Инфекционные заболевания наружного слухового прохода: симптомы, диагностика и лечение наружного отита

Инфекционные заболевания наружного слухового прохода (наружные отиты) представляют собой локальное воспаление кожи и подлежащих тканей (волосяные фолликулы, подкожная жировая клетчатка, хрящ с надхрящницей, в ряде случаев – височная кость). 

Классификация наружных отитов

Наружные отиты:

• Фурункул наружного слухового прохода (стадия инфильтрации, стадия абсцедирования);
• Наружный отит диффузный бактериальный;
• Отомикоз (Aspergillus niger, Candida albicans);
• Герпетическая инфекция наружного слухового прохода;
• Злокачественный некротизирующий наружный отит; 
• Обтурирующий кератоз.

Этиология 

Этиологическим фактором в развитии инфекций наружного уха является смешанная флора (бактериальная, вирусная, грибковая), обязательным условием также является наличие предрасполагающих факторов, таких как: 

• Травматизация и мацерация кожи; 
• Снижение местной кислотности; 
• Уменьшение выработки серы; 
• Снижение общей реактивности организма; 
• Наличие экстраорганной патологии (нарушение обменных процессов), в т.ч. иммунодефицитные состояния. 

Бактериальные возбудители наружного отита:

• Стафилококки (St.aureus, St. epidermidis, St.saprophyticus);
• Стрептококки (β-гемолитический группы А); 
• Escherichia coli;
• Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa);
• Протеи (Proteus mirabilis);
• Клебсиеллы.

Герпетическая инфекция вызывается: 

• Вирусом простого герпеса 1 типа (Herpes simplex);
• Вирусом 3 типа (Varicella zoster).

Микозы слуховых проходов вызывают: 

• Candida albicans;
• Aspergillus niger.

Анатомия 

Герпетическая инфекция

Герпетическая инфекция наружного слухового прохода — рецидивирующее поражение кожи вирусами герпеса 1 или 3 типа. 

После заражения человека вирус герпеса пребывает в нервных ганглиях в латентной фазе (период ремиссии), но при воздействии извне ряда факторов (ослабление иммунитета, стресс, УФ-излучение, прогрессирование хронических заболеваний и пр.) вирус становится активным и распространяется по ходу нервных волокон с характерными проявлениями на кожных покровах (фаза обострения). 

При обострении на фоне эритематозной отекшей кожи появляются многочисленные везикулы, которые вскрываются на 2-3 сутки и покрываются корками, затем корки отпадают, происходит полное заживление. 

При расчесывании везикул или корочек может наслаиваться бактериальная инфекция, которая осложняет и удлиняет течение заболевания. 

Особенности поражения наружного уха ВПГ 1 типа (Herpes simplex): 

• Высыпания хаотичны, отсутствует четкая локализация;
• Возникает в любом возрасте;
• Не характерно повреждение лицевого нерва; 
• Не характерно повреждения ЦНС.

Особенности поражения наружного уха вирусом герпеса 3 типа (Varicella zoster): 

• Ветряная оспа в анамнезе;
• Реактивируется в пожилом возрасте или на фоне иммунодефицита;
• Возникает в виде опоясывающего лишая (Herpes zoster oticus);
• Характерна четкая локализация по ходу нерва (поражается дерматом);
• Характерно повреждение лицевого нерва в виде пареза или паралича;
• Может развиваться синдром Рамсея-Ханта при повреждении коленчатого ганглия лицевого нерва;
• Процесс может распространяться на барабанную перепонку;
• Возможны осложнения (поражение ЦНС с развитием менингита, энцефалита, генерализованная инфекция).

Фурункул наружного слухового прохода

Фурункул наружного слухового прохода (ограниченный наружный отит) — воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей (кожи, подкожно-жировой клетчатки, сальной железы). Необходимо помнить, что волосяные фолликулы в слуховом проходе располагаются в переднем, хрящевом отделе. Инфекция попадает при попытках самоочищения слухового прохода грязными руками или при использовании подручных средств, таких как скрепки, зубочистки, спички и др. 

Данный инфекционный процесс характеризуется стадийностью.  

1 фаза (стадия инфильтрации): 

• Локальная гиперемия кожного покрова;
• Выраженный ограниченный отек слухового прохода;
• Резкая болезненность в зоне поражения;
• Глубокие отделы слухового прохода и барабанная перепонка не обозримы или обозримы частично.

2 фаза (стадия абсцедирования): 

• В центре воспаления — гнойный некротический стержень;
• Флюктуация тканей в зоне поражения;
• Болезненность может уменьшаться.

