Kreuzbeinfrakturen: Klassifikation, klinisches Bild, Diagnostik und Therapie

Das Kreuzbein (Os sacrum) ist ein dreieckiger Knochen, der aus fünf miteinander verschmolzenen Wirbeln besteht und zwischen den beiden Hüftbeinen liegt. Mit seinem oberen Teil ist es mit dem 5. Lendenwirbel und mit seinem unteren Teil mit dem Steißbein (Os coccygis) verbunden.

Kreuzbeinfrakturen (auch Sakrumfrakturen genannt) können von einfachen, stabilen Verletzungen bis hin zu komplizierten, instabilen und potenziell neurologisch gefährlichen Frakturen reichen (die Häufigkeit neurologischer Komplikationen liegt bei 25 %).

Ätiologie

Kreuzbeinfrakturen haben verschiedene Ursachen, darunter auch nicht traumatische:

1. Hochenergieverletzungen: Verkehrsunfälle, Stürze aus großer Höhe
2. Niedrigenergieverletzungen: besonders bei älteren Patienten mit Osteoporose oder stoffwechselbedingten Erkrankungen der Knochen
3. Pathologische Frakturen: aufgrund von Tumorinfiltration oder nach Strahlentherapie
4. Stressfrakturen: bei Sportlern aufgrund wiederholter Belastung

Man unterscheidet zwei grundlegende Verletzungsmechanismen:

1. Direktes Trauma: ein schwerer Schlag auf das Becken oder den unteren Rücken
2. Indirektes Trauma: als Folge der angewandten traumatischen Krafteinwirkung, die durch den Oberschenkelknochen auf das Becken während der Verletzung übertragen wird

Kreuzbeinfrakturen sind häufig mit Beckenringverletzungen verbunden und können mit Frakturen der Lendenwirbelsäule oder der Hüftgelenkpfanne kombiniert sein.

Epidemiologie

Sakrumfrakturen kommen meist als Teil von Beckenringverletzungen vor (in 30–45 % der Fälle). Häufig treten Kreuzbeinfrakturen bei zwei heterogenen Gruppen von Patienten auf:

1. Junge Menschen, die Hochenergieverletzungen erlitten haben (z. B. Verkehrskollisionen)
2. Ältere Menschen, insbesondere Frauen, als Folge einer Niedrigenergieverletzung (als Komplikation einer Osteoporose)

Klassifikation von Kreuzbeinfrakturen

Man unterscheidet mehrere Einteilungssysteme, aber das am weitesten verbreitete ist die Denis-Klassifikation, die auf der anatomischen Lage der Fraktur in Bezug auf die Neuroforamina des Kreuzbeins beruht.

Denis-Klassifikation

Diese Klassifikation unterteilt die Kreuzbeinfrakturen in drei anatomische Zonen, wobei jede dieser Zonen ihre eigenen Risiken und Besonderheiten aufweist.

Anatomische Klassifikation von Kreuzbeinfrakturen nach Denis

3D-Modelle von Kreuzbeinfrakturen:

Kreuzbeinfraktur, Zone 1 (Denis-Klassifikation)

Kreuzbeinfraktur, Zone 2 (Denis-Klassifikation)

Kreuzbeinfraktur, Zone 3 (Denis-Klassifikation)

Zone-3-Frakturen können sowohl in Längs- als auch in Querrichtung auftreten. Zone-3-Frakturen lassen sich wiederum in 4 Typen unterteilen:

• Typ 1: nur kyphotische Verformung an der Bruchstelle (ohne Dislokation)
• Typ 2: kyphotische Angulation mit einer vorderen Verschiebung des distalen Kreuzbeinabschnitts
• Typ 3: kyphotische Angulation mit einer kompletten Verschiebung der gebrochenen Fragmente
• Typ 4: Trümmerfraktur des S1-Segments (als Folge der axialen Kompression)

Für Zone-3-Frakturen gibt es auch eine morphologische Einteilung, die auf der Form der Bruchlinien basiert:

• Н-förmig
• ʎ-förmig
• Т-förmig
• U-förmig

Somit ist eine U-förmige Fraktur, die durch axiale Krafteinwirkung auf das Kreuzbein entsteht und zu einer spinopelvinen Dissoziation mit Begleitverletzungen der neurologischen Strukturen führt, gemäß der Denis-Klassifikation eine Zone-3-Fraktur vom Typ 4.

