ملامح التخدير في المرضى الذين يعانون من السمنة ومتلازمة توقف التنفس أثناء النوم الانسدادي

يتزايد انتشار زيادة الوزن والسمنة في العالم، وبالتالي فإن تواتر مرضى السمنة في غرفة العمليات آخذ في الازدياد.

يعتمد تشخيص “السمنة” على مؤشر كتلة الجسم ، محسوبا باستخدام الصيغة الوزن (بالكيلوغرام) إلى مربع الارتفاع (بالأمتار): الوزن (كجم) / الارتفاع 2 (م2). يشار إلى زيادة الوزن عند مؤشر كتلة الجسم ≥ 25، والسمنة – عند مؤشر كتلة الجسم ≥ 30.

التغيرات الفسيولوجية التي تحدث مع السمنة

تنقسم الدهون في الجسم إلى رواسب محيطية وموزعة مركزيا. المرضى الذين يعانون من السمنة المركزية (الحشوية) معرضون لخطر أكبر حول الجراحة وهم أكثر عرضة للإصابة بمتلازمة التمثيل الغذائي ، بما في ذلك السمنة المركزية وارتفاع ضغط الدم ومقاومة الأنسولين وضعف التمثيل الغذائي للدهون. السمنة المركزية أكثر شيوعا عند الرجال. المعيار هو محيط الخصر-أكثر من 102 سم للرجال و 88 سم للنساء.

التغيرات في فسيولوجيا الجهاز التنفسي

نتيجة للسمنة ، يزداد التأثير الجسدي على أنسجة الرئة والصدر ، فضلا عن زيادة الاحتياجات الأيضية للأنسجة الزائدة ، مما يؤدي إلى زيادة التنفس واستهلاك الأكسجين وإنتاج ثاني أكسيد الكربون ، فضلا عن ضعف الامتثال للتهوية والتروية. نتيجة لذلك ، تؤدي السمنة إلى انخفاض في القدرة الوظيفية المتبقية ، وضعف نسبة التهوية والتروية ، والتحويل في المناطق التابعة للرئتين.

هذه المجموعات تعني:

• تقليل وقت التشبع أثناء توقف التنفس أثناء النوم;
• زيادة الحاجة إلى O₂;
• نقص التهوية مع التنفس الذاتي أثناء الاستلقاء.

موقف ضعيف ومتلازمة توقف التنفس أثناء النوم الانسدادي تعزيز هذه الآثار.

التغييرات في نظام القلب والأوعية الدموية

السمنة تؤدي إلى زيادة ضغط الدم ، ويرتبط أيضا مع حجم الزائد ، مما يؤدي إلى تغييرات سلبية في المعلمات من البطين الأيسر ، مثل حجم الانبساطي محطة كبيرة وزيادة ضغط التعبئة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى تضخم البطين الأيسر ، وبالتالي إلى زيادة حدوث قصور القلب ، عدم انتظام ضربات القلب البطيني ، والموت بسبب احتشاء عضلة القلب ، والموت القلبي المفاجئ.

متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي

متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي (انقطاع النفس الانسدادي النومي) هو اضطراب في التنفس مرتبط بالنوم يتميز بنوبات متكررة من انهيار الجهاز التنفسي العلوي ، مما يؤدي إلى انخفاض في تدفق الهواء الشهيق ، والذي يمكن أن يكون كاملا (انقطاع النفس) أو جزئيا (نقص التنفس).

يرتبط انسداد الجهاز التنفسي العلوي المتكرر أثناء النوم بنقص الأكسجة المتقطع وفرط ثنائي أكسيد الكربون. الأشكال الشديدة والمتوسطة من انقطاع النفس الانسدادي النومي هي عامل خطر كبير لمراضة القلب والأوعية الدموية الحادة والوفيات.

يرتبط تشخيص انقطاع النفس الانسدادي النومي بصعوبة في سالكية الجهاز التنفسي ، وإزالة التشبع بعد الجراحة وفشل الجهاز التنفسي ، والاكتئاب التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية ، فضلا عن زيادة مضاعفات ما بعد الجراحة من نظام القلب والأوعية الدموية.

حالة التخثر

السمنة هي حالة بروثرومبوتيك ويرتبط مع زيادة المراضة والوفيات من مضاعفات الجلطات (احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية والجلطات الدموية الوريدية).

