Vaginite atrófica: Etiologia, sintomas, diagnóstico, tratamento

A vaginite atrófica é uma complicação da síndrome genito-urinária da menopausa, que é uma constelação de sinais e sintomas associados a uma diminuição dos esteróides sexuais, resultando em alterações atróficas dos lábios, clítoris, vestíbulo vaginal, vagina, uretra e bexiga.

Etiopatogénese

A diminuição dos níveis de esteróides sexuais, em particular de estrogénio, leva a alterações atróficas na mucosa vaginal e à redução da deposição de glicogénio no epitélio vaginal, que é metabolizado pelas comunidades bacterianas locais para produzir ácidos orgânicos necessários à defesa do trato genital. Como resultado, a concentração de Lactobacillus é reduzida e, consequentemente, o nível de pH aumenta, o que estimula o crescimento de bactérias patogénicas, levando à vaginite.

Os androgénios (ou seja, a desidroepiandrosterona, a androstenediona e a testosterona) desempenham um papel importante no metabolismo da mucosa vaginal e são necessários para a biossíntese dos estrogénios. Em mulheres saudáveis na pré-menopausa, a produção de androgénios é significativamente mais elevada do que a produção de estrogénios. Os receptores de androgénios estão amplamente distribuídos por todo o trato urogenital. Os produtos proteicos dependentes dos androgénios têm efeitos tróficos em vários tecidos dos órgãos urogenitais (vestíbulo vaginal, clítoris, uretra, vagina, bexiga, músculos/ligamentos do pavimento pélvico). Para além da cessação da produção de estrogénios durante a menopausa, a diminuição dos androgénios com a idade pode ser um fator que contribui para os sinais e sintomas da síndrome genitourinária.

Quadro clínico

As doentes são incomodadas por secura genital, ardor e irritação. Sintomas sexuais, como falta de corrimento, diminuição da lubrificação, desconforto, dor durante a relação sexual ou hemorragia vaginal associada à atividade sexual. E ainda sintomas de disfunção urinária, disúria e infecções recorrentes do trato urinário. É de salientar que estes sintomas pós-menopáusicos têm um impacto negativo no interesse sexual, na intimidade e na relação com o parceiro, no humor e na autoestima.

Diagnóstico da vaginite atrófica

No exame ao espelho, visualiza-se adelgaçamento e alisamento da mucosa vaginal, hiperemia, ausência de corrimento, presença de petéquias locais ou lesões ulcerativas.

O Índice de Maturação Vaginal (IMV) é a relação proporcional entre as células superficiais, intermédias e parabasais do tecido vaginal. Uma diminuição do estrogénio está associada a um aumento das células parabasais, o que resulta numa diminuição do IMV.

O exame histológico diagnostica uma diminuição das células escamosas superficiais e um aumento das células parabasais. O estado hipoestrogénico leva à perda de colagénio, de fibras de elastina e de vasos sanguíneos. Estas alterações resultam numa diminuição da elasticidade e da vascularização. A diminuição da vascularização em resposta aos baixos níveis de estrogénio leva ao adelgaçamento da mucosa vaginal e à diminuição do corrimento.

Tratamento da vaginite atrófica

Terapia vaginal

A terapia vaginal é o tratamento farmacológico de primeira linha recomendado pela Sociedade Internacional da Menopausa. As mulheres devem iniciar a terapêutica com a dose e a frequência mais baixas que controlem eficazmente os seus sintomas. O medicamento de eleição é o estrogénio vaginal – este tipo de terapia só é adequado para mulheres com sintomas vaginais, uma vez que este grupo de medicamentos contém doses mais baixas de estrogénio do que a terapia sistémica. O progestagénio não é geralmente indicado para a terapêutica vaginal. A vigilância endometrial também não é necessária, a menos que haja hemorragia pós-menopausa que exija avaliação diagnóstica. A terapêutica vaginal aumenta a concentração de estrogénio no epitélio vaginal e no uroepitélio e ajuda a reduzir as alterações atróficas, minimizando os efeitos sistémicos. Uma revisão da Cochrane não mostrou qualquer evidência de uma diferença na proporção de mulheres que relataram melhoria dos sintomas entre as seguintes formas de dosagem: anel de estrogénio e creme de estrogénio, anel de estrogénio e comprimidos de estrogénio, comprimidos de estrogénio e creme de estrogénio. O estriol é. é um estrogénio natural. Foi demonstrado que uma dose baixa de gel vaginal de estriol (0,005%) aumenta significativamente o índice de maturação das células vaginais e diminui o pH vaginal em comparação com um grupo de controlo em mulheres pós-menopáusicas.

Terapia sistémica

1. A monoterapia com estrogénios é utilizada em mulheres após extirpação uterina.
2. Terapia oral de estrogénio com progestagénio para mulheres com um útero intacto.
3. O equivalente sintético da dehidroepiandrosterona endógena está aprovado para o tratamento da dispareunia moderada a grave. O medicamento é administrado por via vaginal uma vez por dia. A utilização do medicamento está associada a uma melhoria significativa do pH vaginal e dos sintomas vaginais. No entanto, é de salientar que os níveis séricos de estradiol e de testosterona não se alteram. O exame visual demonstra uma melhoria do corrimento vaginal, da cor, da espessura e da integridade do epitélio. A segurança do efeito da forma intravaginal do medicamento sobre o endométrio foi demonstrada em estudos de curto e longo prazo. Os sintomas adversos mais frequentes são corrimento vaginal anormal e esfregaço de Papanicolaou anormal.
4. Um modulador seletivo oral dos receptores de estrogénio aprovado para o tratamento da dispareunia e da secura vaginal. Dados pré-clínicos demonstraram que o medicamento pode ter um efeito estrogénico favorável no osso e um efeito anti-estrogénico no tecido mamário. No entanto, o medicamento não está aprovado para a prevenção da osteoporose ou para utilização no cancro da mama. Uma meta-análise de ensaios aleatórios mostrou que o medicamento é bem tolerado e tem um bom perfil de segurança.

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Tratamentos sintomáticos

1. Lubrificantes: as mulheres que não desejam utilizar estrogénios vaginais podem utilizar lubrificantes e hidratantes não hormonais. Esta terapia tem como objetivo o alívio a curto prazo da secura vaginal e da dispareunia. Os lubrificantes à base de água, silicone, óleo mineral ou vegetal são aplicados na vagina e na vulva antes das relações sexuais.

2. Ácido hialurónico: forma vaginal do ácido hialurónico é um gel incolor que contém um derivado do ácido hialurónico que liberta moléculas de água no tecido, aliviando assim a secura vaginal sem irritar a mucosa vaginal.

3. Fisioterapia/Dilatadores: As mulheres com vaginite atrófica e constrição vaginal podem utilizar uma técnica de alongamento vaginal suave com dilatadores humedecidos de vários tamanhos. Também lhes será mostrado como fazer exercícios para exercitar e relaxar os músculos do pavimento pélvico.

4. Terapia laser: com laser de CO2 fraccionado ou laser de erbium:YAG. Vários pequenos estudos demonstraram que a terapia com laser de CO2 fraccionado pode restaurar o epitélio vaginal para um estado semelhante ao da pré-menopausa e aumentar a contagem de lactobacilos. No entanto, os principais especialistas mundiais não aprovaram a terapia com laser de CO2 fraccionado e advertem contra a sua utilização para o tratamento da síndrome geniturinária sem estudos bem controlados a longo prazo.