Estratégia Casulo como forma de prevenção de infecções em bebês

A Estratégia Casulo consiste em vacinar as pessoas ao redor do bebê (até 12 meses de idade) que não podem ser vacinados devido a restrições de idade, contraindicações para vacinação ou precauções.

O objetivo é minimizar o risco de transmissão de patógenos no ambiente do bebê suscetível, reduzindo a probabilidade de desenvolvimento da doença no bebê imunizado.

Epidemiologia

Cerca de metade dos bebês diagnosticados com coqueluche necessitam de hospitalização. As complicações mais graves da coqueluche (pneumonia, apneia, atelectasia e enfisema, encefalite) são mais comuns em recém-nascidos e bebês; cerca de 75% das mortes por coqueluche ocorrem em bebês menores de 3 meses.

Crianças menores de 6 meses são as mais suscetíveis à infecção por influenza e a subsequentes hospitalizações e óbitos (a taxa de hospitalização de bebês saudáveis ​​é semelhante à de adultos de alto risco).

Bebês menores de 6 meses e crianças com uma ou mais doenças concomitantes têm maior risco de desenvolver quadros graves de COVID-19. As taxas de hospitalização em crianças nos primeiros seis meses de vida são mais altas do que em qualquer outra faixa etária e são comparáveis ​​às taxas em adultos com 65 anos ou mais.

O vírus sincicial respiratório (VSR) é o principal agente de infecções do trato respiratório inferior (ITRI) em bebês (aproximadamente 68% dos casos), sendo responsável por 2 a 3% das hospitalizações nessa faixa etária.

Relevância

As dificuldades no desenvolvimento de vacinas para recém-nascidos devem-se aos desafios éticos da realização de ensaios clínicos nessa faixa etária e à resposta imune menos eficaz a algumas vacinas em comparação com crianças mais velhas e adultos.

A Academia Americana de Pediatria, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia, a Organização Mundial da Saúde, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), o Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização dos EUA (ACIP) recomendam a vacinação de gestantes contra o tétano, a coqueluche, a influenza, a COVID-19 e o VSR. As vacinas recomendadas promovem uma redução significativa na morbidade e nas complicações relacionadas em bebês.

A vacinação contra coqueluche é permitida para crianças de 6 a 8 semanas; para uma proteção adequada, o bebê precisa de 3 doses da vacina. A vacinação contra a influenza e a COVID-19 é aprovada para crianças a partir de 6 meses de idade. A gravidade das temporadas de gripe e COVID-19 é sempre imprevisível, com taxas de hospitalização relacionadas à gripe em bebês menores de 6 meses variando de 125 a 375 por 100.000 e taxas de mortalidade de 0,73 por 100.000 casos. As vacinas contra a varicela são aprovadas para uso a partir dos 9 meses de idade, e contra o sarampo, a rubéola e a caxumba, a partir de 1 ano. Em regiões com recursos limitados, a taxa de mortalidade por tétano em bebês pode chegar a de 80 a 100%.

Durante o período crítico que antecede a primeira vacinação infantil, a vacinação da gestante e das pessoas próximas a ela é uma ferramenta segura e eficaz para reduzir a morbidade e a mortalidade perinatal em crianças por doenças infecciosas preveníveis por vacina.

Justificação

Estudos demonstraram alta eficácia da vacinação de gestantes na redução do risco de infecções graves em bebês:

• Coqueluche — redução de casos confirmados em laboratório em até 91% em bebês menores de 3 meses e de até 69% em bebês menores de 1 ano;
• Influenza — redução de casos confirmados em laboratório de 30 a 63% em crianças menores de 6 meses;
• Infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR) — redução do risco de infeção grave no trato respiratório inferior em 82% em bebês menores de 3 meses;
• COVID-19 — dependendo da cepa circulante, a eficácia foi de até 52% na redução de hospitalizações e de até 70% na redução de internações na unidade de terapia intensiva em crianças menores de 6 meses.
• Tétano — redução global na incidência e na mortalidade por tétano neonatal em 88% e 94%, respectivamente.

Estudos de longo prazo sobre a segurança da vacinação de gestantes consistentemente mostram ausência de associação com qualquer risco aumentado de desfechos adversos na gravidez ou de complicações neonatais.

A realização de teste de gravidez antes da vacinação com vacinas vivas não é necessária. Embora as instruções para vacinas vivas (contra o sarampo, a rubéola, a caxumba e a varicela) recomendem adiar a gravidez por 3 meses após a vacinação, o CDC e a ACIP recomendam adiá-la por 4 semanas. Essas recomendações se baseiam na exclusão de qualquer risco teórico para o feto, visto que até o momento não foram relatados desfechos adversos na gravidez ou no desenvolvimento fetal decorrentes da vacinação contra o sarampo, a rubéola, a caxumba ou a varicela pouco antes ou no início da gravidez (essa vacinação não intencional não é uma razão para interromper a gravidez).

As vacinas vivas podem ser administradas a qualquer momento após o parto a mães suscetíveis no pós-parto (incluindo as primeiras 24 horas após o parto), independentemente da amamentação.

