Трихинеллез: клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика

Трихинеллез — зоонозное заболевание (передается от животных человеку), вызываемое нематодами рода Trichinella:

• T. spiralis — классический возбудитель (плотоядные и всеядные животные, повсеместно);
• T. pseudospiralis (птицы и млекопитающие, повсеместно);
• T. murrelli (дикие млекопитающие, Северная Америка);
• T. nativa (арктические медведи, Арктика);
• T. nelsoni (хищники и падальщики, Африка);
• T. britovi (хищники, Европа и Западная Азия);
• T. papuae (дикие и домашние свиньи, Папуа — Новая Гвинея и Таиланд). 

Широкий круг животных служит резервуаром инфекции для человека, но наиболее распространенными в Европе являются свиньи, лошади и дикие кабаны. 

Эпидемиология

Заболевание регистрируется повсеместно, кроме Антарктиды, реже — в странах, где не употребляют свинину в пищу. Ежегодная мировая заболеваемость трихинеллезом составляет около 10 000 случаев.

Trichinella передается между животными при поедании мяса зараженных особей (хищники и падальщики), свиньям — при поедании крыс и сырых мясных обрезков, людям — при употреблении сырого или термически недостаточно обработанного мяса плотоядных и всеядных диких животных (свинины, мяса дичи — медведя, кабана, лисы, волка, тюленя, моржа и др.), содержащего инкапсулированные личинки трихинелл (исключение — T. pseudospiralis и T. papuae, которые не инкапсулируются).

Исторически основным источником инфекции были свинина и продукты из нее, однако в странах со строгими программами контроля качества коммерческой свинины в настоящее время большинство случаев приходится на дичь.

Трихинеллы очень плодовиты: у зараженного животного в 1 г мышечной ткани может насчитываться до нескольких сотен личинок.

Жизненный цикл Trichinella

Жизненный цикл трихинеллы поддерживается за счет поедания одними животными других, содержащих заразные личинки. В течение жизненного цикла в организме хозяина нематоды последовательно проходят стадии развития в кишечнике и скелетных мышцах.

Взрослые черви и личинки развиваются в организме одного позвоночного хозяина: инфицированное животное является одновременно и окончательным, и потенциальным промежуточным хозяином.

Этапы жизненного цикла Trichinella:

1. Употребление мяса, содержащего личинки Trichinella.
2. Под воздействием пепсина и соляной кислоты личинки эксцистируются и проникают в слизистую оболочку тонкой кишки.
3. В тонкой кишке они развиваются во взрослых нематод в течение недели. Самки достигают длины 2,2 мм, самцы — 1,2 мм; продолжительность жизни составляет около 4–6 недель.
4. Из самок высвобождаются личинки.
5. Личинки мигрируют в скелетные мышцы, где инкапсулируются в течение 1–2 месяцев и могут сохранять инфекционность в течение нескольких лет. Мертвые личинки со временем лизируются или кальцифицируются.

Цикл продолжается, если другое животное проглотит инкапсулированные личинки (человек для Trichinella является тупиковым хозяином). 

В «домашнем цикле» чаще всего участвуют свиньи (при вскармливании сырыми обрезками, падалью, крысами или животными семейства куньих), а также лошади (при вскармливании обрезками свинины или тушами пушных животных). В «лесном цикле» источниками заражения человека служат медведи, лоси и дикие кабаны. 

Наиболее важный фактор, способствующий передаче Trichinella, — способность личинок выживать в разлагающихся тушах или падали (инкапсулированные личинки T. spiralis остаются заразными до 4 месяцев в сильно разложившемся мясе; неинкапсулированные личинки сохраняют инфекционность в разлагающихся тканях свиньи при температуре окружающей среды 35 °C на протяжении 9 дней). Длительность выживания личинок в замороженной свинине составляет несколько дней или недель. При паразитировании в мышцах хищников (медведей, волков, лисиц и др.) личинки сохраняются дольше. 

Клиническая картина трихинеллеза у человека

Инкубационный период составляет от 1–2 дней (кишечная фаза) до 2–8 недель и более (мышечная фаза). Его длительность зависит от инфицирующей дозы.

Степени инвазии: 

• легкая — проглочены от 1 до 10 личинок; 
• умеренная — проглочено 50–500 личинок; 
• тяжелая — проглочено более 1000 личинок.

Легкие инфекции часто протекают бессимптомно.

Клинические симптомы различаются в зависимости от стадии инфекции:

• кишечная (энтеральная) фаза — тошнота, рвота, диарея, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, абдоминальные боли; 
• мышечная фаза (фаза миграции личинок, развивается спустя неделю после заражения) — одутловатость лица, периорбитальный отек, повышение температуры тела, сыпь, миалгии и артралгии, кровоизлияния в сетчатку и конъюнктиву, хемоз, эозинофилия (нередко тяжелая, более 5,0 × 10⁹/л). В тяжелых случаях: миокардит, поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингит), миозит с вовлечением мышц дыхательной мускулатуры, пневмония. Инкапсуляция личинок в мышцах сопровождается миалгией, после чего симптомы купируются. 

