемы

• Альбендазол по 400 мг внутрь 4 раза в сутки курсом 3 дня.
• Ивермектин по 200 мкг/кг 4 раза в сутки курсом 3 дня.

При субоптимальном ответе на терапию рекомендуется комбинированная терапия (альбендазол + ивермектин) в течение 3 дней. Такой подход повышает эффективность лечения, особенно при коинфекциях.

Однодозовая схема альбендазола или мебендазола неприемлема для Trichuris, так как имеет более низкие показатели эффективности.

Кишечный анкилостомоз

Necator americanus — наиболее распространенный представитель анкилостом, вызывающих заболевания у человека. Имеет вид цилиндра бледно-белого цвета. Взрослые самцы достигают в длину 8–11 мм, самки — 10–13 мм. Ancylostoma duodenale встречается в более ограниченном географическом ареале, чем N. americanus.

Жизненный цикл Ancylostoma duodenale и Necator americanus

1. Человек выделяет яйца с фекалиями. Зрелая самка A. duodenale ежедневно откладывает до 30 000 яиц, а самка N. americanus — до 10 000 яиц.
2. В оптимальных условиях (песчаная влажная почва, защищенная от попадания прямых солнечных лучей, температура 20–30 °C) в течение 2 дней вылупляются личинки.
3. В течение 5–10 дней личинки развиваются в инвазивные личинки. При благоприятных условиях они могут сохраняться в верхних слоях почвы (до 2,5 см). Если личинки не успели паразитировать хозяина, они погибают по мере истощения их метаболических запасов (примерно через 3–4 недели). Личинки не развиваются при температуре ниже 13 °C, а полностью вылупившиеся яйца и новые личинки погибают при температуре ниже 6–8 °C или выше 45 °C, а также от высыхания и воздействия прямого солнечного света.
4. Инфекционная стадия: личинки (чаще Ancylostoma) проникают через кожу хозяина. Передача происходит примерно через 5 минут после контакта кожи с почвой. Инвазия в кожу может сопровождаться ползучей зудящей сыпью («земляной зуд»). Далее личинки проникают через дерму, попадают в кровоток и в течение 10 дней достигают легких. Этот этап может сопровождаться бессимптомным легким альвеолитом с эозинофилией. Далее через альвеолы личинки с помощью ресничек дыхательных путей переносятся к голосовой щели, затем заглатываются и перемещаются в тонкую кишку. Во время миграции в легкие может развиться легкий реактивный кашель и наблюдаться повышение температуры тела, которые купируются после миграции червей в кишечник.
5. В тощей кишке личинки созревают до взрослых особей, прикрепляясь ротовой капсулой к стенке кишечника. Через 3–5 недель взрослые особи достигают половой зрелости, и самки начинают откладывать яйца, которые выделяются с фекалиями человека.

N. americanus инфицирует человека только через кожу, тогда как A. duodenale может также инфицировать через пищеварительный тракт. Ни Necator, ни Ancylostoma не размножаются внутри человека. Если исключается повторное заражение, инфекция абортируется после гибели червя. Естественная продолжительность жизни взрослого A. duodenale составляет около 1 года, взрослого N. americanus — 3–5 лет.

Клиническая картина анкилостомоза

Клинические симптомы инвазии анкилостомами:

• поражение желудочно-кишечного тракта — хроническая кровопотеря, приводящая к железодефицитной анемии (N. americanus и A. duodenale, реже — A. ceylanicum);
• мигрирующая личинка — проявления ограничиваются кожей (A. braziliense);
• эозинофильный энтерит — абдоминальная боль без кровотечения (A. caninum).

Кишечная кровопотеря является основным клиническим симптомом при инфицировании анкилостомами.

Анкилостомы поглощают и переваривают часть крови из поврежденной слизистой оболочки кишечника. Тяжесть анемии различается в зависимости от вида паразитирующей анкилостомы. Так, каждый червь Necator потребляет в день около 0,03 мл крови (при умеренной и тяжелой инфекции кровопотеря может достигать примерно 1 мл на одного червя), тогда как каждый червь Ancylostoma — около 0,15–0,2 мл крови.

