„Kokon-Impfstrategie“ als Methode zur Infektionsprophylaxe bei Säuglingen

Die sogenannte Kokon-Impfstrategie (Kokon-Strategie) beinhaltet die Impfung von Personen aus dem unmittelbaren Umfeld von Säuglingen (im Alter unter 12 Monaten), die aufgrund von Altersbeschränkungen, Impfkontraindikationen oder Vorsichtsmaßnahmen nicht geimpft werden können.

Das Ziel besteht darin, das Risiko einer Übertragung von Krankheitserregern in der Umgebung eines anfälligen Säuglings zu minimieren, indem die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung bei der geimpften Person verringert wird.

Epidemiologie

Etwa die Hälfte der Säuglinge mit Keuchhusten-Diagnose muss stationär behandelt werden. Die schwersten Komplikationen von Keuchhusten (Lungenentzündung, Apnoe, Atelektase, Lungenemphysem, Enzephalitis) treten häufiger bei Neugeborenen und Säuglingen auf. Etwa 75 % der Todesfälle durch Keuchhusten betreffen Säuglinge unter 3 Monaten.

Kinder unter 6 Monaten sind dem höchsten Risiko für eine Grippeinfektion und damit verbundene Krankenhausaufenthalte und Todesfälle ausgesetzt (die Häufigkeit der Krankenhausaufenthalte bei gesunden Säuglingen ist vergleichbar mit der von Erwachsenen aus der Hochrisikogruppe).

Säuglinge unter 6 Monaten und Kinder mit einer oder mehreren Begleiterkrankungen sind einem höheren Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf ausgesetzt. Die Hospitalisierungsraten bei Kindern im ersten Lebenshalbjahr sind höher als in jeder anderen Altersgruppe und vergleichbar mit den Raten bei Erwachsenen im Alter von 65 Jahren und älter.

Das respiratorische Synzytial-Virus (RSV) ist der Hauptverursacher (etwa 68 % der Fälle) von Infektionen der unteren Atemwege bei Säuglingen und verantwortlich für 2–3 % ihrer Krankenhausaufenthalte.

Relevanz

Die Schwierigkeiten bei der Entwicklung von Impfstoffen für Neugeborene sind auf ethische Probleme bei der Durchführung klinischer Studien in diesem Alter sowie auf eine im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen geringere Immunantwort auf eine Reihe von Impfstoffen zurückzuführen.

Die American Academy of Pediatrics (AAP), das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sowie der Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) empfehlen die Impfung schwangerer Frauen gegen Tetanus, Keuchhusten, Grippe, COVID-19 und RSV. Die empfohlenen Impfstoffe tragen zu einer deutlichen Verringerung der Erkrankungsrate und der damit verbundenen Komplikationen bei Säuglingen bei.

Die Impfung gegen Keuchhusten ist für Kinder ab einem Alter von 6–8 Wochen zugelassen; für einen ausreichenden Schutz benötigt das Kind 3 Impfdosen. Die Impfung gegen Grippe und COVID-19 ist für Kinder ab einem Alter von ≥ 6 Monaten zugelassen. Die Schwere der Grippe- und COVID-19-Saisons ist stets unvorhersehbar; die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten von Säuglingen unter 6 Monaten aufgrund von Grippe liegt bei 125–375 pro 100.000 Personen und die Sterblichkeitsrate bei 0,73 pro 100.000 Krankheitsfälle. Impfstoffe gegen Windpocken sind ab einem Alter von 9 Monaten zugelassen, Impfstoffe gegen Masern, Röteln und Mumps ab einem Alter von 1 Jahr. In ressourcenbeschränkten Umgebungen kann die Sterblichkeit durch Tetanus bei Säuglingen 80–100 % erreichen.

In der kritischen Phase vor Beginn der Erstimpfung von Säuglingen ist die Impfung von Schwangeren und engen Kontaktpersonen ein sicheres und wirksames Mittel zur Senkung der perinatalen Morbidität und Sterblichkeit von Kindern aufgrund von durch Impfungen vermeidbaren Infektionskrankheiten.

