Травмы среднего и внутреннего уха: симптомы, диагностика и лечение

Травмы среднего и внутреннего уха — анатомо-функциональное повреждение среднего и/или внутреннего уха, вызванное патологической силой и приводящее к снижению слуха или вестибулярным расстройствам.

Травматическая перфорация барабанной перепонки — нарушение целостности барабанной перепонки, вызванное внешним раздражителем и сопровождающееся снижением слуха. 

Повреждение цепи слуховых косточек — патологическое состояние, при котором нарушается целостность цепи слуховых косточек, что приводит к нарушению звукопередачи к структурам внутреннего уха. 

Гемотимпанум — скопление крови в барабанной полости при целостной барабанной перепонке. 

Перелом пирамиды височной кости — нарушение анатомической целостности височной кости, вызванное механическим воздействием, при котором повреждаются структуры, расположенные внутри пирамиды.

Посттравматический мастоидит — воспалительные изменения слизистой оболочки и костной ткани сосцевидного отростка, опосредованные травмой. 

Классификация повреждений среднего и внутреннего уха 

Травмы среднего уха:

• Травматическая перфорация барабанной перепонки центральная;
• Травматическая перфорация барабанной перепонки краевая;
• Травматическая перфорация барабанной перепонки, полная;
• Гемотимпанум.

Повреждения цепи слуховых косточек: 

• Разрыв наковально-молоточкового сочленения;
• Разрыв наковально-стременного сочленения; 
• Вывих стремени; 
• Перелом молоточка;
• Перелом наковальни;
• Перелом стремени. 

Травмы внутреннего уха:

• Перелом пирамиды височной кости, продольный;
• Перелом пирамиды височной кости, поперечный.

Прочее:

• Посттравматический мастоидит.

Этиология 

Все травмы среднего и внутреннего уха возникают под воздействием патологического раздражителя извне. Чаще всего причиной являются дорожно-транспортные происшествия либо травмы, причиненные самостоятельно вследствие использования ненадлежащих предметов для очистки слухового прохода (попадание инородных тел). Помимо этого, к перфорациям барабанной перепонки (БП) и повреждениям цепи слуховых косточек приводит резкое изменение давления в слуховом проходе, так называемые баротравмы (удары по уху, поцелуи, быстрое погружение под воду или наоборот быстрое всплытие)и удары головой о твердые предметы. Крайне редко происходит смещение слуховых косточек во время операции на среднем ухе или при проведении парацентеза. 

Гемотимпанум может произойти во время сильного кашля или чихания вследствие разрыва мелких кровеносных сосудов слизистой барабанной полости. Это состояние также может появиться после задней тампонады носоглотки по поводу массивного кровотечения или аденотомии. Помимо этого, гемотимпанум может быть проявлением перелома пирамиды височной кости.  

Переломы височной кости являются частным случаем перелома основания черепа. Помимо ДТП, ведущей причиной служат драки, избиения. Продольные переломы вызваны приложением силы в височную область со стороны поражения, а при механическом воздействии в лобную или затылочную область происходят поперечные переломы. 

Следует отметить, что все упомянутые виды травм могут сочетаться между собой. 

При недостаточной диагностике, несвоевременно установленном диагнозе или отсутствии адекватного лечения на фоне вышеперечисленных состояний может развиваться посттравматический мастоидит. Это происходит при присоединении  патогенной микрофлоры из носоглотки или через перфорированную барабанную перепонку. 

Анатомия 

Перфорация барабанной перепонки характеризуется нарушением целостности всех ее слоев: эпителиального, фиброзного и слизистого. В месте поражения образуется отверстие, по краям которого определяются геморрагические подтеки, а в наружном слуховом проходе обнаруживается кровь.  При повреждении височной кости также может происходить истечение ликвора. Важное значение имеет локализация и размеры перфорации для принятия соответствующей тактики ведения таких пациентов. Центральными называются такие перфорации, которые располагаются в натянутой части барабанной перепонки, чаще всего это область передне-нижнего квадранта, и не затрагивают фиброзное кольцо.

Краевые перфорации располагаются в ненатянутой части барабанной перепонки (задне-верхний квадрант) и распространяются на фиброзное кольцо. Перфорации этих локализаций могут быть как округлыми, так и щелевидными. Тотальная перфорация — это дефект охватывающий практически всю площадь БП. При этом остаются небольшие лоскуты по периферии, как правило они завернуты внутрь полости среднего уха.  Даже при небольших повреждениях барабанной перепонки возможны вывихи слуховых косточек. Травматическая перфорация в задне-верхнем квадранте наиболее часто сочетается с разрывом цепи слуховых косточек. 