Объем кровопотери и степень анемии прямо пропорциональны количеству паразитов. Пороговые значения числа паразитов, вызывающих анемию, различаются в разных странах. Так, даже 40 червей могут вызвать анемию в регионах с низким потреблением железа.

При легкой инвазии развивается минимальная бессимптомная кровопотеря, особенно если потребление железа или его запасы достаточны для компенсации кровопотери. При инфекциях средней и тяжелой степени наблюдается железодефицитная анемия.

У людей с первичным тяжелым заболеванием чаще развивается тяжелая реинфекция, тогда как у людей с легким инфицированием повторное инфицирование протекает легче.

Диагностика анкилостомоза

Основным методом диагностики является микроскопическое исследование кала с использованием методов обогащения.

Лечение анкилостомоза

Предпочтительный режим:

• альбендазол 400 мг внутрь 1 раз в сутки курсом 3 дня (возраст старше 6 лет). Альбендазол предпочтительнее мебендазола.

Альтернативная схема:

• мебендазол по 100 мг 2 раза в сутки курсом 3 дня. Однократный прием мебендазола в дозе 500 мг менее эффективен, чем курс из 6 доз.

Анемия, вызванная анкилостомозом, требует лечения; в этом случае альбендазол также является препаратом выбора.

Альбендазол заметно превосходит мебендазол в терапии анкилостомоза. Однократный прием альбендазола в дозе 400 мг гораздо менее эффективен, чем многодневный курс. Комбинация альбендазола/ивермектина в течение 3 дней увеличивает показатели излечения коинфекций (трихоцефалеза, анкилостомоза и стронгилоидоза). В условиях массовой дегельминтизации стоит рассмотреть однократный прием альбендазола в дозе 800 мг для взрослых. Кожная форма мигрирующей личинки может разрешиться самостоятельно; симптомы купируются в течение нескольких недель или месяцев. Эозинофильный энтерит быстро и эффективно лечится мебендазолом.

Стратегия ВОЗ по контролю заболеваемости гельминтозами

В 2001 г. делегаты Всемирной ассамблеи здравоохранения единогласно одобрили резолюцию (WHA54.19) по борьбе с гельминтозами — шистосомозом и геогельминтозами. ВОЗ включила контроль заболеваемости S. stercoralis в число целей на 2030 год.

Стратегия борьбы с геогельминтозами направлена на контроль заболеваемости путем периодической дегельминтизации людей, проживающих в эндемичных районах, в сочетании с просвещением в вопросах здоровья и гигиены и обеспечением надлежащих санитарных условий.

Группы высокого риска инфицирования и развития осложнений:

• дети дошкольного и школьного возраста;
• женщины репродуктивного возраста (включая беременных и кормящих);
• взрослые, занятые в определенных профессиях (сборщики чая, шахтеры).

Дегельминтизация направлена на снижение и поддержание низкого уровня распространенности инфекций.

В 2021 г. в эндемичных странах противогельминтными препаратами было пролечено более 500 млн детей (примерно 62 % всех детей из группы риска).

Профилактика инфицирования геогельминтами

• Избегать контакта кожи с почвой и проглатывания почвы, которая может быть загрязнена фекалиями человека или животных (например, свиней).
• Мыть руки с мылом перед едой, после контакта с почвой, фекалиями животных, а также после контакта со свиньями или чистки загонов для свиней.
• Мыть сырые овощи, фрукты и зелень, особенно те, которые выращены в почве, удобренной навозом или человеческими фекалиями.
• Не использовать человеческие фекалии и свиной навоз в качестве удобрений.
• Мыть руки с мылом после посещения туалета и перед приготовлением и употреблением пищи.
• Применять эффективные системы очистки сточных вод. Яйца гельминтов могут выживать в химически обработанной воде, но их можно уничтожить с помощью кипячения или фильтрации.