Риниты: симптомы, стадии, диагностика и лечение

Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа. Заболевание имеет общие симптомы, вне зависимости от причин, такие как заложенность носа и ринорею (выделения из носа), и специфические симптомы, характерные для определенных видов ринита. 

Классификация ринитов

Острый ринит: 

• 1-ая стадия сухого раздражения;
• 2-ая стадия серозных выделений;
• 3-ая стадия серозно-гнойных выделений.

Хронический ринит: 

• Инфекционный; 
• Аллергический; 
• Гипертрофический; 
• Вазомоторный;
• Атрофический; 
• Озена. 

Этиология 

Острый ринит — воспаление слизистой носовой полости длящееся не более 12 недель, вызывается вирусами или бактериями, попадающими на поверхность эпителия, которые запускают патологическую реакцию. Данное заболевание не специфично. Вирусы, наиболее часто вызывающие острый ринит: аденовирус, риновирус, РС-вирус, вирусы гриппа и парагриппа. Среди бактерий, вызывающих воспаление слизистой носа, встречаются стрепто- и стафилококки, пневмококки. Острый ринит может быть начальным проявлением таких специфических заболеваний, как корь, скарлатина, дифтерия, менингококковая инфекция. Для развития патологического процесса, помимо наличия патогенной микрофлоры, необходимы изменения со стороны слизистой, такие как сухость и корки, снижение общего или местного иммунитета,  наличие хронических инфекций в фазе декомпенсации. 

Хроническим считается воспаление свыше 12 недель, при течении острого ринита свыше этого срока он переходит в хронический инфекционный, поэтому возбудители у этих заболеваний одинаковые. Также эта форма ринита может сопровождать такие инфекционные заболевания, как сифилис, туберкулез, гистоплазмоз, бластомикоз, проказу и прочие, более подробно данные патологии будут рассмотрены в соответствующих разделах. 

Аллергический ринит возникает при воздействии каких-либо аллергенов на слизистую. Наиболее частые из них это шерсть домашних животных, пылевые клещи, пыльца растений, плесневые грибы. При воздействии аллергенов на слизистую развивается IgE-опосредованный иммунный ответ с высвобождением медиаторов воспаления, которые запускают патологические реакции. Имеется наследственная предрасположенность и общая склонность к атопии. Также аллергический ринит может быть проявлением глистной инвазии, например лямблиоза, чаще встречается у детей, патогенетически объясняется общей сенсибилизацией организма. 

Гипертрофический ринит чаще всего развивается как следствие нарушения носового дыхания посттравматического характера или хронического воспаления в полости носа или околоносовых пазухах. 

Вазомоторный ринит возникает при нарушении нервно-рефлекторных процессов, повышается гиперчувствительность к различным раздражителям. 

К вазомоторным ринитам относят:

• Медикаментозный (вследствие длительного приема назальных деконгестантов);
• Гормональный (у беременных из-за повышения прогестерона, у пациентов с заболеваниями щитовидной железы);
• Лекарственный (при приеме НПВС, аспирина, антигипертензивных препаратов, ингибиторов АПФ, б-адреноблокаторов, психотропных препаратов и пр.), профессиональный (при контакте с пылью, шерстью, древесными опилками);
• Эмоциональный (при стрессе);
• Пищевой (при употреблении острых, горячих блюд, алкоголя) риниты.

Данные формы ринита имеют разную этиологию, но одинаковые клинические и патоморфологические проявления. Диагноз выставляется на основании тщательно собранного анамнеза и установления причинного фактора. 

Этиология атрофического ринита до конца не изучена. Некоторые авторы относят к причинам заболевания плохие условия окружающей среды (сухой воздух, запыленность), травмы или операции в полости носа, нарушение туалета носа, аутоиммунные заболевания, гормональные изменения (менопауза, старение) и дефициты микроэлементов (в частности железа) и витаминов. 

Озена, или зловонный насморк, является частным случаем атрофического ринита. Возбудителем является бактерия Klebsiella ozaenae, однако для развития заболевания помимо патогенной микрофлоры необходимо наличие предрасполагающих факторов, таких как очаги хронической инфекции в полости носа или околоносовых синусах, нарушение аэродинамики, сухость и наличие микротрещин. 

