Описторхоз: клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика

Описторхоз — паразитарное заболевание, вызываемое плоскими червями семейства Opisthorchiidae (Opisthorchis viverrini и Opisthorchis felineus), паразитирующими в желчных протоках. 

Эпидемиология

Opisthorchis viverrini — юго-восточноазиатский печеночный сосальщик длиной 5–10 мм и шириной 1–2 мм. Эндемичен в Юго-Восточной Азии в нижнем течении реки Меконг (северо-восток Таиланда, Лаос, Камбоджа, Китай, Мьянма, центральный и южный Вьетнам), где употребление сырой или термически плохо обработанной рыбы семейства карповых (в том числе соленой, копченой, маринованной) является давней пищевой привычкой людей с низким социально-экономическим статусом, живущих вблизи водно-болотных угодий и водоемов. Распространенность инфекции зависит от региона. В Таиланде и Лаосе, по оценкам, инфицированы более 10 млн человек. Ежегодное количество летальных исходов варьирует в пределах 1200–1800. 

Хронический описторхоз, вызванный Opisthorchis viverrini — один из ключевых факторов развития холангиокарциномы (редкой формы рака желчевыводящих путей) в Юго-Восточной Азии. Однако в западных странах у большинства пациентов с холангиокарциномой описторхоз не верифицируется. 

Opisthorchis felineus — трематода длиной 7–12 мм и шириной 2–3 мм. Эндемичен в Западной Сибири, Италии, Германии, Беларуси, России, Казахстане, Украине. Этот вид не считается канцерогеном, но в ряде исследований доказана его связь с развитием холангиокарциномы. 

Жизненный цикл описторха (Opisthorchiidae) 

Жизненный цикл Opisthorchiidae сложен и включает двух промежуточных хозяев (улитку и пресноводную рыбу) и окончательного хозяина (человека).

1. Взрослые трематоды откладывают зрелые инфекционные яйца, которые выводятся с фекалиями в окружающую среду.
2. После попадания в организм подходящей улитки (первый промежуточный хозяин) яйца высвобождают мирацидии, которые проходят в улитке несколько стадий развития (спороцисты → редии → церкарии).
3. Церкарии высвобождаются из улитки и инфицируют пресноводную рыбу (второй промежуточный хозяин) — инкапсулируются в мышцах или под чешуей в виде метацеркарий.
4. Человек инфицируется при употреблении рыбы, содержащей жизнеспособные метацеркарии.
5. После проглатывания в двенадцатиперстной кишке метацеркарии выходят из цист и поднимаются через ампулу Фатера в желчные протоки, где прикрепляются, развиваются во взрослых особей и через 3–4 недели откладывают яйца.

Взрослые трематоды обитают в желчных и панкреатических протоках человека и способны выживать в организме до 15–25 лет.

Клиническая картина

Большинство инфекций, вызванных Opisthorchis, протекают бессимптомно. Клинические проявления связаны, как правило, с поражением желудочно-кишечного тракта или желчевыводящих путей. Их выраженность варьирует от легкой до тяжелой в зависимости от интенсивности инвазии и длительности заболевания.

Острая инфекция, вызванная Opisthorchis viverrini, в легких случаях проявляется абдоминальными болями, запором или диареей. Миграция паразита во внутри- и внепеченочные желчные протоки, а также его питание вызывают физическое повреждение и воспаление эпителия протоков, что на ранней стадии заболевания приводит к пролиферации и отслойке эпителиальных клеток.

При развитии хронического заболевания на первый план выходят гепатобилиарные симптомы, обусловленные воспалением и повреждением желчных протоков. Это приводит к развитию различных осложнений: желчнокаменной болезни, холангита, холецистита, прогрессирующего перидуктального фиброза и холангиокарциномы.

В тяжелых случаях хроническая инфекция Opisthorchis viverrini может привести к развитию рецидивирующего гнойного холангита. Острый гнойный холангит возникает при закупорке внепеченочных желчных протоков скоплениями погибших трематод и муцина. Взрослые особи Opisthorchis viverrini продуцируют множество экскреторно-секреторных и соматических антигенов в эпителий желчных протоков и желчного пузыря, что активирует воспалительные каскады слизистой оболочки и приводит к холециститу. 