فرط التخثر في فترة ما بعد الجراحة يمكن أن تستمر أكثر من أسبوعين ، الأمر الذي يتطلب الوقاية بعد العملية الجراحية من مضاعفات الجلطات.

مقاومة الأنسولين

تتطلب هذه الفئة من المرضى مراقبة دقيقة لملف نسبة السكر في الدم ، حيث يرتبط ضعف التحكم في نسبة السكر في الدم بزيادة المراضة والوفيات.

الجرعة واختيار التخدير

الطريقة المثلى لحساب التخدير في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة لا تزال محدودة. من المستحسن تنفيذ الجرعة عن طريق زيادة الجرعة تدريجيا. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، قد يضيق النطاق العلاجي للأدوية وقد تزيد الآثار الجانبية.

تعتمد جرعة الأدوية في مرضى السمنة على:

• وزن الجسم الكلي الفعلي (اعضاء الحوض ).
• وزن الجسم المثالي هو مؤشر محسوب يمثل وزن المريض المقابلة لأطول متوسط العمر المتوقع ؛ ذلك يعتمد على الطول والجنس. هناك صيغ مختلفة لحساب مؤشر كتلة الجسم حسب المنطقة ، على سبيل المثال:
  • الرجال: مؤشر كتلة الجسم (كجم) = الارتفاع (سم − – 100;
  • النساء: مؤشر كتلة الجسم (كجم) = الارتفاع (سم) – 105.
• وزن الجسم المعدل (AdjBW) — يأخذ في الاعتبار زيادة كتلة العضلات في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة:
  • AdjBW = + (0,4 × [أعضاء الحوض − مؤشر كتلة الجسم]).
• وزن الجسم الجاف هو وزن المريض ، باستثناء الدهون. هناك أيضا صيغ حسابية مختلفة ، بغض النظر عن العلاج بالصفائح الدموية. نادرا ما يتجاوز وزن الجسم الجاف 100 كجم عند الرجال و 70 كجم عند النساء.:
  • LBW (кг) = (9270 × ОМТ [кг]) / (8780 + (244 × مؤشر كتلة الجسم [كجم / م²])).

ملامح الدوائية واستخدام المخدرات

الأدوية المحبة للدهون (القابلة للذوبان في الدهون) لها حجم توزيع أكبر من الأدوية المحبة للماء (القابلة للذوبان في الماء). ومع ذلك ، من الصعب تحديد حجم توزيع الدواء.

بالنسبة لمعظم الأدوية ، فإن الجرعات باستخدام الوزن الكلي للجسم غير مقبولة بسبب خطر الجرعة الزائدة. ينصح باستخدام وزن الجسم المعدل أو النحيل لتجنب الجرعة الزائدة ومنع الجرعة غير الكافية.

عند استخدام عوامل الحث ، ستستمر الجرعة المستندة إلى العلاج بالصفائح الدموية لفترة أطول من الجرعة المحسوبة باستخدام وزن الجسم المنخفض أو وزن الجسم الزائد ، ولكنها ستؤدي إلى انخفاض ضغط الدم بشكل كبير.

يتم توزيع الأدوية المحبة للماء مثل نمبا أساسا في المقصورات المركزية (جرعة روكورونيوم لكل أومت لا تقصير كبير في وقت البداية ، ولكن يزيد بشكل كبير من مدة العمل) ، جرعات نيوستيغمين و سوغاماديكس تعتمد على الوقت والجرعة الإجمالية من مرخيات العضلات التي تحتاج إلى وقفها ، ويمكن مداوي لتحقيق تأثير.

لا يمكن الاعتماد على حقن البروبوفول المستهدف في المرضى الذين يزيد وزنهم عن 150 كجم ، لذلك لا تسمح المضخات المتاحة تجاريا بدخول أوزان تزيد عن 150 كجم أو مؤشر كتلة الجسم > 35 كجم/م2.

يرتبط انتشار انقطاع النفس الانسدادي النومي على نطاق واسع بين مرضى السمنة بحساسية أعلى محتملة للتخدير. يوصى بتقليل الأدوية التي تسبب اكتئاب الجهاز التنفسي ، وإعطاء الأفضلية للأدوية قصيرة المفعول ، واستخدام طرق التخدير متعددة الوسائط مع الحد الأدنى من المواد الأفيونية لضمان التعافي السريع للوعي وردود الفعل الوقائية.

