Fracturas da escápula: Сlassificação, quadro clínico, diagnóstico, tratamento

A omoplata é um osso triangular plano com quatro grandes ossos (processo espinhoso da omoplata, processo glenoide, processo acromial, processo do bico) localizado na parte superior das costas, formando a parte posterior da cintura escapular.

A escápula desempenha um papel fundamental:

• Movimento do braço: envolvido na rotação e retração da articulação do ombro – 1/3 da amplitude de movimento é escapulotorácica, 2/3 da amplitude de movimento é braquiofemoral;
• Estabilidade do ombro: assegurada pela própria articulação do ombro, bem como pelas articulações escapulotorácica, acromial-clavicular e pelo complexo de apoio superior do ombro.

Epidemiologia

As fracturas da escápula são uma lesão rara, representando menos de 1% de todas as fracturas e 3-5% das lesões da cintura escapular. Ocorrem mais frequentemente em homens jovens (25-50 anos de idade).

Prevalência por tipo de fratura:

• Corpo da omoplata: o tipo mais frequente, 50-60% de todos os casos.
• Fracturas extra-articulares da glenoide: 20-25%. Frequentemente combinadas com uma fratura da clavícula (condição de flutuação do ombro).
• Fracturas intra-articulares da glenoide: 10%.
• Crescimento acromial: aproximadamente 8%.
• Crescimento clavicular: 3-5%.
• Escápula: menos de 2-3%.

Devido à elevada energia do impacto, as fracturas da escápula são frequentemente acompanhadas de outras lesões graves.

• Traumatismo torácico (80%): inclui frequentemente contusão pulmonar (40%) e hemo/pneumotórax (mais de 30%).
• Fracturas dos ossos da cintura escapular (50%), incluindo a clavícula (25%).
• Fracturas das costelas (50%).
• Traumatismo craniano (35-50%).
• Fracturas da coluna vertebral (25-30%).
• Fracturas pélvicas (15%).
• Lesões vasculares e nervosas do braço (10%).

A etiologia

As fracturas da omoplata resultam quase sempre de traumatismos de alta energia, mais frequentemente acidentes de viação (80-90%). Isto deve-se ao facto de o osso estar bem protegido pelos músculos circundantes.

Os principais mecanismos de danos:

1. Lesão direta: um golpe forte dado diretamente no ombro.
2. Lesão indireta: transferência de um golpe através do braço (por exemplo, cair sobre um braço estendido – FOOSH).

Mecanismos de fratura das diferentes partes da escápula:

• Corpo da omoplata: resultado de um golpe direto, de uma queda ou de uma compressão.
• Colo glenoidal: resulta de um traumatismo indireto, mais frequentemente de uma queda sobre um braço estendido.
• Fracturas intra-articulares da glenoide: ocorrem normalmente durante a luxação anterior do ombro (muito menos frequentemente na luxação posterior, por exemplo, eletrocussão ou ataque epilético).
• Esporão acromial: resultado de um traumatismo direto; também é possível a ocorrência de fracturas de stress em atletas.
• Baqueteamento: pode ser causado por um traumatismo direto, por uma contração muscular súbita ou por uma tensão ligamentar provocada por uma deslocação do ombro.
• Osso da escápula: resultado de um traumatismo direto; em casos raros, pode tratar-se de uma fratura patológica devida a metástases tumorais.

Classificação das fracturas da escápula

As fracturas da escápula são classificadas principalmente de acordo com a localização anatómica da fratura. Além disso, cada fratura é classificada de acordo com a terminologia convencional, segundo a presença de fragmentos e a forma da linha de fratura.

As classificações mais utilizadas são resumidas a seguir.

Classificação de Hardegger

Este é o sistema mais simples e mais utilizado, baseado na localização da fratura (classificação de Hardegger).

