Stratégie de cocooning comme méthode de prévention des infections chez les nourrissons

La stratégie de cocooning consiste à vacciner les personnes de l’entourage immédiat des nourrissons (âgés de moins de 12 mois), qui ne peuvent être vaccinés eux-mêmes en raison de restrictions d’âge, de contre-indications ou de précautions.

L’objectif est de minimiser le risque de transmission des agents pathogènes dans l’environnement d’un nourrisson vulnérable en réduisant la probabilité de développement de la maladie chez les personnes immunisées.

Épidémiologie

Environ la moitié des nourrissons diagnostiqués avec la coqueluche nécessitent une hospitalisation. Les complications les plus graves de la coqueluche (pneumonie, apnée, atélectasie et emphysème pulmonaire, encéphalite) sont plus fréquentes chez les nouveau-nés et les nourrissons ; environ 75 % des décès dus à la coqueluche concernent des nourrissons de moins de 3 mois.

Les enfants de moins de 6 mois sont les plus à risque d’infection par la grippe et de ses complications, y compris les hospitalisations et les décès (le taux d’hospitalisation des nourrissons sains est similaire à celui des adultes à haut risque).

Les nourrissons de moins de 6 mois et les enfants ayant une ou plusieurs maladies concomitantes encourent un risque plus élevé de développer une forme sévère de COVID-19. Les taux d’hospitalisation des enfants au cours des six premiers mois de vie sont plus élevés que dans tout autre groupe d’âge pédiatrique et sont comparables à ceux observés chez les adultes âgés de 65 ans et plus.

Le virus respiratoire syncytial (VRS) est le principal agent pathogène (environ 68 % des cas) des infections des voies respiratoires inférieures (IVRI) chez les nourrissons, étant responsable de 2 à 3 % de leurs hospitalisations.

Contexte

Les défis de la conception de vaccins pour les nouveau-nés sont dus aux enjeux éthiques liés à la réalisation d’essais cliniques à cet âge et à une réponse immunitaire moins efficace à plusieurs vaccins par rapport aux enfants plus âgés et aux adultes.

L’Académie américaine de pédiatrie (AAP), le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG), l’Organisation mondiale de la santé, les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) et le Comité consultatif américain sur les pratiques d’immunisation (ACIP) recommandent la vaccination des femmes enceintes contre le tétanos, la coqueluche, la grippe, la COVID-19 et le VRS. Les vaccins recommandés contribuent à réduire de manière significative la morbidité et les complications associées chez les nourrissons.

La vaccination contre la coqueluche est autorisée chez les enfants âgés de 6 à 8 semaines ; trois doses de vaccin sont nécessaires pour une protection adéquate du nourrisson. La vaccination contre la grippe et la COVID-19 est approuvée pour les enfants âgés de 6 mois et plus. La sévérité des saisons de grippe et de COVID-19 est toujours imprévisible ; le taux d’hospitalisation des nourrissons âgés de moins de 6 mois pour la grippe varie de 125 à 375 pour 100 000 personnes, et le taux de mortalité est de 0,73 pour 100 000 cas. Les vaccins contre la varicelle sont approuvés à partir de 9 mois, et ceux contre la rougeole, la rubéole et les oreillons dès l’âge de 1 an. Dans des conditions de ressources limitées, la létalité due au tétanos chez les nourrissons peut atteindre 80–100 %.

Pendant la période critique précédant le début de la primovaccination des nourrissons, la vaccination des femmes enceintes et de leur entourage immédiat constitue un outil sûr et efficace pour réduire la morbidité et la mortalité périnatales dues aux maladies infectieuses à prévention vaccinale.

Justification

Les études menées sur la vaccination des femmes enceintes ont montré une grande efficacité dans la réduction du risque d’infections graves chez les nourrissons :

• Coqueluche : réduction des cas confirmés en laboratoire jusqu’à 91 % chez les nourrissons de moins de 3 mois et jusqu’à 69 % chez ceux de moins de 1 an ;
• Grippe : réduction des cas confirmés en laboratoire de 30 à 63 % chez les enfants de moins de 6 mois ;
• Infection à virus respiratoire syncytial (VRS) : réduction du risque d’infection grave des voies respiratoires inférieures de 82 % chez les nourrissons de moins de 3 mois ;
• COVID-19 : selon la souche en circulation, l’efficacité atteignait jusqu’à 52 % pour réduire les hospitalisations et jusqu’à 70 % pour réduire les admissions en soins intensifs chez les enfants de moins de 6 mois ;
• Tétanos : réduction de l’incidence et de la mortalité due au tétanos néonatal dans le monde de 88 % et 94 % respectivement.

Les études à long terme sur l’innocuité de la vaccination des femmes enceintes montrent systématiquement l’absence de lien avec un risque accru d’issues défavorables de la grossesse ou de complications néonatales.

Un test de grossesse n’est pas requis avant l’administration de vaccins vivants. Bien que les instructions concernant les vaccins vivants (contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle) recommandent de différer la grossesse de 3 mois après la vaccination, les CDC et l’ACIP conseillent de reporter la conception de 4 semaines. Ces recommandations sont basées sur l’exclusion de tout risque théorique pour le fœtus. En effet, aucun cas d’issue défavorable de la grossesse ou d’anomalie du développement fœtal n’a été enregistré à ce jour suite à une vaccination contre la rougeole, la rubéole, les oreillons ou la varicelle peu avant ou au début de la grossesse (une telle vaccination par inadvertance n’est pas une raison pour interrompre la grossesse).

Les vaccins vivants peuvent être administrés à tout moment après l’accouchement aux mères réceptives dans la période post-partum (y compris dans les 24 premières heures suivant l’accouchement), indépendamment de l’allaitement.

