Strategia del bozzolo come metodo preventivo per l’infezione nei neonati

La strategia del bozzolo, o cocooning, prevede la vaccinazione delle persone che entrano in contatto diretto con i neonati (di età inferiore ai 12 mesi) che non possono essere vaccinati a causa di limitazioni di età, controindicazioni o precauzioni.

L’obiettivo è minimizzare il rischio di trasmissione di agenti patogeni nell’ambiente circostante del neonato suscettibile riducendo la probabilità di sviluppo della malattia negli immunizzati.

Epidemiologia

Circa la metà dei neonati con diagnosi di pertosse richiede il ricovero ospedaliero. Le complicanze più gravi della pertosse (polmonite, apnea, atelettasia ed enfisema polmonare, encefalite) si verificano più frequentemente nei neonati e nei lattanti; circa il 75% dei decessi per pertosse riguarda i neonati di età inferiore ai tre mesi.

I bambini di età inferiore a sei mesi sono esposti a un rischio maggiore di contrarre l’influenza, di essere ricoverati in ospedale o di morire a causa di questa malattia (la frequenza dei ricoveri nei neonati sani è paragonabile a quella degli adulti ad alto rischio).

I lattanti di età inferiore a sei mesi e i bambini con una o più comorbidità sono a maggior rischio di un decorso grave del COVID-19. I tassi di ospedalizzazione dei bambini nel primo semestre di vita sono più alti rispetto a qualsiasi altro gruppo di età pediatrica e sono paragonabili a quelli degli anziani di età pari o superiore a 65 anni.

Il virus respiratorio sinciziale (VRS) è il principale agente causale (nel 68% circa dei casi) delle infezioni delle vie respiratorie inferiori (IVRI) nei neonati e causa il 2-3% dei loro ricoveri.

Rilevanza

Le difficoltà nello sviluppo di vaccini per i neonati sono dovute a complessità etiche nell’esecuzione di studi clinici in questa età e alla risposta immunitaria meno efficace a una serie di vaccini rispetto ai bambini più grandi e agli adulti.

L’Accademia americana di pediatria, il Collegio americano di ostetrici e ginecologi, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) e il Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione degli Stati Uniti (ACIP) raccomandano la vaccinazione delle donne in gravidanza contro il tetano, la pertosse, l’influenza, il COVID-19 e il VRS. I vaccini raccomandati contribuiscono a una significativa riduzione della morbilità e delle relative complicanze nei neonati.

La vaccinazione contro la pertosse è consentita ai bambini di età compresa tra sei e otto settimane. Per garantire un’adeguata protezione al neonato, sono necessarie tre dosi di vaccino. La vaccinazione contro l’influenza e il COVID-19 è approvata per i bambini di età pari o superiore a sei mesi. La gravità dell’influenza e del COVID-19 è sempre imprevedibile: il tasso di ospedalizzazione dei neonati di età inferiore a sei mesi per influenza è di 125-375 casi ogni 100.000 persone, mentre il tasso di mortalità è di 0,73 ogni 100.000 casi di malattia. I vaccini contro la varicella sono approvati per i bambini di età superiore a nove mesi, mentre quelli contro il morbillo, la rosolia e la parotite sono approvati per i bambini di età superiore a un anno. In condizioni di risorse limitate, la mortalità per tetano nei neonati può raggiungere l’80-100%.

Nel periodo critico prima dell’inizio dell’immunizzazione primaria dei neonati, la vaccinazione delle donne in gravidanza e delle persone in contatto più stretto è uno strumento sicuro ed efficace per ridurre la morbilità e mortalità perinatale dei bambini da malattie infettive controllabili con il vaccino.