Анатомия 

Острый ринит протекает в 3 стадии, последовательно сменяющие друг друга. Для 1 фазы сухого раздражения характерна гиперемия и сухость слизистой, данная стадия длится от нескольких часов (чаще) до нескольких суток. Для стадии серозных выделений характерны гиперемия и отек слизистой, ее полнокровие и небольшие очаги подслизистых кровоизлияний (петехий), повышенное образование слизи.

К 4-5 суткам от начала заболевания отделяемое становится слизисто-гнойным за счет гиперпродукции лимфоцитов и отторгшегося эпителия. При благоприятном течении к концу 7-10 суток происходит разрешение воспаления.

Хронический инфекционный ринит характеризуется неспецифическими изменениями, такими как гиперемия слизистой, полнокровие носовых раковин и гиперплазия бокаловидных клеток с увеличением продукции секрета. 

Для аллергического ринита характерна бледность слизистой с цианотичным оттенком и выраженный отек носовых раковин, обильное выделение прозрачного слизистого отделяемого. Нередко аллергический ринит сочетается с хроническим полипозным риносинуситом и в таком случае при риноскопии обнаруживается полипозно измененная слизистая или полипы.

При гипертрофическом рините чаще всего обнаруживаются избыток костной ткани нижней носовой раковины на всем ее протяжении. Реже встречаются сосудистые и фиброзные формы, при которых происходит пролиферация сосудов или соединительной ткани в толще носовых раковин. 

Вазомоторный ринит морфологически характеризуется полнокровием сосудов кавернозной ткани носовых раковин, они становятся багрово-синюшными, утолщенными, просвет носовых ходов редко сужен, увеличивается количество бокаловидных клеток. При нарушении в работе парасимпатической системы происходит гиперпродукция слизи, при нарушении в симпатическом отделе — отек и заложенность в носу.

При атрофическом рините в полости носа обнаруживается большое количество корок, слизистая бледно-розовая истонченная, матовая, “пергаментная”, со скудным серозно-слизистым отделяемым. При прогрессировании заболевания атрофические процессы поражают обонятельный нерв и кровеносные сосуды слизистой. 

Для озены характерны те же изменения что и для атрофического ринита, однако при прогрессировании процесса разрушению подвергаются глубоко лежащие ткани, в том числе костная часть носовых раковин за счет остеокластов, кровеносные сосуды облитерируются, рубцуются. Резко уменьшено количество бокаловидных клеток, реснички отсутствуют, в связи с чем мукоцилиарный клиренс не функционирует, носовые ходы расширяются за счет дефицита ткани носовых раковин. Разрушение тканей способствует выработке зловонного запаха. При риноскопии обнаруживается патологически широкая полость носа, хорошо обозрима задняя стенка носоглотки. Корки серо-зеленого цвета обильно выстилают носовую полость, образуя так называемые слепки.

Симптомы проявления ринита

Острый ринит начинается с выраженного затруднения дыхания, чихания, жжения в носу, что соответствует 1-ой фазе, появляется общая симптоматика: головная боль, повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных значений. При переходе в следующую фазу присоединяются обильные слизистые выделения, которые при контакте с кожей в области носогубного треугольника вызывают ее мацерацию, за счет своего химического состава. Заложенность в носу усугубляется, появляется слезотечение, некоторые пациенты отмечают заложенность в ушах. При переходе в 3 стадию назальное отделяемое обретает желто-зеленый цвет, становится более густое, заложенность уменьшается. В любой из стадий может появиться боль в проекции придаточных пазух носа в связи с развитием выраженного отека слизистой в самих пазухах и в местах их выхода в полость носа.

Хронический инфекционный ринит – это вялотекущее заболевание, при котором пациенты отмечают  затруднение носового дыхания и постоянно слизистое или слизисто-гнойное отделяемое с неприятным запахом, иногда сопровождается головными болями или аносмией. 

