Рак эндометрия: эпидемиология, канцерогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение

Рак эндометрия, или рак тела матки, представленный преимущественно эндометриальными карциномами, остается одной из наиболее значимых онкогинекологических патологий в развитых странах. Глобальные эпидемиологические данные демонстрируют тенденцию к увеличению его частоты. 

Современное понимание заболевания существенно эволюционировало за последние десятилетия: от классической гормональной концепции к интегрированной молекулярно-генетической модели, основанной на данных The Cancer Genome Atlas (TCGA).

Внедрение молекулярной классификации, пересмотр хирургической тактики с акцентом на биопсию сторожевых лимфоузлов, а также развитие иммунотерапии и таргетных подходов привели к значительному улучшению стратификации риска и индивидуализации лечения. 

Несмотря на благоприятный прогноз при ранних стадиях, агрессивные подтипы рака эндометрия остаются значимой причиной онкологической смертности.

Настоящая статья направлена на систематизацию современных данных об эпидемиологии, факторах риска, классификационных подходах, клинических проявлениях, диагностических алгоритмах и терапевтических стратегиях рака тела матки с опорой на актуальные международные рекомендации и доказательную базу. 

Эпидемиология рака тела матки

Рак тела матки — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женской репродуктивной системы в странах с высоким уровнем социально-экономического развития. 

По данным проекта GLOBOCAN 2022, заболевание занимает 7-е место среди всех злокачественных новообразований у женщин и 14-е — среди причин онкологической смертности.

Согласно данным GLOBOCAN 2022, ежегодно регистрируется около 420–430 тыс. новых случаев рака эндометрия и 97–100 тыс. смертей, что подтверждает сохраняющуюся высокую глобальную нагрузку заболевания. 

Географические особенности

Заболеваемость имеет выраженную вариабельность (до 12-кратной разницы между регионами):

• максимальные показатели — Северная Америка и Северная/Западная Европа (ASR* до 24–25 на 100 000);
• минимальные — страны Африки и Южной Азии (ASR < 3–5 на 100 000).

Рост заболеваемости коррелирует с индексом социально-демографического развития (SDI): до 75 % случаев регистрируется в странах с высоким доходом.

Пояснение:

*ASR (Age-standardized rate) — это стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости или смертности, выраженный на 100 000 населения. 

Возрастные характеристики

Пик заболеваемости приходится на 60–70 лет. Менее 5 % случаев диагностируется у женщин младше 40 лет. При этом отмечается устойчивый рост заболеваемости в более молодых возрастных группах, что связывают с увеличением распространенности ожирения и метаболического синдрома.

Динамика и прогноз заболеваемости

По данным SEER (2023), ежегодный темп прироста заболеваемости (annual percent change, APC) в США составляет +0,7–1,5 %, что отражает устойчивую тенденцию к увеличению частоты заболевания.

Прогностические модели GLOBOCAN указывают на рост глобальной заболеваемости до 600 000 и более случаев к 2040 г., что связано с:

• старением популяции;
• ростом распространенности ожирения;
• изменением репродуктивного поведения.

Факторы риска и патогенез рака тела матки

Патогенез рака эндометрия гетерогенен и определяется взаимодействием гормональных, метаболических и молекулярно-генетических факторов. Современная концепция разделяет заболевание на два патогенетических типа (Bokhman, 1983), что подтверждено последующими молекулярными исследованиями TCGA (2013).

Патогенетические типы

Тип I (гормонозависимый)

На его долю приходится до 70–80 % случаев. Развивается на фоне длительной гиперэстрогении без прогестероновой оппозиции. Характеризуется:

• эндометриоидной гистологией;
• низкой или умеренной степенью злокачественности (G1–G2);
• мутациями PTEN (до 55–80 %), PIK3CA, KRAS;
• микросателлитной нестабильностью (MSI) в 20–30 %.

Прогноз благоприятный; 5-летняя выживаемость при ранних стадиях превышает 85 % (уровень доказательности II, данные TCGA, PORTEC).