Giustificazione

Nel contesto degli studi condotti, la vaccinazione delle donne in gravidanza ha dimostrato un’elevata efficacia nel ridurre il rischio di seguenti infezioni gravi nei neonati:

• pertosse: riduzione dei casi confermati in laboratorio fino al 91% nei neonati di età inferiore a tre mesi e del 69% nei neonati entro un anno di età;
• influenza: riduzione dei casi confermati in laboratorio del 30-63% nei bambini di età inferiore a sei mesi;
• virus respiratorio sinciziale (VRS): riduzione dell’82% del rischio di infezione grave delle vie respiratorie inferiori nei neonati di età inferiore a tre mesi;
• COVID-19: a seconda del ceppo circolante, l’efficacia è risultata fino al 52% nella riduzione delle ospedalizzazioni e fino al 70% nella riduzione delle ammissioni in terapia intensiva nei bambini di età inferiore a sei mesi;
• tetano: riduzione dell’88% dei casi di malattia e del 94% dei decessi per tetano neonatale in tutto il mondo.

Gli studi pluriennali sulla sicurezza della vaccinazione delle donne in gravidanza hanno costantemente dimostrato l’assenza di un’associazione con un rischio elevato di esiti sfavorevoli della gravidanza o di complicazioni neonatali.

Non è necessario eseguire un test di gravidanza prima della vaccinazione con vaccini vivi. Sebbene le istruzioni per i vaccini vivi (morbillo, rosolia, parotite epidemica e varicella) consiglino di posticipare la gravidanza di tre mesi dopo la vaccinazione, il CDC e l’ACIP raccomandano di aspettare quattro settimane prima di concepire. Queste raccomandazioni si basano sull’esclusione del rischio potenziale per il feto, in quanto finora non sono stati riportati esiti sfavorevoli della gravidanza o dello sviluppo del feto a seguito della vaccinazione contro morbillo, rosolia, parotite epidemica e varicella, somministrata immediatamente prima o durante le prime fasi della gravidanza (una vaccinazione accidentale non è motivo per interrompere la gravidanza).

I vaccini vivi possono essere somministrati alle madri suscettibili nel periodo post-partum, in qualsiasi momento (comprese le prime 24 ore dopo il parto), indipendentemente dall’allattamento.

Immunizzazione della donna incinta come parte della strategia del bozzolo

Trasmissione transplacentare di anticorpi

I vaccini somministrati durante la gravidanza inducono la produzione di anticorpi specifici per l’antigene che vengono trasferiti al feto attraverso la placenta. L’isotipo predominante è l’IgG.

L’immunizzazione passiva, che avviene attraverso la trasmissione di anticorpi materni, fornisce al neonato un repertorio diversificato di anticorpi specifici per l’antigene nel periodo critico dopo la nascita, con un’emivita compresa tra 28 e 35 giorni.

N.B.: la lisi degli anticorpi materni avviene in molti neonati intorno ai tre mesi di età.

Fattori che influenzano il livello di anticorpi trasferiti

La concentrazione di IgG materne trasferite al feto è determinata da vari fattori, tra cui l’età gestazionale e il peso alla nascita.

La dinamica di accumulo delle IgG nel sangue cordonale è la seguente:

• verso le 12-22 settimane di gravidanza: circa il 10% del livello di IgG materno;
• alla fine del secondo trimestre: circa il 50% del livello di IgG materno;
• nel terzo trimestre: il livello di IgG aumenta significativamente.

La vaccinazione dopo la 32ª-34ª settimana di gravidanza riduce la trasmissione degli anticorpi a causa dell’insufficienza del tempo necessario alla loro sintesi e trasmissione al feto.

Trasferimento di anticorpi attraverso il latte materno

La vaccinazione durante la gravidanza e nel periodo post-partum garantisce anche la trasmissione di anticorpi (l’isotipo predominante è l’IgA) alla mucosa delle vie respiratorie e del tratto gastrointestinale del neonato attraverso il latte materno.

Gli anticorpi materni vengono endocitati dalle cellule epiteliali della ghiandola mammaria e successivamente secreti nel colostro e nel latte materno.

Bozzolo immunitario

Di seguito vengono analizzate le principali malattie infettive, la cui prevenzione rappresenta un elemento fondamentale della strategia del bozzolo immunitario.