التحضير قبل الجراحة

وفقا لتوصيات جمعية السمنة وتخدير السمنة (SOBA) ، ينبغي تركيز اهتمام خاص على فحص المرضى الذين يعانون من عوامل خطر أعلى باستخدام مقياس التقسيم الطبقي لمخاطر الوفيات (OS‐MRS) ومقياس خطر توقف التنفس أثناء النوم (STOP-Bang)

تشمل عوامل الخطر:

• متلازمة التمثيل الغذائي;
• قدرة وظيفية منخفضة;
• تخطيط القلب غير طبيعي;
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط;
• قصور القلب المزمن أو مرض الشريان التاجي;
• الحد من تشبع الأكسجين في الدم ₂ — أقل من 94 ٪ في الهواء;
• ارتفاع مستويات البيكربونات-أعلى من 27 مليمول / لتر (يشير إلى وجود متلازمة نقص التهوية);
• تاريخ تجلط الأوردة العميقة أو الانسداد الرئوي;
• النتيجة STOP-Bang هو 5 نقاط.;
• درجة نظام OS-MRS أكثر من 3 نقاط.

قد يتطلب وجود عوامل الخطر في المريض تحليلا قبل الجراحة لغازات الدم الشرياني ، أو تخطيط النوم أو اختبار قياس التأكسج الليلي ، وعلاج ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر قبل الجراحة في المرضى الذين يعانون من انقطاع النفس الانسدادي النومي ، والإحالة إلى أخصائي القلب والجهاز التنفسي ، وهناك حاجة إلى مراقبة أكثر شمولا بعد الجراحة في هذه الفئة من المرضى.

تهدف الاستشارة قبل الجراحة إلى توضيح أهمية الإقلاع عن التدخين والنظام الغذائي قبل الجراحة والحاجة إلى الوقاية من التخثر والتعبئة المبكرة.

الرصد والدعم التقني

قد يحتاج المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة إلى الموجات فوق الصوتية لتوفير الوصول إلى الأوعية الدموية ، أو التخدير العصبي أو إحصار الأعصاب ، أو مجموعات توسيع الطاولة الجراحية ، أو طاولات علاج البدانة المتخصصة لإجراء التخدير.

في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، غالبا ما يجب ارتداء أصفاد ضغط الدم بالعرض ، مما قد يؤدي إلى قياس غير دقيق. للحصول على ملاءمة أفضل ، غالبا ما يتم استخدام أماكن بديلة لتطبيق الكفة (على سبيل المثال ، الساعد أو الساق). يجب مراعاة مراقبة ضغط الدم الغازية في الحالات التي تشير فيها الجراحة و/أو حالة المريض إلى الحاجة الماسة لمراقبة دقيقة لضغط الدم.

تقييم مخاطر الجهاز التنفسي والتنبيب

توصي سوبا أن المرضى الذين يعانون من درجة S‐MRS> من تناقش مع استشاري ، والمرضى الذين يعانون من درجة أوس-مس من 4-5 يجب تخدير من قبل طبيب التخدير من ذوي الخبرة في إدارة هؤلاء المرضى. ترتبط السمنة باحتمالية أعلى للتنبيب الصعب / غير الناجح وتنظير الحنجرة المعقد ومشكلة التهوية باستخدام كيس أمبو في ثلث الحالات. بالنسبة للجراحة الاختيارية ، يوصى بإزالة شعر الوجه ، حيث يمكن أن تسبب اللحية أيضا مشاكل في التهوية. المرضى الذين يعانون من العلاج المناسب لاضطرابات التنفس أثناء النوم لديهم مخاطر أقل للأحداث المحيطة بالجراحة.

تقييم التسامح ممارسة يساعد على التنبؤ المرضى المعرضين لخطر كبير من مضاعفات ما بعد الجراحة.

توصيات للصيام

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، يجب اتباع التوصيات القياسية قبل الجراحة للصيام قبل التخدير ، وفقا لتوصيات ASA: للمرضى الذين ليس لديهم عوامل خطر شفط إضافية (الارتجاع المعدي المريئي ، انسداد الأمعاء) وهذا يعني الصيام لمدة ساعتين للسوائل الصافية ، وست ساعات للأطعمة الصلبة ، وثماني ساعات للأطعمة الغنية بالبروتين أو الدهون.

