Estrategia capullo de vacunación como método para prevenir infecciones en bebés

La estrategia de vacunación en capullo consiste en vacunar a las personas del entorno inmediato de los bebés (de hasta 12 meses de edad) que no pueden ser vacunados debido a restricciones de edad, contraindicaciones para la vacunación o precauciones.

El objetivo es minimizar el riesgo de transmisión de patógenos en el entorno de un lactante susceptible, reduciendo la probabilidad de que un individuo inmunizado desarrolle la enfermedad.

Epidemiología

Aproximadamente la mitad de los bebés diagnosticados con tos ferina requieren hospitalización. Las complicaciones más graves de la tos ferina (neumonía, apnea, atelectasia, enfisema y encefalitis) son más frecuentes en recién nacidos y lactantes; aproximadamente el 75% de las muertes por tos ferina ocurren en bebés menores de 3 meses.

Los niños menores de 6 meses son los que corren mayor riesgo de contraer la gripe y de sufrir hospitalizaciones y muertes asociadas (las tasas de hospitalización de los bebés sanos son similares a las de los adultos de alto riesgo).

Los bebés menores de 6 meses y los niños con una o más afecciones médicas subyacentes tienen un mayor riesgo de padecer COVID-19 grave. Las tasas de hospitalización en niños durante los primeros seis meses de vida son más altas que en cualquier otro grupo de edad infantil y son comparables a las de los adultos de 65 años o más.

El virus sincitial respiratorio (VSR) es el principal agente causal (alrededor del 68% de los casos) de las infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI) en lactantes y es la causa del 2–3% de sus hospitalizaciones.

Relevancia

Las dificultades para desarrollar vacunas para recién nacidos se deben a los desafíos éticos que implica realizar ensayos clínicos a esta edad y a la menor eficacia de la respuesta inmunitaria a algunas vacunas en comparación con los niños mayores y los adultos.

La Academia Americana de Pediatría, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Organización Mundial de la Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (CAPI) recomiendan la vacunación de las mujeres embarazadas contra el tétanos, la tos ferina, la gripe, la COVID-19 y el VSR. Las vacunas recomendadas contribuyen a una reducción significativa en la morbilidad y las complicaciones relacionadas en los lactantes.

La vacunación contra la tos ferina está permitida en niños de 6 a 8 semanas de edad; para una protección adecuada, un lactante requiere 3 dosis de la vacuna. La vacunación contra la gripe y la COVID-19 está aprobada para niños mayores de 6 meses. La gravedad de las temporadas de gripe y COVID-19 siempre es impredecible; las tasas de hospitalización relacionadas con la gripe en lactantes menores de 6 meses oscilan entre 125 y 375 por cada 100.000 personas, y la tasa de mortalidad es de 0,73 por cada 100.000 casos. Las vacunas contra la varicela están aprobadas a partir de los 9 meses de edad, y las vacunas contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis a partir del año de edad. En entornos con recursos limitados, la mortalidad por tétanos en lactantes puede alcanzar entre el 80% y el 100%.

Durante el período crítico previo al inicio de la vacunación infantil primaria, la vacunación de las mujeres embarazadas y sus familiares directos es una herramienta segura y eficaz para reducir la morbilidad y la mortalidad perinatal en niños por enfermedades infecciosas prevenibles mediante vacunación.

Justificación

En los estudios realizados, la vacunación de mujeres embarazadas ha demostrado una alta eficacia para reducir el riesgo de infecciones graves en los lactantes:

• tos ferina: reducción de los casos confirmados por laboratorio al 91% en lactantes menores de 3 meses y al 69% en lactantes menores de 1 año;
• gripe: una reducción del 30–63% en los casos confirmados por laboratorio en niños menores de 6 meses;
• infección por virus sincitial respiratorio (VSR): reducción del 82% en el riesgo de infección grave del tracto respiratorio inferior en lactantes menores de 3 meses;
• COVID-19: dependiendo de la cepa circulante, la eficacia fue de hasta un 52% en la reducción de hospitalizaciones y de hasta un 70% en la reducción de ingresos en unidades de cuidados intensivos en niños menores de 6 meses.
• tétanos: reducción de los casos y las muertes neonatales por tétanos en todo el mundo en un 88% y un 94%, respectivamente.

Los estudios a largo plazo sobre la seguridad de la vacunación en mujeres embarazadas no han mostrado sistemáticamente ninguna asociación con un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo o complicaciones neonatales.

No es necesario realizar una prueba de embarazo antes de la vacunación con vacunas vivas. Sin embargo, las instrucciones para las vacunas vivas (contra el sarampión, la rubéola, la parotiditis y la varicela) recomiendan posponer el embarazo durante 3 meses después de la vacunación; los CDC y el CAPI recomiendan posponer el embarazo durante 4 semanas. Estas recomendaciones se basan en la exclusión de la probabilidad de un riesgo teórico para el feto, ya que hasta la fecha no se han notificado resultados adversos en el embarazo ni en el feto como consecuencia de la vacunación contra el sarampión, la rubéola, la parotiditis o la varicela poco antes o al principio del embarazo (dicha vacunación involuntaria no constituye motivo para la interrupción del embarazo).

Las vacunas vivas pueden administrarse en cualquier momento después del parto a madres susceptibles durante el período posparto (incluso en las primeras 24 horas después del parto), independientemente de si están amamantando.