Холангиокарцинома, ассоциированная с описторхозом, характеризуется высокой агрессивностью, быстрым прогрессированием, выраженным метастатическим потенциалом и неблагоприятным прогнозом.

Острый описторхоз, вызванный Opisthorchis felineus, может сопровождаться повышением температуры тела, отеком лица, лимфаденопатией, артралгией, сыпью и гиперэозинофилией. 

Хроническая инфекция Opisthorchis felineus имеет клинические проявления, сходные с таковыми при Opisthorchis viverrini, но нередко сопровождается поражением панкреатических протоков. Эозинофилия, как правило, отсутствует или выражена слабо. 

Диагностика описторхоза

Микроскопическое исследование кала на яйца Opisthorchis при наличии соответствующего эпиданамнеза у симптомных пациентов является золотым стандартом диагностики. Яйца паразита определяются в кале через 3–4 недели после заражения; при легкой инвазии или обструкции желчных путей результат может быть отрицательным. Рекомендуется исследование трех порций кала, собранных в разные дни. 

Рутинное выполнение общего анализа крови не рекомендуется для бессимптомных людей, путешествующих в эндемичные страны. 

Серологическая диагностика

Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет выявить специфические IgG. К недостаткам метода относятся:

• перекрестная реактивность с другими гельминтами, что обусловливает ложноположительные результаты (вследствие высокой антигенной схожести); 
• невозможность дифференцировать текущую и перенесенную инфекции из-за длительного периода полураспада антител.

Методы визуализации

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). 
• Компьютерная томография (КТ). 
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — используется для диагностики предраковых поражений, оценки поражения сосудов и резектабельности, а также для предоперационного картирования сосудистого русла при планировании расширенных резекций печени.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). 

Лечение описторхоза

Антигельминтная терапия

Все случаи подтвержденной (а в эндемичных регионах — предполагаемой) инфекции Opisthorchis viverrini подлежат лечению независимо от наличия симптомов. Цель — профилактика потенциально серьезных осложнений: рецидивирующего гнойного холангита и холангиокарциномы. 

Предпочтительный режим:

• празиквантел — взрослые и дети: внутрь по 25 мг/кг 3 раза в сутки курсом 2 дня. Для O. viverrini — празиквантел 50 мг/кг однократно. Может быть рекомендовано удаление взрослых трематод из желчного дерева при их визуализации во время ЭРХПГ. 

Альтернативная схема:

• альбендазол — внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. 

Лечение гепатобилиарных симптомов

Пациентам с изолированным холециститом показана холецистэктомия. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом и ассоциируется с лучшими исходами лечения. У пациентов с холангитом требуется декомпрессия желчевыводящих путей и дренирование брюшной полости с помощью чрескожного транспеченочного билиарного дренажа, что позволяет предотвратить билиарный перитонит в послеоперационном периоде. 

Лечение холангиокарциномы, ассоциированной с Opisthorchis viverrini

Подход к лечению зависит от анатомического подтипа холангиокарциномы (внутрипеченочная, перихилярная, дистальная). На ранних стадиях возможны хирургическая резекция, трансплантация печени. Применение трансплантации печени при внутрипеченочной холангиокарциноме остается предметом споров из-за высокой частоты рецидива после трансплантации и дефицита донорских органов. На продвинутых стадиях показана паллиативная химиотерапия.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика описторхоза

Рекомендации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США по приготовлению и хранению пресноводной рыбы:

• Приготовление пищи: 
  • рыбу следует готовить до полной термической обработки — достижения внутренней температуры не менее 63 °C.
• Замораживание — допустимы следующие режимы:
  • при температуре –20 °C или ниже в течение не менее 7 дней (общее время); 
  • при температуре –35 °C или ниже до полного замерзания с последующим хранением при этой же температуре не менее 15 часов;
  • при температуре –35 °C или ниже до полного замерзания с последующим хранением при температуре –20 °C или ниже не менее 24 часов.