تناول الأدوية المتخصصة

الجلوكاجون مثل الببتيد-1 (GLP-1) مستقبلات منبهات (سيماغلوتيد) ، منبهات مزدوجة تعتمد على الجلوكوز من مستقبلات الببتيد الأنسولين ومثبطات الصوديوم الجلوكوز‐2 كوترانسبورتر لفقدان الوزن وعلاج أمراض أخرى (داء السكري) وهي تستخدم بشكل متزايد في المرضى الذين يتلقون الرعاية المحيطة بالجراحة. قد تترافق هذه الأدوية مع خطر الشفط الرئوي المحيط بالجراحة أو الحماض الكيتوني السكري.

وفقا للإجماع متعدد التخصصات لعام 2025 ، يجب على المرضى الذين يتناولون ناهضات مستقبلات GLP-1 وناهضات مزدوجة تعتمد على الجلوكوز من مستقبلات الببتيدات الأنسولين الاستمرار في تناول هذه الأدوية طوال الفترة المحيطة بالجراحة ؛ يجب على المرضى الذين يتناولون مثبطات كوت ترانسبورتر -2 الصوديوم الجلوكوز استبعادها عشية وفي يوم الإجراء واستئنافها في غضون 24-48 ساعة بعد الجراحة.. قبل تحريض التخدير ، ينبغي النظر في فحص الموجات فوق الصوتية للمعدة. هذه الفئة من المرضى قد تتطلب أيضا الحث المتسلسل السريع والتنبيب (RSII).

إدارة التخدير

إذا أمكن ، يوصى بالتخدير الناحي لتجنب التخدير العام ، ويجب تقليل التخدير أثناء التخدير الناحي.

تحريض التخدير

الطريقة المفضلة لضمان سالكية مجرى الهواء هي التنبيب الرغامي مع التهوية الخاضعة للرقابة.

أثناء تحريض التخدير ، يجب وضع المريض في وضع مائل (زنمة الأذن على مستوى القص ، والذراعين بعيدا عن الصدر). هذا يحسن آليات الرئتين ، مما يزيد من الوقت الآمن لانقطاع النفس. إن إضافة ضغط إيجابي في نهاية الزفير (PEEP) أو أكسجة الأنف عالية التدفق يسهل عملية التأكسج المسبق ، ويجب أن يهدف المرء إلى الاكسجين O₂ النهائي بأكثر من 90 ٪ لزيادة وقت توقف التنفس أثناء النوم الآمن. يتم التخلص من اي الصعوبات في ضمان سالكية مجرى الهواء وفقا للتوصيات Difficult Airway Society (DAS).

لتحديد حجم الأنبوب الرغامي وحجم الجهاز التنفسي أثناء التهوية الخاضعة للرقابة ، يتم استخدام حساب مثالي لوزن الجسم. استخدام مناورات PEEP والتجنيد يقلل من انخماص الرئة داخل وبعد العملية الجراحية.

يوصى بوصول وريدي محيطي ؛ يجب اللجوء إلى الوصول الوريدي المركزي إذا كان القنية المحيطية غير ممكنة.

استمرارية التخدير

في الأدبيات المتعلقة باستخدام التخدير المستنشق والوريد في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، هناك بيانات متضاربة فيما يتعلق بالعقار الأكثر تفضيلا.

يجب أن تشمل الاستراتيجية المحيطة بالجراحة:

• استخدام الأدوية قصيرة المفعول;
• استخدام مراقبة عمق التخدير وطرق المراقبة العصبية والعضلية لتقليل حمل التخدير;
• تعظيم استخدام التخدير الموضعي ونهج متعدد الوسائط للتخدير الذي يحافظ على المواد الأفيونية;
• الحفاظ على الوضع المائل طوال الوقت;
• يتم الحفاظ على حجم الجهاز التنفسي عند 6-8 مل / كجم من وزن الجسم المثالي;
• يتم تحديد تركيز الأكسجين في الخليط المستنشق (_FiO2) عند المستوى اللازم للحفاظ على تشبع الدم الشرياني المحيطي بالأكسجين (_SpO2) بنسبة >92% (من الناحية المثالية، _FiO2 أقل من 0.5-0.8)، وذلك لمنع انخماص الرئة الامتصاصي والتسمم بالأكسجين؛
• استخدم مناورات التوظيف بحذر (عن طريق زيادة/تقليل PEEP اللمحة التدريجية) وتجنبها في المرضى غير المستقرين ديناميكيا PEEP (زقزقة 15 سم (PEEP 15 см H₂يحسن الأوكسجين في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أثناء تنظير البطن);
• بالنسبة للجراحة بالمنظار ، يسمح لك وضع الجلوس الخفيف بزيادة الرحلة وتقليل الضغط قليلا في الشعب الهوائية.