Тип II (автономный)

Составляет 10–20 % случаев, но определяет до 40 % смертей. Развивается вне гормонального контекста. Характеризуется:

• серозной или светлоклеточной гистологией;
• высокой степенью злокачественности (G3);
• мутациями TP53 (> 90 %);
• выраженной хромосомной нестабильностью.

Прогноз неблагоприятный; высокая частота рецидивов даже при I стадии (уровень доказательности II).

Метаболические и гормональные факторы

Ожирение — наиболее значимый модифицируемый фактор риска. По данным метаанализа (Calle et al., NEJM, n > 900 000):

• увеличение индекса массы тела (ИМТ) на каждые 5 кг/м² повышает риск развития заболевания на 50–60 %;
• при ИМТ 30 и более риск возрастает в 2–4 раза.

Механизмы:

• периферическая ароматизация андрогенов в эстрогены;
• гиперинсулинемия и активация IGF-1;
• хроническое воспаление.

Сахарный диабет 2 типа повышает риск в 1,7–2,1 раза.

Ановуляция и синдром поликистозных яичников увеличивают риск в 2–6 раз вследствие хронической гиперэстрогении.

Репродуктивные факторы

Факторы, повышающие риск:

• раннее менархе (< 12 лет);
• поздняя менопауза (> 55 лет);
• нуллипаритет (отсутствие родов);
• бесплодие.

Факторы, снижающие риск:

• комбинированные оральные контрацептивы (снижение риска на 30–50 %; эффект сохраняется более 20 лет (уровень доказательности I, Collaborative Group, Lancet, 2015);
• многократные беременности.

Лекарственные и ятрогенные факторы

• Тамоксифен увеличивает риск в 2–3 раза (EBCTCG, уровень доказательности I).
• Эстроген-монотерапия без прогестинов повышает риск в 2–10 раз в зависимости от длительности.

Наследственные факторы

Синдром Линча (дефицит MMR) ассоциирован с высоким риском:

• кумулятивный риск рака эндометрия к 70 годам — 27–71 %;
• мутации MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.

Рекомендован скрининг MSI/MMR у всех пациенток (NCCN 2025, уровень доказательности II).

Молекулярные механизмы канцерогенеза

Ключевые сигнальные пути:

• PI3K/AKT/mTOR (активирован в более чем 80 % эндометриоидных опухолей);
• дефекты репарации ДНК (MSI-high);
• мутации POLE (ультрамутированный фенотип, лучший прогноз);
• TP53-ассоциированная геномная нестабильность.

TCGA (Cancer Genome Atlas, Nature, 2013) выделило 4 молекулярных подтипа с различным прогнозом и терапевтическими мишенями (уровень доказательности II).

Классификация рака тела матки

Современная классификация рака эндометрия основана на интеграции морфологических, клинико-анатомических и молекулярных характеристик опухоли. Рекомендации ESGO/ESTRO/ESP (2021) и NCCN (2025) предусматривают обязательную молекулярную стратификацию риска.

Гистологическая классификация (ВОЗ, 2020)

Эндометриоидная карцинома

Наиболее частый вариант — 75–80 % случаев. Ассоциирована с гиперэстрогенией. Характеризуется:

• железистой дифференцировкой;
• частыми мутациями PTEN, PIK3CA, ARID1A;
• благоприятным прогнозом при низкой степени злокачественности.

Серозная карцинома

Составляет 5–10 %, но определяет до 25–30 % смертности. Характеризуется:

• высокой агрессивностью;
• ранней диссеминацией;
• мутацией TP53 в более чем 90 % случаев.

Светлоклеточная карцинома

Редкий вариант (1–5 %), ассоциирован с неблагоприятным прогнозом.

Карциносаркома

Бифазная опухоль (эпителиальный + мезенхимальный компонент). В настоящее время рассматривается как метапластическая карцинома высокой степени злокачественности.

Степень дифференцировки (FIGO grading)

Гистологическая степень дифференцировки эндометриоидного рака определяется долей солидного (нежелезистого) компонента опухоли с исключением участков плоскоклеточной дифференцировки. Данный параметр является независимым прогностическим фактором и используется в стратификации риска.