Личинки Trichinella вызывают иммунологическую реакцию со стороны инфильтрирующих воспалительных клеток (эозинофилов, тучных клеток, лимфоцитов, моноцитов). Повышенная проницаемость капилляров развивается вследствие высвобождения гистамина, серотонина, брадикинина и простагландинов, что приводит к развитию отека, особенно периорбитального. Повышение продукции IgE обусловливает аллергические проявления (экзантема, отек). Инвазия скелетных мышц сопровождается повышением уровня креатинфосфокиназы. 

Тяжелый трихинеллез с органными поражениями имеет неблагоприятный прогноз. Несмотря на лечение, смертность может достигать 5 %. Легкие инфекции, как правило, разрешаются благоприятно; симптомы купируются через 2–6 месяцев.

Долгосрочные осложнения — миалгия, конъюнктивит, различные нейропатии — могут сохраняться на протяжении нескольких лет после терапии. Инфекция во время беременности может привести к мертворождению. 

Диагностика

Серология (IgG к Trichinella) — основной метод скрининга. Положительные результаты определяются у 80–100 % пациентов с симптоматическим трихинеллезом в зависимости от сроков заболевания (отрицательные в течение первых 3 недель после инфицирования; достигают пика на 2–3-м месяце (чаще к 50-му дню) после заражения и сохраняются в течение нескольких лет). Сроки продукции антител прямо пропорциональны степени инвазии. Для подтверждения сероконверсии у первично серонегативных пациентов следует оценивать несколько образцов сыворотки (минимум 2) с интервалом в несколько недель (IgG наиболее чувствительны).

Биопсия мышц выполняется в случаях неоднозначных результатов серологической диагностики. Классический гистопатологический признак — инкапсулированная личинка трихинеллы внутри поперечно-полосатого мышечного волокна. При микроскопическом исследовании питающая мышечная клетка («клетка-кормушка») представляет собой трансформированное мышечное волокно, утратившее поперечную исчерченность и содержащее одну или несколько свернутых базофильных личинок. Питающая клетка окружена гиалиновой капсулой, которая является продуктом взаимодействия хозяина и паразита. Вокруг инфицированного мышечного волокна обычно наблюдается выраженный воспалительный инфильтрат, часто богатый эозинофилами, лимфоцитами и гистиоцитами. При хронических или поздних стадиях инфекции капсула и сама личинка могут подвергаться фиброзу и кальцификации. 

Ветеринарный контроль включает:

• микроскопию мяса (мышца подвергается ферментативному расщеплению, остаток концентрируется и исследуется под микроскопом); 
• визуализацию живых взрослых червей;
• серологические тесты — применимы для массового скрининга или для эпиднадзора. 

Лечение трихинеллеза

Противогельминтную терапию следует начинать незамедлительно после установления диагноза, оптимально в первые 3 дня после инфицирования (для предотвращения мышечной инвазии личинок). После инкапсулирования личинок в мышцах могут требоваться повторные или пролонгированные курсы (терапия не эффективна против личинок). В тяжелых случаях рекомендована комбинация с кортикостероидами. 

Предпочтительная схема:

• альбендазол по 400 мг внутрь 2 раза в сутки курсом 8–14 дней + преднизолон 40–60 мг внутрь ежедневно;
• дети старше 2 лет — альбендазол внутрь по 5 мг/кг 2 раза в день в течение 10–15 дней. 

Альтернативная схема:

• мебендазол внутрь 200–400 мг в день курсом 3 дня, затем 400–500 мг в день курсом 10 дней + преднизолон 40–60 мг внутрь каждые 24 часа. 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика

Стратегии профилактики инфицирования, направленные на безопасное потребление свинины и мяса дичи:

• Замораживание — замораживание свинины толщиной менее 15 см при температуре –15 °C в течение 20 дней эффективно для большинства видов Trichinella spiralis, но неэффективно для мяса дичи (Trichinella nativa и Trichinella chanchalensis устойчивы к замораживанию).
• Термическая обработка — единственный надежный способ профилактики инфицирования:
  • свинина — готовить до достижения внутренней температуры не менее 71,1 °C;
  • дичь — готовить до внутренней температуры выше 74 °C;
  • копчение, засолка, вяление или приготовление мяса в микроволновой печи не обеспечивают надежного обеззараживания.
• Перекрестное заражение — все разделочные доски, посуда, мясорубки и столешницы, используемые для сырого мяса, должны быть тщательно вымыты с мылом, прежде чем соприкасаться с другими продуктами.