الانسحاب من التخدير

المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة لديهم نسبة أعلى من الصعوبات أثناء نزع الأنبوب. لتقليل احتمالية حدوث مشاكل ، يوصى بإجراء تقييم كمي للحصار العصبي العضلي لتقييم الاستعداد لنزع الأنبوب. يمكن عكس الحصار العصبي العضلي مع سوغاماديكس أو نيوستيغمين (اعتمادا على ارتخاء العضلات المستخدمة). يجب على المرضى استعادة قدرتهم الحركية ، وعودة ردود الفعل في الجهاز التنفسي وأحجام الجهاز التنفسي الجيدة قبل نزع الأنبوب من القصبة الهوائية ، والتي يجب إجراؤها في وضع الجلوس أثناء استيقاظ المريض. يجب تجنب نزع الأنبوب المبكر في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، لأن تورم الجهاز التنفسي بعد العملية يمكن أن يزيد من تعقيد التنبيب الصعب بالفعل.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

الرعاية بعد الجراحة

يجب أن يشبه العلاج بعد الجراحة لمعظم المرضى الذين يعانون من السمنة برنامج التعافي الممتد. المرضى الذين يعانون من الأمراض المصاحبة ، والمخاطر العالية (OS‐MRS 4–5) ، أوسا غير المعالجة ، أو الحاجة إلى المواد الأفيونية الوريدية بعد العملية الجراحية تتطلب مراقبة أكثر حذرا ، وخاصة رصد لتطوير فرط ثنائي أكسيد الكربون في فترة ما بعد الجراحة. في جناح ما بعد الجراحة ، يجب أن يخضع المرضى لقياس التأكسج النبضي المستمر حتى يثبتوا القدرة على الحفاظ على الأوكسجين الكافي في حالة الهدوء.

يجب على المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة التي لا يمكن علاجها مع العلاج بالأكسجين التقليدي استخدام التهوية ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (كباب) أو ضغط مجرى الهواء الإيجابي على مستويين (BiPAP) أو العلاج بالأكسجين الأنف عالية التدفق (HFNO) في فترة ما بعد الجراحة.

وينصح المرضى الذين يعانون من COAC لجلب أجهزة CPAP مقدما للاستخدام خلال فترة الانتعاش وبعد ذلك.

مع الأخذ في الاعتبار خطر الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية ، فإن الوقاية الكافية من الجلطات الدموية مهمة ، والتي يجب أن تستمر بعد التفريغ ، ويجب مناقشة الجوارب الضاغطة أسفل الركبة مع المريض مسبقا.

الخاتمة

يحتاج مرضى السمنة وانقطاع النفس الانسدادي النومي إلى نهج مخدر مخطط له مسبقا بسبب مزيج من الانخفاض السريع في احتياطي الجهاز التنفسي ، وارتفاع مخاطر الإصابة بمرض التصلب العصبي المتعدد وزيادة الحساسية تجاه المواد الأفيونية. تتمثل نقاط الأمان الرئيسية في تحسين الأكسجين المسبق وتحديد المواقع ، واستراتيجية التنبيب الناجح في المحاولة الأولى ، والتهوية الوقائية واستخدام مناورات التجنيد وفقا للإشارات ، والوقاية الصارمة من الحصار العصبي العضلي المتبقي أثناء نزع الأنبوب ، وتقليل المواد الأفيونية طوال الفترة المحيطة بالجراحة ، وكذلك التعبئة المبكرة ، مما يساعد على تقليل حدوث مضاعفات الجهاز التنفسي والخثاري وتسريع الشفاء.