Begründung

Studien zur Impfung von Schwangeren haben durchweg eine hohe Wirksamkeit bei der Reduzierung des Risikos schwerer Infektionen bei Säuglingen gezeigt:

• Keuchhusten: Reduktion der laborbestätigten Fälle um bis zu 91 % bei Säuglingen unter 3 Monaten und um bis zu 69 % bei Säuglingen unter 1 Jahr
• Grippe: Rückgang der laborbestätigten Fälle um 30–63 % bei Kindern unter 6 Monaten
• Respiratorisches Synzytial-Virus (RSV): Senkung des Risikos einer schweren Infektion der unteren Atemwege um 82 % bei Säuglingen unter 3 Monaten
• COVID-19: Wirksamkeit von bis zu 52 % bei der Verringerung von Krankenhausaufenthalten und von bis zu 70 % bei der Verringerung von Einweisungen auf die Intensivstation bei Kindern unter 6 Monaten, abhängig vom zirkulierenden Stamm
• Tetanus: weltweite Senkung der Erkrankungs- und Sterblichkeitsrate durch neonatalen Tetanus um 88 % bzw. 94 %

Langjährige Studien zur Sicherheit von Impfungen bei Schwangeren belegen durchweg, dass kein Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Auswirkungen auf den Schwangerschaftsverlauf oder neonatale Komplikationen besteht.

Ein Schwangerschaftstest vor der Impfung mit Lebendimpfstoffen ist nicht erforderlich. Obwohl in den Packungsbeilagen zu Lebendimpfstoffen (gegen Masern, Röteln, Mumps und Windpocken) empfohlen wird, eine Schwangerschaft um 3 Monate nach der Impfung zu verschieben, empfehlen die CDC und der ACIP, den Beginn einer Schwangerschaft um 4 Wochen zu verschieben. Diese Empfehlungen basieren auf dem Ausschluss eines theoretischen Risikos für den Fötus, da bis heute keine unerwünschten Schwangerschaftsausgänge oder Auswirkungen auf die fetale Entwicklung infolge einer Impfung gegen Masern, Röteln, Mumps und Windpocken kurz vor oder in der Frühschwangerschaft dokumentiert wurden (eine solche unbeabsichtigte Impfung ist kein Grund für einen Schwangerschaftsabbruch).

Lebendimpfstoffe können bei anfälligen Müttern im Wochenbett jederzeit nach der Entbindung verabreicht werden (einschließlich in den ersten 24 Stunden nach der Entbindung), unabhängig vom Stillen.

Impfung der Schwangeren als Teil der „Kokon-Impfstrategie“

Transplazentare Übertragung von Antikörpern

Impfstoffe, die während der Schwangerschaft verabreicht werden, induzieren die Bildung von antigenspezifischen Antikörpern, die transplazentar auf den Fötus übertragen werden. Der vorherrschende Isotyp ist IgG.

Die passive Immunisierung durch die Übertragung mütterlicher Antikörper versorgt das Kind in der kritischen Phase nach der Geburt mit einem vielfältigen Repertoire an antigenspezifischen Antikörpern, deren Halbwertszeit zwischen 28 und 35 Tagen liegt.

N.B. Der Abbau mütterlicher Antikörper tritt bei vielen Säuglingen im Alter von 3 Monaten ein.

Faktoren, die den Spiegel der übertragenen Antikörper beeinflussen

Die Konzentration der mütterlichen IgG, die auf den Fötus übertragen werden, hängt von einer Reihe von Faktoren ab, darunter das Gestationsalter und das Geburtsgewicht.

Dynamik der IgG-Anreicherung im Nabelschnurblut:

• In der 12.–22. Schwangerschaftswoche (SSW): etwa 10 % des mütterlichen Spiegels
• Am Ende des 2. Trimesters: etwa 50 %
• Im 3. Trimester: deutlicher Anstieg des IgG-Spiegels

Eine Impfung nach der 32.–34. Schwangerschaftswoche führt zu einer geringeren Übertragung von Antikörpern, da nicht genügend Zeit für deren Synthese und Weitergabe an den Fötus verbleibt.

Übertragung von Antikörpern über die Muttermilch

Eine Impfung während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Entbindung sorgt ebenfalls für die Übertragung von Antikörpern (vorwiegend vom Isotyp IgA) über die Muttermilch zur Schleimhaut der Atemwege und des Magen-Darm-Trakts des Säuglings.

Mütterliche Antikörper werden von den Epithelzellen der Brustdrüse aufgenommen und anschließend in das Kolostrum und die Muttermilch ausgeschieden.

Immun-Kokon

Nachfolgend werden die wichtigsten Infektionskrankheiten aufgeführt, deren Prophylaxe ein Schlüsselelement der Immun-Kokon-Strategie darstellt.