В период выздоровления полость распада замещается рубцовой тканью. 

Наружный диффузный бактериальный отит

Наружный диффузный бактериальный отит — воспалительные изменения кожи наружного слухового прохода. По характеру течения различают острый и хронический наружный отит (более 6 недель). Воспалительный процесс развивается при: 

• Травматизации или мацерации кожных покровов;
• Расчесывании кожи инородными предметами;
• Снижении кислотности кожи слухового прохода;
• Атрофии церуминозных желез; 
• Нарушении углеводного обмена; 
• Длительном нахождении во влажной среде (у пловцов).

Отдельно следует выделить возникновение наружного отита на фоне патологии среднего уха, при котором через перфорацию барабанной перепонки гнойное отделяемое постоянно попадает на кожу наружного слухового прохода и способствует развитию процесса. 

На фоне яркой гиперемированной кожи развивается выраженный отек подкожно-жировой клетчатки, преимущественно в перепончато-хрящевой части слухового прохода, происходит обильное пропитывание гнойного отделяемого и десквамированного эпидермиса. Отек может быть настолько выражен, что стенки слухового прохода слипаются между собой, просвет обтурируется, глубокие отделы и барабанная перепонка не визуализируются. В ряде случаев изменения распространяются и на барабанную перепонку, при этом она утолщается, мацерируется, покрывается слущенным эпидермисом и гнойным отделяемым. 

Хроническое течение характеризуется менее выраженными проявлениями. При наличии экстраорганной патологии и снижении общего иммунного статуса заболевание может переходить в злокачественный наружный отит. 

Отомикоз

Отомикоз — воспаление кожи наружного слухового прохода, вызванное грибами  рода Candida albicans, Aspergillus niger. Данные возбудители являются условно-патогенными и при комбинации ряда факторов способствуют развитию заболевания. Для проникновения и распространения грибковой инфекции необходима:

• Травматизация кожных покровов (при использовании ватных палочек и прочих подручных инструментов для самоочищения слухового прохода);
• Предпосылками для развития заболевания являются повышенная влажность в просвете слухового прохода;
• Нарушения обмена веществ (сахарный диабет);
• Бесконтрольное местное применение препаратов с антибактериальным или гормональным компонентом (в результате чего развивается дисбиоз кожи наружного слухового прохода). 

В просвете слухового прохода на фоне незначительного отека и гиперемии кожи отмечаются наложения характерного цвета и консистенции. 

При поражении Candida albicans (кандидоз) на поверхности образуются обильные творожистые наложения белого цвета.

Возбудитель Aspergillus niger характеризуется образованием тонкой рыхлой пленки черного цвета, при увеличении можно рассмотреть грибковый мицелий. На месте удаления патологического содержимого кожа раздражена, мацерирована.

Злокачественный некротизирующий наружный отит

Злокачественный некротизирующий наружный отит (остеомиелит основания черепа) — воспаление наружного слухового прохода, при котором процесс распространяется на кожу и глубоко подлежащие ткани (кости, хрящи, черепные нервы, околоушную слюнную железу). Является осложнением острого наружного отита у лиц с нарушением иммунного статуса, некоррегируемым сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, пожилых людей. Возбудитель — чаще Pseudomonas aeruginosa или MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus).

Микроорганизмы распространяются по естественным отверстиям (Санториниевым щелям) в хрящевом отделе наружного слухового прохода вдоль основания черепа до яремного отверстия. Это приводит к мастоидиту, остеомиелиту височной кости, воспалению черепных нервов. Воспаление характеризуется  некрозом костной и хрящевой ткани, эрозиями, язвами с  образованием грануляционной ткани в просвете наружного слухового прохода, барабанная перепонка остается интактной. 

Обтурирующий кератоз

Обтурирующий кератоз — воспалительные изменения кожи наружного слухового прохода вследствие чрезмерной продукции эпидермально-серных масс и обтурации его просвета. На фоне закупорки возникает отек и вторичное бактериальное инфицирование кожных покровов в зоне поражения. После удаления патологического содержимого визуализируется утолщенная ороговевшая кожа.  