Для аллергического ринита характерно обильное серозное отделяемое при контакте с аллергеном, чихание, зуд в носу и его заложенность, также могут появляться признаки аллергического конъюнктивита со слезотечением и  зудом в глазах. Вышеуказанные жалобы проявляются непосредственно при контакте с аллергеном. Клинически аллергический ринит подразделяется на сезонный и круглогодичный, персистирующий и интермиттирующий, легкий и среднетяжелый. Сезонный ринит появляется один или несколько раз в год и как правило связан с цветением определенных растений, а круглогодичный протекает постоянно и чаще связан с бытовыми аллергенами (пылевые клещи, шерсть домашних животных и пр.). Интермиттирующий ринит проявляется до 4 дней в неделю или до 4 недель в году, а  персистирующий ринит характеризуется непрерывностью. 

Для легкого ринита не характерно нарушения сна и общей активности, а для среднетяжелого и тяжелого наоборот — выраженный дискомфорт нарушает привычный ритм жизни, отрицательно влияет на сон и работоспособность. Следует особо подчеркнуть тесную взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы, в связи с общим патогенетическим механизмом. Аллергический ринит рассматривают как фактор риска в развитии бронхиальной астмы. Доказано, что без адекватного лечения аллергических проявлений со стороны носа течение бронхиальной астмы значительно усугубляется. Также существует связь данной патологии и атопии. Манифестирует чаще в детском возрасте.  

Гипертрофический ринит характеризуется стойким выраженным затруднением носового дыхания, храпом, реже — аносмией. 

Для вазомоторного ринита свойственен перемежающийся характер клинических проявлений, периодически появляются зуд в носу, чихание, заложенность носа и водянистое или слизистое отделяемое, чаще стекающее по задней стенке. Пациенты отмечают появление жалоб при смене температуры или влажности воздуха, положении тела в пространстве (выраженное ухудшение лежа на боку), повышении артериального давления, сильных запахах и др. Обычно манифестирует во взрослом возрасте. 

Пациенты с атрофическим ринитом предъявляют жалобы на сухость и зуд в полости носа, затруднение дыхания, несмотря на патологически широкие носовые ходы, так называемый синдром “пустого носа”, плохо отделяемые корки, после удаления которых не наступает облегчения, а в ряде случаев могут возникать носовые кровотечения. При прогрессировании процесса поражаются обонятельные нервы и развивается аносмия, может образовываться перфорация перегородки носа и развиваться носовые кровотечения. Так как озена является подвидом атрофического ринита, то все вышеуказанные жалобы будут характерны и для нее. Отличительной особенностью является наличие стойкого зловонного запаха из носа, который сами пациенты не ощущают, из-за чего окружающие стараются избегать общения с ними, в связи с чем у больных страдает психическое состояние. При попытках удалить корки они отторгаются слепками, кровотечение слабо выражены.  Общая симптоматика включает головную боль, выраженную слабость и утомляемость. 

Диагностика ринита

Для постановки диагноза острый или хронический ринит в большинстве случаев достаточно проведения общего осмотра (оториноларингоскопии). Оценивают характер жалоб, состояние слизистой и отделяемого, собирают тщательный анамнез. При длительном течении, отсутствии эффекта от лечения и наличии болевых ощущений в проекции околоносовых пазух рекомендовано проведение рентгенограммы пазух носа. 

При хроническом инфекционном рините проводится бактериологический посев отделяемого носа для выявления возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. 

Для диагностики аллергического ринита используют различные исследования в зависимости от оснащения клиники. Риноцитограмма с количественным определением эозинофилов в слизи из полости носа на сегодняшний день утратило свою ценность в связи с неопределенной чувствительностью, т.к. отсутствие эозинофилов не означает отсутствие заболевание, а наличие их, в свою очередь, может быть и у пациентов с неаллергическим ринитом. Самым распространенным методом являются различные кожные тесты (скарификационные, прик-тесты и др.) при которых аллерген наносится на/под кожу и через определенное время фиксируется реакция в месте контакта. «Золотой стандарт» диагностики аллергического ринита — определение специфических IgE к наиболее распространенным аллергенам  в сыворотке крови. 

Для выявления гипертрофического костного ринита выполняют анемизацию носовых раковин. Диагноз правомочен при отрицательной пробе.  