Classificação anatómica das fracturas do escafoide segundo Hardegger

Modelos 3D de fracturas da escápula:

Fratura do corpo da omoplata

Fratura do colo do processo articular da omoplata (14F0 segundo a classificação AO/OTA)

Fratura intra-articular da glenoide (Ideberg tipo IA)

Fratura do processo acromial da omoplata (Kuhn tipo II)

Fratura do processo clavicular da omoplata (Ogawa tipo I; Eyres tipo II)

Classificação de Ideberg das fracturas da glenoide

A classificação de Idebegr (classificação de Idebegr, 1984) foi desenvolvida para fracturas da cavidade articular da omoplata, que inclui 6 tipos:

• Tipo I: fratura do bordo do encaixe articular:
  • Subtipo IA: fratura da margem anterior (tipo Bankart ósseo);
  • Subtipo IB: fratura da margem posterior.
• Tipo II: fratura transversal através da cavidade articular com extensão ao colo da omoplata. Neste tipo de fratura, a articulação do ombro é instável.
• Tipo III: uma fratura oblíqua rara que atravessa a parte superior da cavidade e se estende até ao corpo da omoplata.
• Tipo IV: fratura transversal que se estende até ao bordo medial da omoplata. Resulta de um impacto de alta energia.
• Tipo V: uma fratura composta, que é uma combinação de vários tipos (II e IV, III e IV, ou II, III e IV), dividida em subtipos A, B, C. Esta fratura é extremamente instável. Esta fratura é muito instável.
• Tipo VI: lesão multifocal grave de todo o processo articular.

Classificação de Kuhn das fracturas do acrómio

As fracturas do processo acromial da omoplata são classificadas de acordo com a classificação de Kuhn. A classificação identifica três tipos de fratura e determina o tratamento em conformidade:

• Tipo I: fratura com deslocamento mínimo, não necessitando de tratamento cirúrgico.
• Tipo II: fratura deslocada sem estreitamento do espaço subacromial. Este tipo de fratura pode ser tratado tanto de forma cirúrgica como conservadora.
• Tipo III: offset fratura com estreitamento do espaço subacromial. Este tipo de fratura requer tratamento cirúrgico.

Classificação das fracturas do processo clavicular

Existem duas classificações principais para as fracturas desta zona:

1. Classificação de Ogawa

Esta classificação (classificação de Ogawa) baseia-se na relação entre a linha de fratura e o local de fixação dos ligamentos claviculares:

• Tipo I: a linha de fratura é proximal ao local de fixação (fratura da base);
• Tipo II: a linha de fratura é distal ao local de fixação dos ligamentos claviculares.

Esta divisão é justificada do ponto de vista clínico e funcional. O primeiro tipo de fratura está geralmente associado à instabilidade do complexo de suporte do ombro superior (SSSC).

2. Classificação de Ayres

A classificação proposta pela classificação anatómica de Eyres sugere 5 tipos de fratura:

• Tipo I: fratura do ápice do processo espinhoso;
• Tipo II: fratura do segmento médio do ramo;
• Tipo III: fratura da base do ramo;
• Tipo IV: fratura envolvendo a parte superior do corpo da escápula;
• Tipo V: fratura com extensão para a fossa articular da omoplata.

Classificação abrangente AO/OTA

É uma classificação abrangente e normalizada das fracturas do escafoide.

Diagnóstico das fracturas da escápula

O diagnóstico das fracturas do escafoide baseia-se na avaliação clínica e nas técnicas de exame radial.

Avaliação clínica

1. Antecedentes médicos: traumatismo de alta energia ou golpe direto.
2. Exame: inchaço, hematomas, escoriações na zona da omoplata.
3. Palpação: dor localizada ou sensação de degrau no subcutâneo.
4. Avaliação das lesões associadas: verificação da existência de lesões torácicas, pélvicas, da cabeça e da coluna vertebral ou de lesões vasculares e nervosas.

Diagnóstico radiológico

1. Radiografia: projecções standard antero-posterior, lateral (projeção em Y) e axilar do ombro.
2. TAC (tomografia computorizada): fornece informações detalhadas, especialmente no caso de fracturas intra-articulares ou complexas, e ajuda no planeamento pré-operatório.

Quadro clínico

Quadro clínico típico de uma fratura do escafoide:

1. Sintomas: dor aguda no ombro ou na parte superior das costas, inchaço e limitação da mobilidade do ombro.
2. Achados físicos: inchaço visível, dor, crepitação (esmagamento) acima da omoplata, por vezes deformidade.
3. Manifestações de lesões associadas.

Tratamento das fracturas da escápula

Devido à estrutura forte da escápula e à sua proteção pelos músculos e tórax circundantes, muitas fracturas caracterizam-se por uma deslocação mínima e podem ser tratadas de forma conservadora. As fracturas que envolvem o encaixe articular, que são significativamente deslocadas e instáveis, requerem normalmente tratamento cirúrgico.