Клинические проявления

Герпетическая инфекция имеет различные проявления в зависимости от типа вируса:

Синдром Рамсея-Ханта — появление характерной клинической симптоматики при поражении коленчатого ганглия лицевого нерва. При данном синдроме, помимо специфических герпетических высыпаний наружного уха, на фоне выраженной ушной боли развивается парез или паралич лицевого нерва. Нередко может сопровождаться головокружением, расстройством вкусовой чувствительности на передних ⅔ языка (ввиду поражения барабанной струны). Повышается чувствительность к звукам на стороне поражения — гиперакузия (парез стременной мышцы, иннервируемой одноименным нервом — веточкой лицевого нерва). Парез лицевого нерва протекает по периферическому типу  — происходит онемение мимических мышц лица на пораженной стороне, появляется сглаженность носогубной складки, опущение уголка глаза и губы, глазная щель расширена, слезотечение. 

Фурункул наружного слухового прохода характеризуется выраженной ушной болью, которая носит постоянный ноющий характер, усиливается в ночное время, а также при пальпации ушной раковины, жевании,  нажатии на козелок. Боль распространяется на височную область, височно-нижнечелюстной сустав, зубы, область шеи, в некоторых случаях затрагивая половину головы. 

Появляются симптомы общей интоксикации: повышение температуры до фебрильных значений, озноб, повышенная утомляемость, слабость. Развивается регионарный лимфаденит.

Возникает снижение слуха по кондуктивному типу, пациенты жалуются на заложенность и шум в пораженном ухе, аутофонию. В некоторых случаях при расположении фурункула в задне-верхних отделах на фоне выраженного отека и гиперемии заушной области, смещения хряща ушной раковины возникает картина, схожая с мастоидитом, что требует тщательной дифференциальной диагностики. При переходе процесса в стадию абсцедирования происходит гнойное расплавление тканей и образование полости распада, боль становится пульсирующей, интенсивность ее снижается. В ряде случаев на 5–7 сутки происходит самовскрытие фурункула, пациенты отмечают облегчение состояния, появляется гнойное или гнойно-геморрагическое отделяемое из слухового прохода, боль уменьшается и восстанавливается слух. 

При наружном диффузном бактериальном отите пациенты отмечают снижение слуха и шум в пораженном ухе, обильное гнойной отделяемое с неприятным запахом, боль при жевании и надавливании на козелок, при попытке оттянуть ушную раковину, может иррадиировать в верхнюю челюсть, отоскопия часто затруднительна. Патологический процесс развивается быстро, в течение нескольких часов. Симптомы общей интоксикации появляются редко, может повышаться температура до субфебрильных значений в первые несколько суток, увеличиваться регионарные лимфоузлы. 

Отомикоз — рецидивирующее, склонное к хронизации, заболевание, характеризуется выраженным зудом и патологическим отделяемым из наружного слухового прохода. В некоторых случаях при попытках самоочищения слухового прохода и для облегчения состояния, расчесыванием кожи ватными палочками, пациенты образуют в просвете прохода пробку, что способствует снижению слуха по кондуктивному типу.  Боль и проявления общей интоксикации крайне редки, могут появляться в начале острой фазы заболевания. 

Злокачественный некротизирующий наружный отит клинически проявляется выраженной ушной болью, которая усиливается в ночное время, головной болью на стороне поражения. Характерны обильные гнойные выделения с неприятным запахом, при прогрессировании процесса — обнажение костной ткани. 

Снижение слуха в начале процесса происходит по кондуктивному типу ввиду обтурации слухового прохода патологическим содержимым, но при развитии процесса может присоединяться нейросенсорный компонент ввиду поражения преддверно-улиткового нерва. При поражении лицевого нерва появляется его парез или паралич по периферическому типу (асимметрия лица, опущение уголка глаза, губы, разглаживание носогубной складки, слезотечение). Развивается регионарный лимфаденит, близлежащие лимфоузлы увеличиваются в размерах, становятся плотными и болезненными, кожа над ними может воспаляться. Симптомы общей интоксикации не характерны.

Данная инфекция представляет собой потенциально смертельное заболевание, в связи с частым развитием осложнений, таких как сепсис, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, абсцесс мозга, менингоэнцефалит. 

Обтурирующий кератоз характеризуется болью в ухе постоянного характера, усиливающейся при тракции ушной раковины и нажатии на козелок, снижением слуха по кондуктивному типу и шумом в ухе на стороне поражения. 

Диагностика 

Для постановки диагноза необходимо выполнить:

• Сбор анамнеза;
• Общий осмотр; 
• Оториноларингологический осмотр, отоскопию;
• Исследование общего и биохимического анализа крови;
• Бактериологический посев отделяемого (для определения возбудителя и чувствительности к препаратам);
• При подозрении вирусной этиологии — ПЦР, ИФА или серологический анализ крови;
• КТ костей черепа, МРТ головного мозга (при возникновении осложнений).