Bei Frakturen, die den lumbosakralen Übergang betreffen, kommt die Isler-Klassifikation zum Einsatz. Gemäß dieser Klassifikation werden drei Frakturtypen unterschieden:

• Typ 1: Die Frakturlinie verläuft lateral der L5/S1-Gelenkflächen.
• Typ 2: Die Frakturlinie verläuft durch die L5/S1-Gelenkflächen.
• Typ 3: Die Frakturlinie verläuft medial der L5/S1-Gelenkflächen.

Somit kann die Isler-Klassifikation zur detaillierten Beschreibung von Zone-2-Frakturen (Denis-Klassifikation) verwendet werden.

Diagnostik von Kreuzbeinfrakturen

Die Diagnostik von Kreuzbeinfrakturen basiert auf der klinischen Untersuchung und den radiologischen Untersuchungsmethoden.

Klinische Untersuchung

1. Anamnese: Verletzung oder Sturz, Schmerzen im unteren Rücken oder im Beckenbereich
2. Manuelle Untersuchung: lokale Schmerzen, Schwellung, Verformung des Kreuzbeins, Blutergüsse, Schmerzen bei Manipulationen am Becken, mögliche neurologische Störungen (z. B. Schwäche, Taubheitsgefühl), vaginale Untersuchung bei Frauen zum Ausschluss eines offenen Traumas, rektale Untersuchung

Radiologische Untersuchungsmethoden

1. Röntgenographie: Durch dieses Verfahren können Kreuzbeinfrakturen nicht immer nachgewiesen werden, insbesondere Frakturen ohne Dislokation (die Sensitivität beträgt 30 %).
2. CT (Computertomographie): Dieses Verfahren ist der Goldstandard der Diagnostik und ermöglicht die Visualisierung der Art des Bruchs, der Dislokation und der Nervenbeteiligung.
3. MRT (Magnetresonanztomographie): Diese Untersuchungsmethode ist zur Beurteilung von Nerven- oder Weichteilverletzungen und zur Diagnose von Stressfrakturen sinnvoll.

Klinisches Erscheinungsbild

Typisches Erscheinungsbild bei Kreuzbeinfrakturen:

1. Schmerzen: im unteren Rücken, im Gesäß oder im Becken lokalisiert, bei Bewegungen oder Gewichtheben an Intensität zunehmend
2. Schwellung und Bluterguss in der Projektion des Kreuzbeins
3. Neurologische Symptome: Taubheitsgefühl, Schwäche, Darm- oder Harnblasenfunktionsstörungen (bei Verletzungen des Kreuzbeinnervs vorkommend, meist bei Frakturen in den Zonen 2 und 3)
4. Begleitverletzungen: Beckenringbruch, Frakturen der unteren Extremitäten, Verletzungen der inneren Organe

Behandlung von Kreuzbeinfrakturen

Medizinische Therapie

Technik der konservativen Behandlung einer Kreuzbeinfraktur:

1. Schmerzbehandlung: Analgetika
2. Bettruhe und eingeschränkte Belastung durch das eigene Körpergewicht mit schrittweiser Mobilisierung mit Gehstützen oder -stöcken
3. Physiotherapie zur Wiederherstellung der Beweglichkeit der Nachbargelenke und der Muskelkraft

Indikationen für eine konservative Behandlung:

1. Stabile Frakturen (ohne und mit Dislokation bis zu 1 cm, isoliert, ohne neurologische Ausfälle)
2. Stressfrakturen bei Patienten mit Osteoporose ohne Dislokation
3. Keine Begleitinstabilität des Beckenrings

Die meisten stabilen Niedrigenergiefrakturen lassen sich mit konservativer Behandlung gut heilen.

