Фиброаденома молочной железы: этиология, клиническая картина, диагностика и лечение

Фиброаденома (ФА) — это доброкачественное новообразование молочной железы, состоящее из соединительной и железистой ткани. Является одной из наиболее часто встречающихся очаговых патологий молочной железы. Она может возникать в любом возрасте, однако чаще выявлется в возрасте 14-35 лет.

Этиология и патогенез фиброаденомы

Причины возникновения фиброаденом до конца не изучены. В настоящее время считается, что основным фактором в развитии ФА являются дисгормональные нарушения: повышение уровня эстрогена на фоне снижения уровня прогестерона стимулирует гиперплазию железистой и соединительной ткани, что является ключевым моментом в развитии фиброаденомы. 

Повышение чувствительности тканей молочной железы к эстрогену также может способствовать развитию гиперплазии даже при нормальных уровнях половых гормонов.

Помимо дисгормональных нарушений в развитии фиброаденом играют роль соматические мутации в генах MED12 (встречается более чем в 60%), KMT2D и RARA.

Морфологическая картина

Фиброаденома является четко отграниченным неинкапсулированным образованием, характеризуещимся экспансивным ростом. Для этих опухолей характерна пролиферация клеток соединительной и железистой ткани, причем соотношение между ними относительно постоянно в новообразовании. 

Строма однородная, гиповаскулярная, состоит из веретенообразных клеток с неярко выраженными овальными или удлиненными ядрами. Полиморфизм стромальных клеток отсутствует. Митозы встречаются редко, характерны в большей степени для ювенильных фиброаденом и не являются признаком злокачественности. У женщин старшего возраста строма может быть гиалинизирована.

Паренхима фиброаденомы представлена обычным двуслойным эпителием, характерным для протоков молочной железы: внутренний слой представлен кубическим эпителием, наружный слой — миоэпителиальный.

Классификация фиброаденом молочной железы

По типу роста

В зависимости от типа роста выделяют следующие гистологические варианты фиброаденом:

• Периканаликулярная — характеризуется разрастанием соединительной ткани вокруг протоков молочной железы с сохранением проходимости последних;
• Интраканаликулярная — разрастание соединительной ткани происходит внутрь протока, что приводит к его деформации и сужению просвета вплоть до полной окклюзии;
• Смешанная фиброаденома — разрастание соединительной ткани происходит как вокруг, так и внутрь протоков.

По скорости роста и степени зрелости

В зависимости от скорости роста и степени зрелости фиброаденомы делятся на зрелые и незрелые.

По гистологическому строению

В зависимости от гистологического строения выделяют:

• Типичные фиброаденомы взрослого типа;
• Ювенильные фиброаденомы — возникают в пубертатном периоде, характеризуются более выраженной эпителиальной гиперплазией и более высоким количеством стромальных клеток;
• Миксоидные фиброаденомы — характеризуются наличием выраженной миксоидной стромы;
• Филлоидные (листовидные) фиброаденомы — возникают из железистой ткани молочной железы, характеризуются быстрым ростом и возможностью малигнизации.

В зависимости от строения также выделяют простые фиброаденомы, состоящие из однородных клеток, и сложные, которые могут содержать в своем составе кистозные полости, кальцинаты.

Ниже представлены гистологические снимки филлоидной опухоли low-grade (фиброаденомы) в различных ее проявлениях и гистологических изменениях. Источник: WebPathology [11]:

Филлоидная опухоль: структура стромы и железистого эпителия

Филлоидная опухоль низкой степени с расширением щелевидных пространств и образованием кист с папиллярными структурами

Гистологические особенности филлоидной опухоли низкой степени с изменениями в строме по типу PASH

Филлоидная опухоль с перидукальной стромальной пролиферацией и узловой структурой

Клиническая картина

Клиническая картина неспецифична и зависит от размеров образования. Фиброаденомы малых размеров (менее 5 мм), как правило, имеют бессимптомное течение и выявляются по данным УЗИ. 

Клинически фиброаденома проявляется наличием в молочной железе четко отграниченного, круглого образования со следующими характеристиками:

• Ровные, гладкие контуры;
• Безболезненность при пальпации;
• Легкая смещаемость под кожей;
• Плотноэластичная консистенция.

Филлоидные фиброаденомы могут достигать гигантских размеров, значительно увеличивая и деформируя контур молочной железы. 

На фоне беременности и в период лактации фиброаденомы могут быстро увеличиваться в размерах и сдавливать млечные протоки до их полной обтурации, что приводит к лактостазу и, как следствие, лактационному маститу.

Диагностика фиброаденом молочной железы

Данные осмотра и пальпации при фиброаденоме неспецифичны, то есть могут быть очень похожи на проявления других образований, в том числе и кист. Именно поэтому для точной диагностики всегда требуются инструментальные методы.

1. Осмотр

Как правило, при небольших размерах фиброаденомы визуальные изменения отсутствуют. Крупные образования могут вызывать видимую деформацию контура молочной железы.

2. Пальпация

При физикальном обследовании фиброаденома чаще всего определяется как образование со следующими характеристиками:

• Форма и контуры: четко отграниченное, круглое или овальное, с гладкой поверхностью;
• Консистенция: плотноэластичная, «резиноподобная»;
• Болезненность: безболезненное;
• Подвижность: очень легко смещается в тканях железы, за что получило название mammary mouse («мышь»).

Регионарные лимфатические узлы (подмышечные, над- и подключичные) при фиброаденоме, как правило, не увеличены.