Tratamento conservador

O tratamento conservador está indicado para a maioria das fracturas do corpo da escápula, do processo espinhoso, do acrómio e do bico sem deslocamento significativo. As fracturas intra-articulares do encaixe articular com menos de 2 mm de deslocamento e sem instabilidade do ombro também podem ser tratadas de forma conservadora.

O tratamento consiste na imobilização com uma ligadura durante 2 a 4 semanas. Para evitar o desenvolvimento de capsulite adesiva, recomenda-se a realização de movimentos passivos precoces a partir da segunda semana de lesão, sob controlo da dor. Os movimentos activos são permitidos, no mínimo, após 4 semanas de lesão. A cicatrização ocorre normalmente no prazo de 6-12 semanas e é determinada pela gravidade da lesão.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é utilizado em 10-20% dos casos. A indicação para cirurgia depende da localização da fratura e do grau de deslocamento.

Indicações para o tratamento cirúrgico das fracturas do escafoide em função da sua localização

A técnica de tratamento cirúrgico de uma fratura do escafoide é a seguinte:

1. Reposicionamento aberto e fixação interna (ORIF) com placas e parafusos.
2. Fixação artroscópica com suturas e parafusos de pequenos fragmentos de encaixe articular.

O tratamento cirúrgico precoce pode melhorar o resultado funcional em doentes adequadamente selecionados.

Prognóstico da fratura do escafoide

As fracturas da omoplata têm normalmente uma elevada probabilidade de fusão devido ao bom fornecimento de sangue e aos tecidos moles circundantes. Na maioria dos doentes, a função do ombro é totalmente restabelecida. Em casos de danos extensos nos tecidos moles, a síndrome da dor pode persistir durante muito tempo.

Assim, as fracturas do corpo da escápula têm um excelente prognóstico. As fracturas dos processos acromial e clavicular têm um bom prognóstico. As fracturas do colo da glenoide também têm um prognóstico geralmente favorável, mas uma fusão inadequada pode reduzir a força e a estabilidade do ombro. As fracturas intra-articulares da glenoide têm um prognóstico misto. Pode ocorrer osteoartrite pós-traumática da articulação do ombro, instabilidade da articulação e restrição da amplitude de movimentos na articulação lesada.

O diagnóstico atempado, o tratamento exaustivo das lesões associadas e o cumprimento dos programas de reabilitação por parte do doente são fundamentais para obter resultados óptimos.

Encontra mais conteúdos cientificamente exactos nas nossas redes sociais

Subscreve e não percas os recursos mais recentes

Reabilitação após fratura da escápula

Embora o processo de consolidação da fratura seja favorável, o restabelecimento da função total do ombro está altamente dependente de um programa de reabilitação estruturado e faseado.

Os principais objectivos da reabilitação são:

• Restauração do volume de movimento da articulação do ombro;
• Recupera o tónus muscular;
• Regresso ao trabalho e à atividade desportiva.

Os princípios básicos da reabilitação estruturada e sequencial são os seguintes

1. Imobilização inicial para estabilizar e curar a fratura.
2. Mobilização precoce.
3. Gestão dos efeitos das lesões dos tecidos moles.
4. Carga progressiva.

Fases da reabilitação

O programa de recuperação divide-se em quatro fases consecutivas.

1. Primeira fase (até 2-3 semanas): é indicada a imobilização do membro lesionado. São permitidos movimentos activos nas articulações não envolvidas (mão, cotovelo).
2. Fase de mobilização precoce (3-6 semanas): devem ser iniciados os primeiros movimentos passivos na articulação do ombro e devem ser efectuados exercícios isométricos (estáticos) para os músculos da cintura escapular.
3. Período de recuperação funcional (6-12 semanas): começa a trabalhar para restaurar a amplitude total dos movimentos activos. Introduz-se uma carga muscular progressiva com pesos e expansores, evitando movimentos forçados.
4. Regresso à atividade plena (12+ semanas): consiste na recuperação total da resistência e força perdidas através de treino de força, exercícios pliométricos e movimentos específicos da atividade.

Espera-se a recuperação de toda a amplitude de movimentos 3-4 meses após a lesão. A força simétrica em comparação com o membro não lesionado é normalmente recuperada 4-6 meses após a lesão, se forem seguidas todas as medidas de reabilitação indicadas. O regresso aos desportos sem contacto é permitido 3-4 meses após a lesão. Os desportos de contacto são permitidos, no mínimo, após 6 meses.