Chirurgische Therapie

Technik der chirurgischen Behandlung einer Kreuzbeinfraktur:

1. Offene Reposition und interne Fixation (ORIF): Platten, Schrauben, iliosakrale und lumbopelvine Fixation
2. Perkutane Verschraubung des Iliosakralgelenks (Articulatio sacroiliaca)
3. Dekompression: bei neurologischen Begleitverletzungen

Indikationen für eine chirurgische Behandlung:

1. Instabile Frakturen oder Frakturen im Zusammenhang mit einer Beckenringfraktur
2. Frakturen mit einer Dislokation von mehr als 1 cm
3. Neurologische Ausfälle aufgrund einer Kompression der Nervenwurzeln oder der Cauda equina (in der Regel bei Frakturen der Zonen 2 und 3)
4. Patienten mit offenen Frakturen oder multiplen Verletzungen, die eine Frühmobilisierung benötigen

Eine rechtzeitige chirurgische Behandlung zielt darauf ab, das Becken zu stabilisieren, die neurologische Kompression zu beseitigen und eine frühe aktive Rehabilitation zu ermöglichen.

Prognose bei Kreuzbeinfrakturen

Die Prognose nach einer Sakrumfraktur ist multifaktoriell und hängt in erster Linie vom anatomischen Frakturtyp und der gewählten Behandlungsstrategie ab.

Die konservative Behandlung einer Kreuzbeinfraktur ist generell sehr gut für Frakturen des ersten Typs sowie für einige Frakturen des zweiten Typs geeignet. Langzeitkomplikationen treten selten auf, jedoch kann es bei einigen Patienten zu chronischen Schmerzen kommen.

Eine chirurgische Behandlung ermöglicht es, die Stabilität der Fraktur zu erreichen und das Risiko einer Nichtheilung der Knochenfragmente zu verringern. Bei der operativen Behandlung bestehen allerdings auch Risiken wie Infektionen, Brüche oder Verschiebung der Metallkonstruktionen. Infektionen im Bereich des chirurgischen Eingriffs und Verschiebungen der Metallkonstruktionen erhöhen wiederum das Risiko einer Nichtheilung der Fraktur erheblich. Die Behandlung von Zone-3-Frakturen erfolgt in der Regel operativ. Eine frühzeitige Dekompression kann bei neurologischen Symptomen zu besseren Ergebnissen führen. Allerdings treten häufig anhaltende neurologische Störungen auf.

Bei Zone-1-Frakturen kehren die meisten Patienten mit guten Ergebnissen zu ihrem ursprünglichen Aktivitätsniveau zurück. Bei Zone-2-Frakturen können langfristig Sensibilitäts- und motorische Funktionsstörungen in den unteren Extremitäten auftreten. Viele Patienten können jedoch nach einem strukturierten Rehabilitationsprogramm wieder vollständig zu den Aktivitäten des täglichen Lebens zurückkehren. Bei Zone-3-Frakturen können bei 60 % der Patienten anhaltende neurologische Störungen entstehen, die in der Regel mit der Beeinträchtigung der Darm-, Blasen- oder Sexualfunktion zusammenhängen.

Stoffwechselstörungen des Knochengewebes, wie Osteoporose, sind aufgrund des Risikos einer verlangsamten und unvollständigen Frakturheilung ein prognostisch ungünstiger Faktor. Begleitverletzungen der Knochen- und Weichteilstrukturen beeinträchtigen ebenfalls die Prognose des Verletzungsausgangs. Ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff bei Vorliegen eines neurologischen Ausfalls ist ausschlaggebend für das Erreichen optimaler Behandlungsergebnisse.