COVID-19

• Schwangere: Es wird eine Dosis eines beliebigen Impfstoffs verabreicht, der dem Alter und der saisonalen Zusammensetzung entspricht, u. z. in jeder Gestationsperiode. Bei Personen, die in der laufenden Saison vor Eintritt der Schwangerschaft geimpft wurden, ist keine zusätzliche Dosis erforderlich.
• Alle Kontaktpersonen: Es wird mit altersgerechten Impfstoffen auf der Grundlage einer nach gemeinsamer Beratung getroffenen klinischen Entscheidung geimpft, wobei zu beachten ist, dass die Nutzen-Risiko-Abwägung der Impfung für Personen, die einem erhöhten Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf* ausgesetzt sind, am günstigsten ist und für Personen, die keinem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, am geringsten.

Erläuterungen:

* Begleiterkrankungen und erhöhtes Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf

Grippe

Alter ≥ 6 Monate (auch Schwangere): Es erfolgt eine jährliche Impfung gegen die saisonale Grippe mit einem Impfstoff, der dem Alter und dem Gesundheitszustand entspricht.

Keuchhusten

• Schwangere: In jeder Schwangerschaft sollte eine Dosis Tdap verabreicht werden, vorzugsweise zwischen der 27. und 36. Embyonalwoche (die Konzentration der von der Mutter übertragenen Antikörper ist bei einer Impfung in diesem Zeitraum am höchsten, die Impfung kann jedoch zu jedem Zeitpunkt während der Schwangerschaft erfolgen).
• Alle nicht geimpften oder nicht vollständig geimpften Kontaktpersonen: Die dreiteilige Grundimmunisierung sollte mit den empfohlenen Mindestabständen abgeschlossen werden, gefolgt von einer Tdap-Auffrischungsimpfung entsprechend dem Alter.

Tdap: Es handelt sich um adsorbierte Diphtherie- (mit reduziertem Antigengehalt) und Tetanus-Toxoide, kombiniert mit einer zellfreien Pertussis-Komponente.

Respiratorisches Synzytial-Virus

Schwangere jeglichen Alters, unabhängig von RSV in der Anamnese, in der 32.+0 bis 36.+6 SSW: Es wird eine Dosis Abrysvo während der RSV-Saison verabreicht (meist von September bis Januar in Ländern der Nordhalbkugel, kann jedoch von Region zu Region und von Jahr zu Jahr variieren). Eine Impfung sollte nicht in der 37. SSW und später sowie weniger als 2 Wochen vor der Entbindung erfolgen. Wenn das Gestationsalter den Anforderungen entspricht, aber die Wahrscheinlichkeit einer Entbindung innerhalb von 2 Wochen besteht, ist es sinnvoll, die Impfung zu verschieben und die Immunisierung des Neugeborenen mit monoklonalen Antikörpern gegen RSV zu planen.

Für alle anderen schwangeren Frauen wird die Impfung nicht empfohlen. Es liegen keine Daten darüber vor, ob eine Impfung bei jeder Schwangerschaft angezeigt ist. Masern, Röteln, Mumps, Windpocken.

Alle Kontaktpersonen, die keinen Nachweis auf Immunität haben oder nur teilweise immunisiert sind: Die Erstimpfserie sollte entsprechend dem Alter und den empfohlenen Mindestabständen abgeschlossen werden.

Nachweis der Immunität:

• Vorliegen medizinischer Unterlagen, die die Impfung bestätigen
• Labornachweis der Immunität
• Labornachweis einer Erkrankung an Masern, Mumps oder Röteln (eine Diagnose ohne Laborbestätigung gilt nicht als Nachweis der Immunität)
• Durchgemachte Erkrankung an Windpocken oder Gürtelrose

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Schlussfolgerungen

Auf der Grundlage klinischer und epidemiologischer Daten lassen sich folgende Faktoren formulieren, die die Wirksamkeit der „Kokon-Impfstrategie“ beeinflussen:

• Alle Personen aus dem unmittelbaren Umfeld des Kindes (Verwandte und alle Betreuungspersonen) sollten sich impfen lassen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Der optimale Zeitpunkt für die Impfung liegt mindestens 3–4 Wochen vor dem voraussichtlichen Kontakt mit dem Kind.
• Die Strategie beschränkt sich nicht nur auf Familien mit Kindern aus Risikogruppen.
• Die Strategie ist ein umfassender Bestandteil der Prophylaxe von Infektionskrankheiten und nicht das einzige eingesetzte Element.