Immunisation des femmes enceintes dans le cadre de la stratégie de cocooning

Transmission transplacentaire des anticorps

Les vaccins administrés pendant la grossesse induisent la production d’anticorps spécifiques de l’antigène, qui sont transmis au fœtus par voie transplacentaire. L’isotype prédominant est l’IgG.

L’immunisation passive via la transmission d’anticorps maternels fournit au nourrisson une diversité d’anticorps spécifiques de l’antigène pendant la période critique suivant la naissance, avec une demi-vie de 28 à 35 jours.

N.B. Le déclin des anticorps maternels survient chez de nombreux nourrissons à l’âge de 3 mois.

Facteurs influençant le taux d’anticorps transmis

La concentration d’IgG maternels transmis au fœtus dépend de plusieurs facteurs, notamment l’âge gestationnel et le poids à la naissance.

Dynamique de l’accumulation d’IgG dans le sang du cordon ombilical :

• Vers 12–22 semaines – environ 10 % du taux maternel ;
• À la fin du deuxième trimestre – environ 50 % ;
• Au troisième trimestre, le taux d’IgG augmente considérablement.

La vaccination après 32–34 semaines de grossesse entraîne une transmission d’anticorps plus faible, car il reste insuffisamment de temps pour leur synthèse et leur transfert au fœtus.

Transmission des anticorps par le lait maternel

La vaccination pendant la grossesse et la période post-partum assure également la transmission d’anticorps (l’isotype prédominant étant l’IgA) vers la muqueuse des voies respiratoires et du tractus gastro-intestinal du nourrisson par le lait maternel.

Les anticorps maternels sont endocytés par les cellules épithéliales de la glande mammaire avec une sécrétion ultérieure dans le colostrum et le lait maternel.

Cocon immunitaire

Les principales maladies infectieuses pour lesquelles la prévention est un élément clé de la stratégie de cocooning sont discutées ci-dessous.

COVID-19

• Femme enceinte : 1 dose de tout vaccin adapté à l’âge et à la saison, à n’importe quel stade de la gestation. Pour les personnes vaccinées durant la saison en cours avant le début de la grossesse, une dose supplémentaire n’est pas requise.
• Tous les contacts : vaccins adaptés à l’âge, selon une décision clinique prise après discussion conjointe, en mettant l’accent sur le fait que le rapport bénéfice-risque de la vaccination est le plus favorable pour les personnes à risque accru de formes graves de COVID-19*, et le plus faible pour celles qui ne présentent pas de risque accru.

Explications :

* Maladies concomitantes et risque accru de formes graves de COVID-19

Grippe

Âge ≥ 6 mois (y compris la femme enceinte) : vaccination annuelle contre la grippe saisonnière avec tout vaccin adapté à l’âge et à l’état de santé.

Coqueluche

• Femme enceinte : 1 dose de Tdap pour chaque grossesse, de préférence entre la 27e et la 36e semaine de gestation (la concentration des anticorps maternels transmis est la plus élevée lorsque l’immunisation est effectuée durant cette période, mais elle peut être administrée à tout moment de la grossesse).
• Tous les contacts non vaccinés ou partiellement vaccinés : compléter le schéma de vaccination primaire en 3 doses avec les intervalles minimaux recommandés, suivi d’un rappel de Tdap selon l’âge.

Tdap : anatoxines diphtérique (à teneur réduite en antigène) et tétanique adsorbées, combinées au composant coquelucheux acellulaire.

Virus respiratoire syncytial

Femme enceinte de tout âge, indépendamment des antécédents de VRS, entre 32 semaines 0 jours et 36 semaines 6 jours de gestation : 1 dose d’Abrysvo pendant la saison du VRS (généralement de septembre à janvier dans les pays de l’hémisphère Nord, mais cela peut varier dans chaque région d’une année sur l’autre). Le vaccin ne doit pas être administré à partir de la 37ème semaine de grossesse, ni moins de 2 semaines avant l’accouchement. Si l’âge gestationnel répond aux critères, mais qu’il existe une probabilité d’accouchement dans les 2 semaines, il est conseillé de reporter la vaccination et de planifier l’immunisation du nouveau-né avec des anticorps monoclonaux contre le VRS.

La vaccination n’est pas recommandée pour toutes les autres femmes enceintes. Aucune donnée ne montre si la vaccination est requise à chaque grossesse. Rougeole, rubéole, oreillons et varicelle.

Tous les contacts en l’absence de preuves d’immunité ou partiellement immunisés : compléter le schéma primaire selon l’âge et les intervalles minimaux recommandés.

Preuves d’immunité :

• Documents médicaux confirmant la vaccination ;
• Preuves biologiques (laboratoire) de l’immunité ;
• Preuves biologiques de l’infection par la rougeole, les oreillons et la rubéole (un diagnostic de maladie sans confirmation biologique n’est pas une preuve d’immunité) ;
• Antécédent d’infection par la varicelle ou le zona.

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Conclusions

D’après les données cliniques et épidémiologiques, les facteurs suivants influencent l’efficacité de la stratégie de cocooning :

• Vaccination universelle des personnes de l’entourage immédiat de l’enfant (membres de la famille et toutes les personnes prenant soin de l’enfant) en l’absence de contre-indications ; le calendrier optimal de vaccination est de 3 à 4 semaines avant le contact prévu avec l’enfant ;
• Cette approche ne se limite pas aux familles avec enfants à risque ;
• La stratégie constitue un élément complexe, et non isolé, utilisé dans la prévention des maladies infectieuses.