3. Ультразвуковое исследование

Выделяют следующие характерные УЗИ-признаки фиброаденомы:

• Солидное образование чаще однородной структуры;
• Изо- или гипоэхогенное с четкими контурами, ровными или дольчатыми границами (зависит от морфологического типа);
• Горизонтальная ориентация;
• Подвижное при компрессии датчиком;
• Иногда может встречаться дорзальное псевдоусиление сигнала;
• Гипо- и аваскулярное в режимах ЦДК (цветовое допплеровское картирование) и ЭДК (энергетическое допплеровское картирование);
• Индекс Strain-ratio при эластометрии выше 2.5.

УЗИ-признаки филлоидной фиброаденомы:

• Изо- или гипоэхогенное образование;
• Неоднородная структура, при больших размерах — с анэхогенными включениями;
• Округлой или овальной формы, с четкими ровными контурами;
• Наличие акустических эффектов (симметричные латеральные тени, дорзальное усиление сигнала);
• Выраженная интранодулярная васкуляризация в режимах ЦДК, ЭДК;
• Индекс Strain-ratio при эластометрии выше 2.5.

Ниже отображена филлоидная опухоль молочной железы на снимках УЗИ. Автор снимоков №1 и №2: Mario Taha. Источник: Radiopaedia [10]. Автор снимка №3: Giorgio M. Baratelli. Источник: Radiopaedia [10].

Филлоидная опухоль молочной железы на снимке УЗИ №1

Филлоидная опухоль молочной железы на снимке УЗИ №2

Филлоидная опухоль молочной железы на снимке УЗИ №3

Фиброаденомы молочной железы по классификации BI-RADS соответствуют категориям BI-RADS 3 (вероятно доброкачественное образование, риск малигнизации менее 2%) и BI-RADS 4 (риск малигнизации 2-95%). При наличии УЗИ-критериев, соответствующих категории BI-RADS 4, пациентке показана биопсия опухоли для уточнения диагноза.

4. Маммография

Маммография в диагностике фиброаденом имеет ограниченное применение в связи с тем, что данная патология, как правило, возникает у пациенток репродуктивного возраста, а хорошо развитая железистая ткань ухудшает визуализацию образований. 

В зависимости от гистологического типа опухоль на рентгенограммах может определяться как однородное образование округлой, овальной формы, с четким контуром (периканаликулярные фиброаденомы), либо иметь дольчатое строение, неоднородную структуру с нечеткими контурами (интраканаликулярная фиброаденома). Возможны как наличие крупноглыбчатых кальцификатов в виде попкорна, так и кальцинация всего образования.

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография в диагностике фиброаденом не является методом выбора и носит уточняющий характер. Фиброаденома на томограммах визуализируется как круглое или овальное образование с четкими контурами. 

На Т1-взвешенных изображениях изо- или гипоинтенсивна, на Т2-взвешенных изображениях может быть как гипо-, так и гиперинтенсивной. При контрастировании характерно медленное начальное усиление с последующей стойкой отсроченной фазой (кривая усиления типа I).

Морфологическая верификация осуществляется при помощи тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии (цитологическая верификация диагноза), трепан-биопсии, эксцизионной биопсии. 

6. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Это диагностическая процедура, которая проводится с целью получения клеточного материала из образования для его последующего цитологического исследования.

• Преимущества: Процедура не требует специальной подготовки, проводится в амбулаторных условиях и, как правило, не требует обезболивания.
• Недостаток: Позволяет оценить только отдельные клетки, а не структуру ткани, поэтому не всегда является достаточной для окончательной постановки диагноза.
• Осложнения (встречаются редко): подкожная гематома, локальная болезненность, воспаление.

7. Трепан-биопсия (Core-биопсия)

Это «золотой стандарт» в диагностике фиброаденом. Процедура направлена на забор столбиков ткани для последующего гистологического исследования, которое позволяет изучить не только клетки, но и структуру ткани.

• Преимущества: Дает наиболее точный и полный диагноз, позволяя отличить фиброаденому от других, в том числе злокачественных, опухолей.
• Процедура: В отличие от ТАБ, трепан-биопсия требует местной анестезии. Под контролем УЗИ с помощью специального инструмента (трепана) производится забор нескольких образцов ткани.
• Осложнения: Аналогичны ТАБ, но встречаются несколько чаще. Возможны аллергические реакции на анестетик.

8. Эксцизионная биопсия

Это хирургическое удаление всего образования с последующим гистологическим исследованием. Для фиброаденомы эта процедура является одновременно и диагностической, и лечебной.

• Показания: Применяется при крупных или быстрорастущих фиброаденомах, при наличии атипичных признаков, а также по желанию пациентки.
• Процедура: Выполняется в стационарных или амбулаторных условиях под местной или общей анестезией.
• Осложнения:
  • Кровотечение из послеоперационной раны;
  • Воспаление послеоперационной раны;
  • Аллергические реакции на анестетики.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение фиброаденомы молочной железы

В большинстве случаев фиброаденомы не требуют лечения и пациентки с таким диагнозом подлежат лишь динамическому наблюдению. 

Медикаментозная терапия не проводится.

Хирургическое лечение заключается в удалении фиброаденомы в пределах здоровых тканей, для чего выполняется секторальная резекция молочной железы, или лампэктомия. 

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• Размеры фиброаденомы свыше 2 см;
• Наличие деформации молочной железы;
• Быстрый рост опухоли (в 2 раза и более за 3-6 месяцев);
• Филлоидная фиброаденома (в связи с высоким риском малигнизации);
• Планирование беременности (в связи с высоким риском быстрого роста фиброаденомы и, как следствие, нарушения лактации).