G1 (высокая степень дифференцировки)

Солидный компонент — менее 5 %.
Характеризуется преимущественно железистой архитектурой, низким уровнем клеточной атипии и благоприятным прогнозом.

G2 (умеренная степень дифференцировки)

Солидный компонент — 6–50 %
Имеет промежуточные морфологические и клинические характеристики. Прогноз зависит от дополнительных факторов (LVSI, стадия, молекулярный подтип).

G3 (низкая степень дифференцировки)

Солидный компонент — более 50 %.
Ассоциирована с выраженной клеточной атипией, высокой митотической активностью и неблагоприятным прогнозом.

Высокая степень (G3) ассоциирована с увеличением риска рецидива в 2–3 раза.

Стадирование (FIGO, 2023)

Стадирование рака тела матки основывается на данных хирургического вмешательства и последующего морфологического исследования. Классификация отражает степень локального распространения опухоли и наличие метастатического поражения.

Стадия I

Опухоль ограничена телом матки:

• IA — инвазия в миометрий менее 50 %;
• IB — инвазия 50 % и более.

Стадия II

Опухоль распространяется на строму шейки матки без выхода за пределы матки

Стадия III

Локорегионарное распространение опухолевого процесса:

• IIIA — вовлечение серозной оболочки матки и/или придатков;
• IIIB — поражение влагалища и/или параметрия;
• IIIC1 — метастазы в тазовых лимфатических узлах;
• IIIC2 — метастазы в парааортальных лимфатических узлах.

Стадия IV

Распространенное заболевание:

• IVA — инвазия слизистой оболочки мочевого пузыря и/или кишечника;
• IVB — наличие отдаленных метастазов (включая внутрибрюшинные и внелокальные лимфатические узлы).

Статус системы репарации несоответствий ДНК

• dMMR (deficient mismatch repair) — опухоли с дефектом системы репарации, характеризующиеся микросателлитной нестабильностью (MSI-high) и высокой мутационной нагрузкой. Обладают высокой иммуногенностью.
• pMMR (proficient mismatch repair) — опухоли с сохранной системой репарации (микросателлитно стабильные, MSS), с более низкой мутационной нагрузкой и меньшей чувствительностью к иммунотерапии.

Молекулярная классификация (TCGA, 2013)

Интеграция молекулярных маркеров является стандартом.

В клинической практике для стратификации пациентов используется surrogate-модель (ProMisE classifier), основанная на иммуногистохимической оценке MMR-статуса, p53 и определении мутаций POLE, что позволяет воспроизводимо классифицировать опухоли в соответствии с подтипами TCGA и интегрировать молекулярные данные в клиническое принятие решений. 

Интегрированная стратификация риска (ESGO/ESTRO/ESP, 2021)

Комбинирует:

• FIGO стадию;
• гистологию и grade;
• LVSI (лимфоваскулярную инвазию);
• молекулярный подтип.

В последние годы дополнительно внедряется интеграция молекулярной классификации с клиническими факторами риска (PORTEC-4a), что формирует основу персонализированной адъювантной терапии. 

Клиническая картина и симптомы рака эндометрия

Клинические проявления рака тела матки зависят от стадии заболевания, морфологического варианта и возраста пациентки. В отличие от рака яичников, эндометриальный рак в большинстве случаев манифестирует на ранних стадиях за счет появления специфического симптома — маточного кровотечения. Это обеспечивает выявление заболевания более чем у 70–75 % пациенток на I стадии.

Основные симптомы

Аномальные маточные кровотечения —наиболее частый и ранний симптом:

• у 90 % пациенток в постменопаузе (ACOG Practice Bulletin, 2015; уровень доказательности I);
• у женщин репродуктивного возраста — межменструальные или обильные менструации.

Риск злокачественного процесса при постменопаузальном кровотечении составляет 5–10 %, увеличиваясь до 10–15 % при наличии факторов риска.