Разрывы сочленения слуховых косточек встречаются гораздо чаще, чем переломы слуховых косточек, и могут возникать как в комбинации с травматической перфорацией барабанной перепонки, так и самостоятельно. Наиболее частым поражением цепи слуховых косточек после тупой или проникающей травмы среднего уха является разрыв наковально-стременного сочленения. Наковально-молоточковый сустав лучше защищен надтимпанальным углублением, однако его вывих занимает второе место по повреждениям слуховых косточек. Наковальня — самая тяжелая из трех косточек среднего уха и поддерживается двумя слабыми связками, в связи с этим чаще подвергается вывихам и переломам.  Фиксация молоточка обеспечивается его прикреплением к барабанной перепонке, к мышце, напрягающей барабанную перепонку, а также наличием трех связок: передней, задней и верхней. Все это максимально защищает молоточек от повреждений и вывихов. Стремя также плотно фиксировано посредством кольцевидной связки к окну преддверия, однако травматический вывих стремени из овального окна встречается довольно часто. Переломы слуховых косточек встречаются редко и могут локализоваться в любом месте. Наиболее распространенными являются перелом длинной ножки наковальни и перелом ножек стремени. Также описаны единичные случаи перелома рукоятки молоточка. При переломе косточек происходит смещение сохранной цепи к местам прикрепления связок.

При гемотимпануме барабанная перепонка остается целостной, а в барабанной полости скапливается геморрагическое содержимое. Вследствие этого барабанная перепонка приобретает багрово-синюшный окрас и может выбухать в просвет слухового прохода. Источников кровоизлияния может быть несколько: травмировавшиеся сосуды слизистой барабанной полости или кровь, попавшая в среднее ухо через слуховую трубу из носовой полости или носоглотки после оперативных вмешательств или носовых кровотечений. 

Переломы пирамиды височной кости классифицируются по оси повреждения и подразделяются на:

• Продольные: вдоль самой пирамиды;
• Поперечные: поперек пирамиды височной кости. 

На практике также встречаются их комбинации. 

Наиболее распространен продольный тип переломов (порядка 80% случаев), при котором структуры внутреннего уха остаются сохранными, но повреждается цепь слуховых косточек. Также происходит разрыв барабанной перепонки и перелом костной стенки слухового прохода. Кроме того, может травмироваться канал лицевого нерва с последующим развитием отека. Нередко наблюдается истечение ликвора или крови из наружного слухового прохода (отоликворея или отогематорея, соответственно). При поперечных переломах повреждается улитка или полукружные каналы с образованием перилимфатической фистулы. Также затрагивается внутренний слуховой проход и канал лицевого нерва. При этом барабанная перепонка остается сохранной, но может наблюдаться гемотимпанум. 

Посттравматический мастоидит представляет собой воспаление, возникающее на фоне травматических изменений среднего уха и, как правило, при наличии патологического содержимого (крови) в ячейках сосцевидного отростка. Этот воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку и костную ткань барабанной полости и височной кости. По мере его прогрессирования наблюдается кариес кости с формированием секвестров, окруженных гнойным содержимым. При наличии перфорации в барабанной перепонке определяется истечение гноя в наружный слуховой проход. Барабанная перепонка может оставаться неповрежденной, однако при этом наблюдается ее выпячивание, а опознавательные признаки сглажены. Также возможно нависание задней стенки слухового прохода.

Клинические проявления

Ведущие симптомы при всех повреждения среднего и внутреннего уха: являются снижение слуха, шум и заложенность в ухе, а также боль в момент получения травмы и после. Кондуктивная тугоухость характерна для повреждения барабанной перепонки и среднего уха. При повреждении внутреннего уха наблюдается нейросенсорная или смешанная тугоухость.

При повреждении барабанной перепонки из слухового прохода может выделяться небольшое количество крови. При повреждении среднего уха количество геморрагического отделяемого увеличивается, слух может быть снижен вплоть до глухоты на поврежденное ухо. Шум при этом пульсирующий и усиливается при высмаркивании. Наличие вестибулярных симптомов (головокружения, тошнота, рвота, неустойчивость) свидетельствует о вывихе стремени из овального окна. Лабиринтные расстройства и глухота также характерны для повреждения внутреннего уха при переломах височной кости, которые могут сочетаться с параличом лицевого нерва. 

