Опухоли сосудистого сплетения: папиллома и карцинома – этиология, классификация и лечение

Сосудистое сплетение вырабатывает ликвор (спинномозговую жидкость) и располагается в желудочках головного мозга. Локализация опухоли зависит от возраста: у детей чаще страдают боковые желудочки, у взрослых — IV желудочек. 

Папиллома сосудистого сплетения (ПСС/CPP) — доброкачественная опухоль эпителия сосудистого сплетения головного мозга, по классификации ВОЗ относится к первой степени (WHO Grade 1). Является самой частой опухолью сосудистого сплетения.

Карцинома сосудистого сплетения (КСС/CPC) — редкая высокозлокачественная опухоль (WHO Grade 3), исходящая из эпителия сосудистого сплетения желудочков головного мозга. Преимущественно диагностируется у детей до 5 лет, характеризуется агрессивным течением, склонностью к инвазии, метастазированию в пределах ЦНС и крайне неблагоприятным прогнозом.

Этиология и эпидемиология опухолей

Этиология и генетические факторы

Точные причины ПСС неизвестны. Для ПСС нехарактерны драйверные мутации, однако ряд случаев ассоциируется с редкими генетическими синдромами, например, с синдромом Айкарди.

• Атипичные (аПСС/aCPP) и злокачественные формы (КСС): могут возникать на фоне мутаций TP53, особенно у детей с синдромом Ли-Фраумени.
• Большинство (до 60%) пациентов с КСС имеют соматическую мутацию TP53, а у 40% опухоль связана с синдромом Ли-Фраумени (LFS), обусловленным герминальной мутацией TP53.
• В ряде случаев обнаруживают другие нарушения в генах регуляции клеточного цикла (например, в PTEN, CDKN2A).

Эпидемиология

Эпидемиологические особенности опухолей сосудистого сплетения обусловлены их низкой частотой встречаемости и сильной зависимостью от возраста пациента.

• Частота: Опухоли сосудистого сплетения встречаются редко (менее 1% всех внутричерепных опухолей). У детей младше 1 года эти опухоли составляют до 10-15% всех внутричерепных новообразований.
• Возраст: Возрастной пик приходится на первые три года жизни.
• Локализация: У детей опухоль располагается чаще в боковых желудочках, у взрослых — в IV желудочке. Соотношение полов примерно равное.

Клинические проявления и симптомы ОСС

Основной симптом — внутричерепная гипертензия вследствие гидроцефалии (повышенной продукции ликвора). Проявляется головной болью, у младенцев — увеличением размеров головы.

• Другие проявления: тошнота, рвота, судороги, гемипарезы, заторможенность, нарушение зрения (зависят от локализации).
• В отдельных случаях возможно внутричерепное кровоизлияние.

Классификация опухолей сосудистого сплетения

Современная классификация (ВОЗ, 5-е издание, 2021) основана на морфологических, иммуногистохимических и молекулярных характеристиках.

WHO Grade (Степень злокачественности)

Молекулярная классификация 

Современные исследования выделяют три молекулярных подтипа, определенных по метилированию и экспрессии генов:

1. Детский супратенториальный low-risk (ПСС/аПСС)
2. Детский супратенториальный high-risk (КСС)
3. Взрослый инфратенториальный low-risk (ПСС/аПСС)

Таким образом, в клинической практике сегодня учитываются морфология, пролиферативная активность, молекулярные маркеры и TP53-статус, что определяет прогноз и объем терапии.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Методы диагностики

Основной метод диагностики — МРТ. При невозможности этого метода используется КТ или УЗИ (в раннем детском возрасте через родничок).

• МРТ и КТ: Опухоль сосудистого сплетения обычно гиперинтенсивна на Т2, часто содержит участки кальцификации на КТ, интенсивно накапливает контраст.

Для КСС характерна гетерогенность структуры, участки некроза, инвазия, усиленное накопление контраста, признаки вазогенного отека вокруг опухоли.

• Молекулярная диагностика: Скрининг на LFS (TP53 germline) обязателен во всех случаях КСС.
• Люмбальная пункция: Проводится для исключения опухолевых клеток в спинномозговой жидкости (при КСС).

Дифференциальный диагноз

Таким образом, у детей дифференциальная диагностика акцентируется на эпендимомах и эмбриональных опухолях, а у взрослых — на менингиомах и метастатических карциномах.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Методы лечения и стратегии прогноза при ОСС

Лечение опухолей носит мультимодальный характер и начинается с хирургического вмешательства, определяющего дальнейшую тактику и прогноз.

1. Хирургическое лечение

• Золотой стандарт:Тотальное (gross total) удаление. Часто используются эндоскопические методики.
• Прогноз ПСС: Даже субтотальная резекция при классической ПСС часто обеспечивает благоприятный прогноз.
• Сложности КСС: Полное удаление часто затруднено из-за инвазии и интраоперационного кровотечения.
• Послеоперационно: Может потребоваться шунтирование из-за ликворной дисфункции.

2. Лучевая терапия

• ПСС: Как правило, не требуется после радикальной резекции.
• Показания: Применяется после повторных рецидивов, при невозможности адекватной резекции или при атипичных формах.
• КСС: Пациенты старше 3 лет после химиотерапии получают краниоспинальное облучение.
• Ограничения: У детей в первой линии избегается из-за риска когнитивных нарушений. У детей < 3 лет и при Ли-Фраумени применяется крайне взвешенно из-за риска вторичных опухолей.

3. Химиотерапия

• Используется: Для пациентов высокого риска (КСС, аПСС с остаточной опухолью, метастазы).
• Основные схемы: Carboplatin/Etoposide/Vincristine (CarbEV); CycEV. CarbEV эффективнее по выживаемости при КСС.
• В отдельных случаях применяется высокодозная консолидирующая химиотерапия с аутотрансплантацией костного мозга при Ли-Фраумени.

Прогноз и факторы выживаемости

• Благоприятный: После полного удаления ПСС/аПСС 10-летняя выживаемость составляет более 90%. Для аПСС риск рецидивов выше, чаще требуется адъювантная (послеоперационная) терапия.
• Неблагоприятный: Прогноз КСС хуже (5-летняя выживаемость до 40%) при наличии мутации TP53. Прогноз ухудшается при наличии генетических синдромов, метастазов, неполной резекции, а также у пациентов с Ли-Фраумени.