Патологические выделения:

• серозные или водянистые (так называемая гидрометра);
• возможны при серозных и высокоагрессивных вариантах;
• часто предшествуют кровотечению.

Болевой синдром — возникает преимущественно на поздних стадиях:

• тянущие боли внизу живота;
• боли при вовлечении параметрия или нервных структур.

Симптомы прогрессирования

Локальное распространение:

• увеличение объема матки;
• гнойные выделения при некрозе опухоли;
• контактные кровотечения.

Поражение соседних органов:

• дизурия и гематурия (инвазия мочевого пузыря);
• запоры, тенезмы (инвазия прямой кишки).

Метастатическое поражение:

• тазовые и поясничные боли (лимфоузлы);
• одышка (метастазы в легкие);
• асцит (редко, чаще при серозном типе).

Особенности клинической картины в зависимости от молекулярного подтипа

POLE-mutated:

• часто бессимптомное течение;
• выявление на ранних стадиях;
• благоприятный прогноз.

MSI-high (dMMR):

• возможны синхронные опухоли (колоректальный рак);
• более выраженные воспалительные изменения.

p53-abnormal:

• агрессивное течение;
• ранняя диссеминация;
• часто минимальные симптомы на фоне распространенного процесса.

Дифференциально-диагностические аспекты

Аномальные кровотечения требуют исключения:

• гиперплазии эндометрия;
• полипов эндометрия;
• рака шейки матки;
• дисфункциональных маточных кровотечений.

Толщина эндометрия 5 мм и более у пациенток в постменопаузе ассоциирована с повышенным риском рака (чувствительность ТВУЗИ до 96 %; Timmermans et al., BJOG, уровень доказательности I).

Клинические «красные флаги»

К их числу относят:

• любое кровотечение в постменопаузе;
• рецидивирующие кровянистые выделения;
• сочетание кровотечения с ожирением и диабетом;
• водянистые выделения у пациенток старше 60 лет.

Наличие этих признаков требует немедленного морфологического подтверждения диагноза.

Диагностика рака тела матки

Диагностика рака эндометрия основана на морфологической верификации с последующим стадированием и молекулярной стратификацией. Согласно рекомендациям ESGO/ESTRO/ESP (2021) и NCCN (2025), обязательным является комплексный подход с использованием визуализирующих и лабораторных методов.

Первичная диагностика

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ)

Метод первой линии при аномальных маточных кровотечениях.

Ключевые параметры:

• толщина эндометрия 4 мм и менее у пациенток в постменопаузе практически исключает рак (NPV > 99 %);
• чувствительность метода — 95–96 % (Timmermans et al., BJOG, 2010; уровень доказательности I).

При толщине эндометрия более 4–5 мм показано морфологическое исследование.

Аспирационная биопсия эндометрия

Диагностическая ценность аспирационной биопсии эндометрия:

• чувствительность — 90–98 % для эндометриоидного рака;
• специфичность более 98 %.

Ограничения — сниженная точность при фокальных поражениях и серозных опухолях.

Гистероскопия с прицельной биопсией

Золотой стандарт диагностики:

• позволяет визуализировать очаг;
• повышает диагностическую точность до 98–100 %.

Рекомендуется при отрицательной аспирационной биопсии и сохраняющемся подозрении.

Стадирование

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Основной метод локального стадирования:

• точность оценки глубины инвазии миометрия — 85–90 %;
• оценка вовлечения шейки матки.

Рекомендуется всем пациенткам с подтвержденным диагнозом (ESGO, уровень доказательности II).

Компьютерная томография (КТ)

Используется для оценки:

• лимфатических узлов;
• отдаленных метастазов.

Позитронно-эмиссионная томография + компьютерная томография (ПЭТ/КТ)

Показаны при высоком риске или подозрении на диссеминацию (не используется рутинно):

• чувствительность для метастазов в лимфоузлы — до 72–80 %;
• специфичность — до 94 % (метаанализы, уровень доказательности II).