Пациентам со злокачественным наружным отитом рекомендовано выполнение:

• КТ височных костей;
• МРТ головного мозга; 
• УЗИ околоушных слюнных желез; 
• Консультация врача-невролога для оценки функции черепных нервов;
• Микробиологические исследования отделяемого с определением чувствительности; 
• Биопсия пораженных тканей; 
• Клинико-лабораторный мониторинг;
• Ведение профиля глюкозы;
• Определение ВИЧ-статуса;
• При необходимости — люмбальная пункция;
• При наличии возможностей — сцинтиграфия с технецием-99 или галлием-67.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите самые свежие ресурсы

Лечение наружного отита

Для лечения герпетической инфекции применяют противовирусные препараты, такие как ацикловир, валацикловир и фамцикловир (препарат выбора). Симптоматически назначают антигистаминные препараты, НПВС, инфузионную терапию, в тяжелых случаях — глюкокортикостероидные препараты. Для купирования болевого синдрома, в т.ч. постгерпетической невралгии, применяют метамизол, габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты, в тяжелых случаях назначают опиоидные анальгетики (трамадол, морфин).

В лечении наружных отитов и фурункула преобладает назначение местных препаратов. Хорошим эффектом обладают комбинированные препараты, в виде растворов, с антибактериальными, гормональными и обезболивающими компонентами. При выраженном отеке внутрь слухового прохода вставляют тампон и смачивают его препаратом 3–5 раз в сутки, благодаря чему лекарство проникает глубже, затем тампон выпадает и далее препарат можно свободно инстиллировать в слуховой проход. При сильном болевом синдроме внутрь назначают анальгетики. Рекомендовано выполнять регулярный туалет наружного слухового прохода промыванием антисептическими растворами или сухим методом. 

Фурункул в стадии абсцедирования подлежит хирургическому лечению. Под местной анестезией в месте наибольшего выбухания производят его вскрытие и ревизию, с помощью антисептических растворов удаляют казеозные массы, с последующей установкой дренажа и наложением асептической повязки, затем выполняют ежедневные перевязки. Антибактериальные препараты внутрь назначают при отсутствии эффекта от местного лечения, либо при тяжелом течении. 

Для лечения патологии наружного слухового прохода рекомендовано использовать препараты в виде растворов, т. к. закладывание мазей способствует образованию пробок из мази, серы, волос и слущенного эпителия, плохой вентиляции, что в дальнейшем приводит к увеличению сроков лечения и рецидивированию инфекции. После купирования острой симптоматики для предотвращения реинфекции рекомендуется снижение pH-среды наружного слухового прохода с помощью растворов уксусной или борной кислоты. Необходимо помнить что наружные отиты развиваются при наличии предрасполагающих факторов, которые необходимо исключить для благоприятного результата лечения.  Для профилактики отита “пловцов” после купания рекомендовано удаление влаги из слухового прохода с помощью фена или спиртовых капель, которые хорошо подсушивают кожу. 

При лечении грибкового наружного отита особое внимание уделяется механическому удалению патологического содержимого из просвета наружного слухового прохода, выполняют сухой туалет, затем местно закладывают противогрибковые препараты. Для успешного лечения данной инфекции следует избегать комбинированных препаратов, в состав которых входят антибактериальные и гормональные препараты. Просвет слухового прохода не следует закрывать ватой или турундами, для предотвращения развития парникового эффекта и рецидивирование процесса. 

Лечение злокачественного наружного отита обязательно проводится в стационарных условиях, в ряде случаев в отделении реанимации или палатах интенсивной терапии. До результатов микробиологического исследования назначается эмпирическая антибиотикотерапия фторхинолонами и пенициллинами, затем коррекция по результатам исследований. Местно выполняется обработка очага поражения антисептическими растворами, регулярные перевязки мазями с антибактериальным и стероидным компонентом, при необходимости выполняется хирургическое иссечение некротизированных участков в пределах здоровых тканей. Обязательным условием является коррекция уровня гликемии. 

В лечении обтурирующего кератоза первично необходимо удалить патологические массы из просвета слухового прохода, как правило механическим способом, предварительно необходимо адекватно обезболить пациента для достижения наилучшего эффекта, в некоторых случаях применяется наркоз. После очищения прохода проводят местное лечение с помощью комбинированных растворов, содержащих антибактериальный и гормональный компонент. Для профилактики рецидивов данной группе пациентов необходимо регулярное посещение ЛОР-врача с целью своевременной очистки слухового прохода, а также периодическое закапывание в просвет слухового прохода 3% перекиси водорода.