Zusammenfassende Daten zum Rehabilitationspotential und zur Prognose nach einer Kreuzbeinfraktur unterschiedlicher Lokalisation

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Rehabilitation nach einer Kreuzbeinfraktur

Die Rehabilitation nach einer Kreuzbeinfraktur ist höchst individuell. So beeinflussen Faktoren wie Typ und Schweregrad der Fraktur, neurologische Störungen, chirurgische Eingriffe und patientenspezifische Faktoren (Alter, Komorbiditäten) das Tempo und den Fokus der Rehabilitation.

Rehabilitationsmaßnahmen zielen darauf ab, die Fraktur zu heilen, die Mobilität wiederherzustellen, Komplikationen vorzubeugen sowie neurologische Störungen, sofern vorhanden, zu beseitigen und zu behandeln.

Zusammenfassende Daten zu den Phasen der Rehabilitation nach einer Kreuzbeinfraktur

1. Rehabilitation nach konservativer Behandlung (stabile Frakturen)

Die Rehabilitation nach stabilen Kreuzbeinfrakturen, die konservativ behandelt werden, besteht in einer strengen Belastungsbeschränkung der Extremitäten bis zu 2 Wochen nach der Verletzung. Ab der zweiten Woche ist das Hinsetzen im Bett unter Schmerzkontrolle zulässig. Nach 3–4 Wochen ist die Aufrichtung mit Gehhilfen zulässig.

Körperliche Übungen zielen auf die Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Muskelkraft der unteren Extremitäten und des Rumpfes ab. Übungen mit hoher Belastung der unteren Extremitäten sollten vermieden werden. Zum Herz-Kreislauf-Training eignen sich Trainingsgeräte mit einer geschlossenen Kette (Fahrradergometer). Dehnübungen sind ebenfalls ein wichtiger Bestandteil der Rehabilitation.

2. Rehabilitation nach chirurgischer Behandlung (instabile Frakturen)

Dislozierte oder instabile Frakturen erfordern eine chirurgische Behandlung. Rehabilitationsmaßnahmen in der frühen postoperativen Phase beinhalten den Schutz des Bereichs der Osteosynthese. Die zulässige Belastung der Extremitäten wird durch die erreichte Stabilität und die Art der verwendeten Osteosynthese bestimmt.

Zur Vorbeugung von Kontrakturen der Gelenke der unteren Extremitäten sind Übungen im Bett ohne Gewichtsbelastung angezeigt. Es werden allmähliche Mobilisierung und Aufrichtung mit orthopädischen Hilfsmitteln unter Schmerzkontrolle angestrebt.

Die Steigerung der Belastung beginnt nach 6 bis 12 Wochen, wenn die Konsolidierung des Bruchs radiologisch bestätigt wurde. Danach zielen die Übungen darauf ab, den Gang zu stabilisieren und zu normalisieren, die Rückkehr zu den Aktivitäten des täglichen Lebens, zur Arbeit und zum Sport zu ermöglichen.

3. Neurologische Rehabilitation (bei anhaltenden neurologischen Störungen)

Bei anhaltenden neurologischen Störungen ist die neurologische Rehabilitation ein wichtiger Aspekt der Erholung. Sie umfasst sowohl physikalische Therapie als auch Arbeitstherapie. Wichtig ist die Stärkung der nicht vom pathologischen Prozess betroffenen Muskeln und die Vorbeugung von Dekubitalgeschwüren an Stellen mit beeinträchtigter Sensibilität. Zur Mobilität sollten orthopädische Hilfsmittel verwendet werden. Eine Schulung über die Regelung der Darm- und Blasenfunktion kann erforderlich sein. Manchmal wird funktionelle Elektrostimulation eingesetzt, um die Muskelaktivierung in teilweise denervierten Muskeln zu verbessern.

Die Aufklärung der Patienten ist für die Einhaltung des Rehabilitationsplans unerlässlich. Eine frühe, strukturierte Rehabilitation, die auf die Wiederherstellung der Mobilität, Kraft und funktionellen Unabhängigkeit abzielt, führt zu optimalen Ergebnissen, insbesondere wenn sie von einem multidisziplinären Expertenteam koordiniert wird.