Оценка лимфатических узлов

Биопсия сторожевых лимфоузлов(SLN) — современный стандарт вместо системной лимфодиссекции:

• чувствительность — 92–97 %;
• отрицательная прогностическая ценность более 99%.

Снижает частоту осложнений (лимфедема, лимфоцеле).

Молекулярно-генетическая диагностика

Обязательный компонент современной диагностики.

MSI/MMR-статус:

• выявление dMMR/MSI-high опухолей (25–30 %);
• определяет показания к иммунотерапии.

POLE-мутации:

• ассоциированы с благоприятным прогнозом.

p53-статус:

• маркер агрессивных опухолей.

Рекомендовано тестирование у всех пациенток (NCCN 2025; уровень доказательности II).

Лабораторные маркеры

CA-125:

• не используется для первичной диагностики;
• может быть повышен при распространенном процессе;
• прогностическая ценность при стадиях III–IV.

Лечение рака тела матки

Лечение рака эндометрия определяется стадией (FIGO 2023), молекулярным подтипом (TCGA) и факторами риска. Стандарты лечения основаны на рекомендациях ESGO/ESTRO/ESP, ESMO и NCCN. Основу составляет хирургическое лечение с последующей риск-адаптированной адъювантной терапией.

Хирургическое лечение

Стандартный объем операции

Стандартный объем оперативного вмешательства включает:

• тотальную гистерэктомию с билатеральной сальпингоофорэктомией;
• оценку лимфатических узлов (предпочтительно SLN-биопсия).

Минимально инвазивный доступ (лапароскопия/роботическая хирургия) является стандартом:

• снижение осложнений на 30–50 %;
• отсутствие различий в выживаемости (LAP2 trial, JCO, 2009; уровень доказательности I).

Лимфоузлы

Системная лимфодиссекция не улучшает общую выживаемость при ранних стадиях (ASTEC trial, Lancet, 2009; уровень доказательности I). SLN-биопсия — стандарт. 

Адъювантная лучевая терапия

Назначается на основе группы риска.

• Влагалищная брахитерапия показана пациентам с промежуточным риском и снижает риск локального рецидива с 14 % до 2–4 %.
• Дистанционная лучевая терапия показана пациентам с высоким риском, снижает частоту тазовых рецидивов, но не улучшает общую выживаемость при низком риске.

Химиотерапия

Стандартная схема:

• карбоплатин (AUC 5–6) + паклитаксел 175 мг/м² каждые 3 недели.

Показания:

• стадии III–IV;
• высокоагрессивные гистотипы.

PORTEC-3 (Lancet Oncology, 2018): комбинированная химиолучевая терапия улучшает безрецидивную выживаемость. 

Гормонотерапия

Показания:

• низкодифференцированные эндометриоидные опухоли с ER/PR-позитивностью;
• рецидивы.

Препараты:

• прогестины (медроксипрогестерон, мегестрол);
• ингибиторы ароматазы.

Объективный ответ: 15–30 % (ESMO; уровень доказательности II).

Иммунотерапия и таргетная терапия

• MSI-high / dMMR опухоли — пембролизумаб. Объективный ответ: 36–48 % (KEYNOTE-158; уровень доказательности II).
• pMMR опухоли — комбинация ленватиниб + пембролизумаб — применяется во второй линии терапии после прогрессирования на платинсодержащей химиотерапии и ассоциирована с увеличением общей выживаемости (KEYNOTE-775; уровень доказательности I). 

Иммунотерапия в первой линии

• RUBY trial (NEJM, 2023) — достарлимаб + карбоплатин/паклитаксел;
• NRG-GY018 (NEJM, 2023) — пембролизумаб + химиотерапия.

Результаты этих исследований позволили включить комбинацию химиотерапии с ингибиторами PD-1 в стандарты первой линии лечения (NCCN 2025) при распространенном и рецидивирующем раке эндометрия, с наибольшей клинической эффективностью у пациенток с dMMR/MSI-high опухолями. 

Органосохраняющее лечение

Показано строго отобранным пациенткам:

• стадия IA, G1, эндометриоидный тип;
• отсутствие инвазии миометрия.