Вазомоторный и атрофический ринит устанавливают после риноскопии, сбора жалоб и анамнеза.

При атрофическом рините и озене также выполняют бактериологическое исследование отделяемого из носовой полости. Выполняют исследование крови для определения уровня гемоглобина и сывороточного железа. При наличии перфорации выполняется биопсия свободного края с патоморфологическим исследованием. При быстром ухудшении симптомов необходимо обследовать пациента на АНЦА-васкулит. Диагноз озена является 100% при обнаружении Klebsiella ozaenae при микробиологическом исследовании или исследовании крови с проведением иммунологических тестов и определением антител. 

Лечение  

Лечение острого ринита симптоматическое. Назначаются назальные деконгестанты (фенилэфрин, ксилометазолин, оксиметазолин) которые уменьшают отек и слизистое отделяемое, после чего рекомендовано выполнять туалет носа солевыми растворами или морской водой, для эвакуации патологического содержимого из носовой полости. При наличии ярко выраженной общей симптоматики возможно применение НПВС (парацетамол, ибупрофен).  

Для лечения хронического инфекционного ринита необходимо назначение антибактериальной терапии местно или системно с учетом чувствительности. Также назначается регулярный туалет носа солевыми растворами либо морской водой. 

В лечении аллергического ринита самым важным является элиминация причинного фактора (аллергена). В зависимости от тяжести течения назначаются комбинации различных препаратов. В качестве терапии применяют интраназальные деконгестанты коротким курсом не более 7-10 дней. Обязательно назначаются антигистаминные препараты для местного или системного применения. При выраженных симптомах рекомендовано использование глюкокортикостероидов интраназально длительно (не менее 1 месяца) или антилейкотриеновых препаратов системно. Добиться стойкой ремиссии у большинства пациентов удается с помощью АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия), что является этиотропным методом (т.е. борется с причиной заболевания, а не с симптомами). Суть лечения заключается в длительном введении в организм пациента аллергенов в минимальном количестве (сублингвально или подкожно). В результате чего вырабатывается «иммунитет» к последующим контактам с аллергеном сводя к минимуму нежелательные реакции. 

Лечение гипертрофического костного ринита хирургическое. Оно заключается в проведении парциальной конхотомии, при которой щадяще удаляется избыток костной ткани, сохраняя анатомические ориентиры и мягкие ткани носовых раковин. 

В качестве терапии при вазомоторном рините применяют антигистаминные препараты местного или системного действия, топические гормональные препараты курсом от 1 месяца, рекомендовано регулярное увлажнение слизистой изотоническими растворами. При отсутствии эффекта от консервативной терапии выполняют оперативное вмешательство с применением различных аппаратов (лазерную коагуляцию/подслизистую вазотомию/радиочастотную или ультразвуковую деструкцию и пр.), при котором носовые раковины изнутри частично повреждаются  а затем рубцуются, уменьшаясь в размерах, при этом слизистая оболочка остается целой и продолжает выполнять свои функции. 

При атрофическом рините лечение направлено на увлажнение слизистой. С этой целью применяют спреи на основе изотонических растворов, морской воды с добавлением декспантенола или гиалуроновой кислоты. При отсутствии противопоказаний назначают смазывание слизистой йодными растворами для раздражения и стимуляции бокаловидных клеток и повышения выработки слизистого секрета. Хороший эффект наблюдается при обработке слизистой масляными растворами содержащими витамины A, D, E, например облепиховое, персиковое, кунжунтное масло, однако использовать их необходимо ограниченно, так как они ухудшают работу реснитчатого эпителия. При выявлении патогенных микроорганизмов назначается топическая антибактериальная терапия. 

Для лечения озены необходима системная (предпочтительнее парентеральная) антибиотикотерапия, основываясь на результатах чувствительности. Местно, так же как и при атрофическом рините, рекомендован регулярный носовой душ с применением физ. раствора или морской воды с добавлением препаратов йода, увлажнение масляными растворами. Для достижения терапевтического эффекта после размягчения корок их необходимо регулярно удалять и затем орошать носовую полость местными антибактериальными препаратами.