Для продольных переломов характерна небольшая тугоухость по кондуктивному типу, истечение крови или ликвора из слухового прохода через поврежденную барабанную перепонку, отсроченный временный парез лицевого нерва и непродолжительное головокружение. При поперечных переломах клиника более яркая: характерна нейросенсорная тугоухость вплоть до глухоты, выраженные лабиринтные нарушения (длительное и интенсивное головокружение, тошнота, рвота), спонтанный нистагм в сторону здорового уха, паралич лицевого нерва, возникающий сразу после травмы и истечение ликвора в носоглотку через евстахиеву трубу. В обоих случаях может определяться симптом Бэттла — заушные гематомы. Переломы височной кости имеют ранние и поздние осложнения. Наиболее грозные из них — повреждения сонной артерии и лицевого нерва, мастоидит и менингит.  

При травматическом мастоидите на фоне общих проявлений травмы появляются воспалительные симптомы: повышается температура тела до фебрильных значений, заушная боль носит постоянный пульсирующий характер и усиливается при пальпации сосцевидного отростка. При наличии перфорации также наблюдается  гноетечение из слухового прохода. 

Диагностика 

Постановка диагноза основывается на данных оториноларингологического осмотра и тщательно собранного анамнеза. Важным этапом диагностики является отомикроскопия. Обязательно оцениваются вестибулярные функции, проводится аудиометрия, тимпанометрия, камертональные и вестибулярные пробы. Выполняется проверка слуха шепотной и разговорной речью. Среди инструментальных методов в обязательном порядке выполняется КТ-диагностика височных костей с тонкими срезами для определения объема поражения. В ряде случаев рекомендована консультация невролога, нейрохирурга и офтальмолога. Для оценки функции лицевого нерва используется электронейромиография. 

Лечение 

В лечении перфораций барабанной перепонки наиболее оправданной является выжидательная тактика, так как даже перфорации больших размеров способны закрываться самостоятельно. Если предполагается, что перфорация была инфицирована в момент травмы, то назначаются местные антибактериальные препараты в виде капель. Важным моментом для наилучшего заживления является профилактика вторичной инфекции, которая включает ограничение попадания воды в наружный слуховой проход и обеспечение хорошего функционирования слуховой трубы. В случае, если перфорация не заживает в течение 2-3 месяцев, а также если перфорация располагается в ненатянутой части барабанной перепонки или затрагивает фиброзное кольцо, выполняют мирингопластику. При инфицировании БП назначаются антибактериальные препараты, системно или местно. После выполнения мирингопластики рекомендовано наблюдение ЛОР-врача в течении как минимум 2 лет, поскольку сохраняется риск формирования холестеатомы. 

При гемотимпануме назначается антибактериальная терапия внутрь, а также местные препараты в носовую полость (назальные деконгестанты) для лучшего функционирования евстахиевой трубы. Рекомендуют выполнять самопродувание слуховой трубы. При благоприятном исходе в течение 7-10 дней кровь лизируется.  При инфицировании содержимого барабанной полости выполняют ее пункцию, аспирируют патологическое отделяемое и проводят бактериологическое исследование. По результатам чувствительности назначается антибактериальная терапия.  

Для восстановления цепи слуховых косточек выполняют ревизию барабанной полости и тимпанопластику спустя 3-6 месяцев от получения травмы. Это связано с тем, что в течение этого времени может наступить самостоятельное улучшение слуха вследствие рубцового сращения разрывов.  

Консервативная терапия при переломах височной кости включает применение системных кортикостероидов для предупреждения отсроченного пареза лицевого нерва и назначения системной антибактериальной терапии для профилактики бактериальных осложнений. В отношении хирургического лечения оправдана выжидательная тактика.  Раннее хирургическое вмешательство необходимо в случае паралича лицевого нерва, наличия перилимфатической фистулы с нарастающими вестибулярными симптомами или выраженной нейросенсорной тугоухостью. При развитии отека лицевого нерва в отсроченном периоде на фоне консервативной терапии выполняется декомпрессия канала лицевого нерва. В случае продолжающейся ликвореи более 14 суток также показано хирургическое лечение с закрытием дефекта. При наличии осложнений воспалительного характера (мастоидит, менингит) производится антромастоидотомия с ревизией барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка. Также обязательным является назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.