Методы:

• высокие дозы прогестинов ± внутриматочная система с левоноргестрелом.

Полный ответ достигается в 70–80 %, но риск рецидива до 30–40 % (метаанализы; уровень доказательности II).

Прогноз и профилактика рака тела матки

Прогноз при раке эндометрия определяется стадией заболевания, молекулярным подтипом, степенью дифференцировки и наличием лимфоваскулярной инвазии (LVSI). Современная стратификация риска (ESGO/ESTRO/ESP, 2021) позволяет более точно прогнозировать исходы и адаптировать терапию.

Прогностические факторы

Стадия заболевания (FIGO) — наиболее значимый фактор. 

Молекулярный подтип (TCGA):

• POLE-ultramutated — наилучший прогноз; 5-летняя выживаемость более 95 %;
• MSI-high (dMMR) — промежуточный прогноз;
• NSMP — умеренный риск;
• p53-abnormal — худший прогноз, высокий риск рецидива.

Гистологические факторы:

• серозный и светлоклеточный типы ассоциированы с худшей выживаемостью;
• G3 увеличивает риск рецидива в 2–3 раза.

Лимфоваскулярная инвазия (LVSI) — независимый фактор неблагоприятного прогноза:

• увеличивает риск метастазов в лимфоузлы в 3–5 раз
  (ESGO 2021; уровень доказательности II).

Рецидивы

Частота рецидивов:

• низкий риск — менее 5 %;
• промежуточный — 10–15 %;
• высокий — до 30–50 %.

Наиболее частая локализация:

• влагалище (локальные рецидивы);
• тазовые лимфоузлы;
• отдаленные метастазы (легкие, печень).

Медиана времени до рецидива — 2–3 года.

Профилактика

Модификация факторов риска

• Снижение массы тела: уменьшение ИМТ на 5–10 % снижает риск.
• Контроль диабета и инсулинорезистентности.
• Физическая активность ≥ 150 мин/нед.

Гормональная профилактика

Комбинированные оральные контрацептивы:

• снижение риска на 30–50 %;
• длительный эффект (более 20 лет).

Скрининг групп высокого риска

• Синдром Линча — ежегодная биопсия эндометрия с 30–35 лет; профилактическая гистерэктомия после завершения репродукции.

Кумулятивное снижение риска при профилактической хирургии более 90 % (уровень доказательности II).

Вторичная профилактика и наблюдение

Рекомендации NCCN (2025):

• осмотр каждые 3–6 месяцев в течение первых 2 лет;
• последующие осмотры каждые 6–12 месяцев до 5 лет;
• инструментальные методы — только при наличии симптомов.

Рутинное использование КТ/ПЭТ-КТ не улучшает выживаемость (уровень доказательности II).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Клинические выводы

Рак тела матки представляет собой гетерогенную группу опухолей с различными молекулярными механизмами канцерогенеза, клиническим течением и прогнозом. Интеграция молекулярной классификации (POLE, MSI, p53, NSMP) в клиническую практику является ключевым этапом перехода к персонализированной онкогинекологии.

Хирургическое лечение остается основой терапии, при этом биопсия сторожевых лимфоузлов заменила рутинную лимфодиссекцию в большинстве клинических ситуаций. Адъювантная терапия определяется стратификацией риска, а системное лечение включает химиотерапию, гормонотерапию и современные иммуно- и таргетные препараты.

Наиболее значимые выводы:

• ранняя диагностика обеспечивает 5-летнюю выживаемость в более чем 80–90 %;
• молекулярная классификация имеет независимую прогностическую и предиктивную ценность;
• иммунотерапия (при MSI-high) и комбинация ленватиниб + пембролизумаб (при pMMR) являются стандартами лечения распространенных форм;
• ключевая профилактическая стратегия — контроль метаболических факторов и выявление наследственных синдромов.

Дальнейшие исследования направлены на оптимизацию молекулярной стратификации и разработку новых таргетных терапевтических подходов.