Inmunización de mujeres embarazadas como parte de la estrategia de vacunación en capullo

Transferencia transplacentaria de anticuerpos

Las vacunas administradas durante el embarazo inducen la producción de anticuerpos específicos para antígenos, que se transfieren al feto a través de la placenta. El isotipo predominante es la IgG.

La inmunización pasiva mediante la transmisión de anticuerpos maternos proporciona al lactante un repertorio diverso de anticuerpos específicos para antígenos durante el período crítico postnatal, con una vida media de 28 a 35 días.

N.B.: la lisis de los anticuerpos maternos se produce en muchos lactantes a los 3 meses de edad.

Factores que influyen en el nivel de anticuerpos transmitidos

La concentración de IgG materna transferida al feto depende de varios factores, entre ellos la edad gestacional y el peso al nacer.

Dinámica de la acumulación de IgG en la sangre del cordón umbilical:

• entre las 12 y las 22 semanas, aproximadamente el 10% del nivel materno;
• al final del segundo trimestre, aproximadamente el 50%;
• en el tercer trimestre, el nivel de IgG aumenta significativamente.

La vacunación después de las 32–34 semanas de embarazo da como resultado una menor transmisión de anticuerpos, ya que no hay tiempo suficiente para su síntesis y transferencia al feto.

Transferencia de anticuerpos a través de la leche materna

La vacunación durante el embarazo y el período posparto también garantiza la transmisión de anticuerpos (el isotipo predominante es la IgA) a la membrana mucosa del tracto respiratorio y gastrointestinal del lactante a través de la leche materna.

Los anticuerpos maternos son endocitados por las células epiteliales mamarias y posteriormente secretados en el calostro y la leche materna.

Capullo de inmunidad

A continuación, se analizan las principales enfermedades infecciosas, cuya prevención es un elemento clave de la estrategia del capullo de inmunidad.

COVID-19

• Mujer embarazada: 1 dosis de cualquier vacuna adecuada para su edad y composición estacional, en cualquier etapa de la gestación. No se requiere una dosis adicional para las mujeres que ya han sido vacunadas durante la temporada actual antes del embarazo.
• Todos los contactos: deben recibir las vacunas apropiadas para su edad, según una decisión clínica tomada después de una discusión colaborativa, haciendo hincapié en que la relación riesgo-beneficio de la vacunación es mayor para las personas con mayor riesgo de padecer COVID-19 grave* y menor para las personas que no presentan un mayor riesgo.

Notas explicativas:

* Comorbilidades y mayor riesgo de COVID-19 grave

Gripe

A partir de los 6 meses de edad (incluidas las mujeres embarazadas): vacunación anual contra la gripe estacional con cualquier vacuna adecuada para la edad y el estado de salud.

Tos ferina

• Mujer embarazada: 1 dosis de Tdap en cada embarazo, preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestación (la concentración de anticuerpos maternos transferidos es máxima cuando se inmuniza en este momento, pero la vacuna se puede administrar en cualquier momento del embarazo).
• Todos los contactos no vacunados o con vacunación incompleta: deben completar la serie primaria de 3 dosis en los intervalos mínimos recomendados, con una dosis de refuerzo de Tdap según la edad.

La vacuna Tdap contiene toxoides de difteria (con contenido antigénico reducido) y tétanos adsorbidos, combinados con un componente acelular de tos ferina.

Virus sincitial respiratorio

Mujer embarazada de cualquier edad, independientemente de sus antecedentes del VSR, con un período de gestación comprendido entre las 32 semanas y 0 días y las 36 semanas y 6 días: 1 dosis de Abrysvo durante la temporada del VSR (generalmente de septiembre a enero en los países del hemisferio norte, aunque esto puede variar en cada región de un año a otro). No se debe administrar la vacuna a partir de las 37 semanas de embarazo, ni menos de 2 semanas antes del parto. Si la edad gestacional es adecuada, pero existe la posibilidad de parto en las próximas dos semanas, es aconsejable posponer la vacunación y planificar la inmunización del recién nacido con anticuerpos monoclonales contra el VSR.

No se recomienda la vacunación para las demás mujeres embarazadas. No existen datos sobre si la vacunación está indicada en todos los embarazos. Sarampión, rubéola, parotiditis, varicela.

Todos los contactos que no presenten evidencia de inmunidad o que estén parcialmente inmunizados contra estas enfermedades: deben completar la serie primaria según su edad y los intervalos mínimos recomendados.

Evidencia de inmunidad:

• disponibilidad de documentación médica que confirme la vacunación;
• evidencia de inmunidad de laboratorio;
• evidencia de laboratorio de enfermedades por sarampión, parotiditis o rubéola (el diagnóstico de la enfermedad sin confirmación de laboratorio no constituye evidencia de inmunidad);
• caso de varicela o herpes zóster.

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Conclusiones

Basándose en datos clínicos y epidemiológicos, se pueden formular los siguientes factores que influyen en la eficacia de la vacunación en capullo:

• vacunación universal de personas del entorno inmediato del niño (familiares y todos los cuidadores) en ausencia de contraindicaciones, el momento óptimo de vacunación es al menos 3–4 semanas antes del contacto previsto con el niño;
• dicha vacunación no se limita a familias con niños en riesgo;
• la estrategia es que esta vacunación sea un elemento integral, y no el único, utilizado en la prevención de enfermedades infecciosas.