Imunização de gestantes como parte da Estratégia Casulo

Transmissão transplacentária de anticorpos

As vacinas administradas durante a gravidez induzem a produção de anticorpos específicos para o antígeno, que são transferidos transplacentariamente para o feto. O isotipo predominante é o IgG.

A imunização passiva por meio da transmissão de anticorpos maternos proporciona ao bebê um repertório diversificado de anticorpos específicos para o antígeno durante o período crítico após o nascimento, com meia-vida de 28 a 35 dias.

N.B. a lise dos anticorpos maternos ocorre na maioria dos bebês menores de 3 meses.

Fatores que afetam o nível de anticorpos transmitidos

A concentração de IgG materno transmitido ao feto depende de vários fatores, incluindo a idade gestacional e o peso ao nascer.

Dinâmica da acumulação de IgG no sangue do cordão umbilical:

• Por volta de 12 a 22 semanas — aproximadamente 10% do nível materno;
• Ao final do 2º trimestre — aproximadamente 50%;
• No 3º trimestre o nível de IgG aumenta significativamente.

A vacinação após 32 a 34 semanas de gestação resulta em menor transmissão de anticorpos, pois não há tempo suficiente para sua síntese e transmissão para o feto.

Transferência de anticorpos por meio do leite materno

A vacinação durante a gravidez e no pós-parto também garante a transferência de anticorpos (IgA é o isotipo predominante) para a mucosa respiratória e gastrointestinal do bebê por meio do leite materno.

Os anticorpos maternos são endocitados pelas células epiteliais mamárias e, posteriormente, secretados no colostro e no leite materno.

Casulo imunológico

Discutimos abaixo as principais doenças infecciosas cuja prevenção é um elemento-chave da Estratégia Casulo.

COVID-19

• Gestante – 1 dose de qualquer vacina apropriada para a idade e a temporada, em qualquer fase da gestação. As mulheres vacinadas durante a temporada atual não precisam de uma dose adicional antes da gravidez.
• Todos os contatos – vacinas apropriadas para a idade, com base em uma decisão clínica tomada após discussão conjunta, com ênfase na relação benefício-risco da vacinação, que é maior para indivíduos que têm mais chances de manifestar sintomas mais severos da COVID-19* e menor para indivíduos sem risco aumentado.

Explicações:

* Doenças concomitantes e risco aumentado de COVID-19 grave

Influenza

Idade ≥ 6 meses (incluindo gestantes) – vacinação anual contra a influenza sazonal com qualquer vacina apropriada para a idade e o estado de saúde.

Coqueluche

• Gestante – 1 dose de Tdap em cada gravidez, preferencialmente entre 27 e 36 semanas de gestação (a concentração de anticorpos maternos transferidos é mais alta quando a imunização é realizada neste período, mas pode ser administrada em qualquer fase da gravidez).
• Todos os contatos não vacinados ou com vacinação incompleta – completar o esquema primário de 3 doses com intervalos mínimos recomendados; o reforço da dTpa é administrado conforme a idade.

A dTpa trata-se de toxoides diftéricos (com conteúdo reduzido de antígeno) e tetânicos adsorvidos, combinados com o componente acelular de coqueluche.

Vírus sincicial respiratório

Gestante de qualquer idade, independentemente do histórico de VSR, entre 32 semanas e 0 dias e 36 semanas e 6 dias de gestação – 1 dose de Abrysvo durante a temporada de VSR (geralmente de setembro a janeiro nos países do Hemisfério Norte, mas pode variar em cada região de ano para ano). A vacinação não deve ser administrada a partir da 37ª semana de gestação, nem menos de 2 semanas antes do parto. Se a idade gestacional for adequada, mas houver probabilidade de parto em até 2 semanas, é recomendado adiar a vacinação e planejar a imunização do recém-nascido com anticorpos monoclonais contra o VSR.

A vacinação não é recomendada para todas as outras mulheres grávidas. Não há dados se a vacinação é indicada em cada gravidez. Sarampo, rubéola, caxumba, varicela.

Todos os contatos sem comprovação de imunidade ou que estejam parcialmente imunizados devem completar o esquema primário de vacinação conforme a idade e os intervalos mínimos recomendados.

Comprovação de imunidade:

• Disponibilidade de documentação médica confirmando que confirme a vacinação;
• Comprovação laboratorial de imunidade;
• Comprovação laboratorial de sarampo, caxumba ou rubéola (o diagnóstico da doença sem confirmação laboratorial não comprova imunidade);
• Histórico de varicela ou herpes zoster.

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Conclusões

Com base em dados clínicos e epidemiológicos, podem ser formulados os seguintes fatores que influenciam a eficácia da Estratégia Casulo:

• Vacinação universal das pessoas queconvivem com o bebê (familiares e todos os cuidadores), desde que não haja contraindicações; o período ideal para a vacinação é de pelo menos 3 a 4 semanas antes do contato previsto com a criança;
• Não se limita a famílias com crianças de grupos de risco;
• A Estratégia é um elemento abrangente (mas não o único) da prevenção de doenças infecciosas.