COVID-19

• Donne in gravidanza: una dose di qualsiasi vaccino corrispondente all’età e alla composizione stagionale, in qualsiasi fase della gestazione. Alle donne vaccinate nella stagione corrente prima della gravidanza non è richiesta una dose aggiuntiva.
• Tutti i contatti: i vaccini appropriati per l’età, sulla base di una decisione clinica congiunta presa dopo un’attenta discussione, tenendo in considerazione il fatto che il rapporto rischio-beneficio della vaccinazione è più favorevole per le persone a rischio elevato di un decorso grave di COVID-19*, e meno favorevole per le persone non a rischio elevato.

Spiegazioni:

* Patologie associate ed elevato rischio di evoluzione grave del COVID-19

Influenza

Età pari o inferiore a sei mesi (inclusa la donna incinta): vaccinazione annuale contro l’influenza stagionale con qualsiasi vaccino corrispondente all’età e allo stato di salute.

Pertosse

• Donne incinte: una dose di Tdap in ogni gravidanza, preferibilmente tra la 27ª e la 36ª settimana di gestazione (la concentrazione di anticorpi materni trasmessi al feto è massima in questo periodo, ma il vaccino può essere somministrato in qualsiasi fase della gravidanza).
• Tutti i contatti non vaccinati o vaccinati in modo incompleto: completare la serie primaria a 3 dosi con gli intervalli minimi raccomandati e somministrare una dose di richiamo Tdap secondo l’età.

Tdap, infatti, sta per anatossina difterica (a contenuto ridotto di antigene) e anatossina tetanica adsorbite, combinate con la componente pertossica acellulare.

Virus respiratorio sinciziale

Donne incinte di qualsiasi età, indipendentemente dalla presenza di VRS nell’anamnesi, a partire da 32 settimane e 0 giorni fino a 36 settimane e 6 giorni di gestazione : una dose di Abrysvo nel periodo di VRS (più frequentemente da settembre a gennaio nei paesi dell’emisfero settentrionale, ma la situazione può variare da regione a regione di anno in anno). La vaccinazione non è consentita dalla 37ª settimana di gravidanza in poi né meno di due settimane prima del parto. Se l’età gestazionale soddisfa i criteri, ma esiste la probabilità di un parto entro due settimane, è consigliabile posticipare la vaccinazione e programmare l’immunizzazione del neonato con anticorpi monoclonali contro il VRS.

La vaccinazione non è raccomandata per tutte le altre donne in gravidanza. Non ci sono dati che dimostrino la necessità della vaccinazione in ogni gravidanza. Morbillo, rosolia, parotite epidemica e varicella.

Per tutti i contatti in assenza di prove di immunità o parzialmente immunizzati, completare la serie primaria secondo l’età e gli intervalli minimi raccomandati.

Le prove dell’immunità sono:

• la documentazione medica che conferma lavaccinazione;
• le prove di laboratorio dell’immunità;
• le prove di laboratorio del morbillo, della parotite epidemica o della rosolia (la diagnosi della malattia senza conferma di laboratorio non costituisce prova dell’immunità);
• un caso di varicella o herpes zoster.

Scopri altri contenuti scientificamente accurati sui nostri social network

Iscriviti e non perdere le ultime risorse

Conclusioni

In base ai dati clinici ed epidemiologici, ecco i fattori che influenzano l’efficacia della strategia del bozzolo:

• la vaccinazione generalizzata delle persone in contatto stretto con il bambino (parenti e tutti i soggetti che forniscono assistenza) in assenza di controindicazioni; i tempi ottimali di vaccinazione sono almeno 3-4 settimane prima del contatto previsto con il bambino;
• la strategia non si limita solo alle famiglie con bambini dei gruppi a rischio;
• la strategia del bozzolo rappresenta un elemento integrato e non l’unico utilizzato per la prevenzione delle malattie infettive.