Заболевания, вызванные Mycoplasma species (микоплазменные инфекции): этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение

Род Mycoplasma насчитывает более 100 видов и представляет собой самые маленькие уникальные прокариотические микроорганизмы, вызывающие широкий спектр заболеваний у человека — от легких форм до тяжелых состояний. Термин «Mycoplasma» используется для обозначения любых представителей класса Mollicutes («мягкая кожа») из семейства Mycoplasmataceae, к которому относятся роды Mycoplasma и Ureaplasma. 

Микроорганизмы впервые были идентифицированы в 1898 г. и первоначально были известны как возбудители, вызывающие инфекции у животных. 

Этиология микоплазменных инфекций

Mycoplasma — облигатный внеклеточный патоген. В отличие от большинства бактерий, у них отсутствует клеточная стенка, что обусловливает такие биологические свойства, как отсутствие реакции при окрашивании по Граму и нечувствительность ко многим антибиотикам. 

Микоплазмы покрыты типичной липидной мембранной структурой: два электронно-плотных слоя, содержащие фосфолипиды и поверхностные белки, и более прозрачный центральный слой, содержащий ацильные группы и холестерин. Эта структурная простота определяет их полиморфизм — они существуют в сферических, палочковидных и нитевидных формах.

Mycoplasma имеют сильно редуцированный геном, при этом сохраняют важные биологические функции, включая пролиферацию, генетическое наследование и мутации.

В настоящее время у иммунокомпетентных людей возбудителями признаны только пять видов Mycoplasma: 

• Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae); 
• Mycoplasma genitalium (M. genitalium); 
• Mycoplasma hominis (M. hominis); 
• Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum); 
• Ureaplasma parvum (U. parvum).

Mycoplasma fermentans и Mycoplasma penetrans могут вызывать инфекции у иммунокомпрометированных пациентов.

Mycoplasma amphoriforme — новейший патоген, первоначально обнаруженный в нижних дыхательных путях у иммунокомпрометированных людей с хроническим бронхитом. Однако его роль как патогена человека окончательно не определена.

M. hominis — первый вид Mycoplasma, выделенный у человека в 1937 г. M. genitalium была впервые выделена в 1981 г.

M. pneumoniae является одной из основных причин внебольничной пневмонии у детей школьного возраста, а также инфекций дыхательных путей. Кроме того, этот патоген ассоциирован с инфекциями и в других анатомических локусах: кожа, центральная нервная система (ЦНС), кровь, сердце и суставы.

Эпидемиология и пути передачи

Mycoplasma преимущественно передается от человека к человеку половым и воздушно-капельным (аэрозольным) путями в закрытых коллективах с высокой скученностью людей (семьи, организованные коллективы — школьники, студенты, военнослужащие, проживающие в казармах). Однако трансмиссия происходит медленнее, чем при многих других распространенных бактериальных инфекциях дыхательных путей (относительно низкое базовое репродуктивное число). От животных к человеку Mycoplasma передается редко. Патоген может сохраняться в дыхательных путях в течение нескольких месяцев после инфицирования.

Инфекции, вызванные M. pneumoniae, встречаются эндемически, а также в виде циклических эпидемий в разных странах с интервалом 3–5 лет, при этом заболеваемость значительно варьирует из года в год. Восприимчивость одинакова у обоих полов, расовых предпочтений не выявлено. Заболеваемость, как правило, не имеет сезонности. Распространенность носительства выше в группах с низким социально-экономическим статусом и среди людей с несколькими половыми партнерами.

По оценкам, ежегодно регистрируется более 2 млн случаев инфекций, вызванных M. pneumoniae. Заболевания, вызванные M. pneumoniae, у младенцев встречаются относительно редко, но могут протекать тяжело. Респираторные инфекции, вызываемые M. pneumoniae, в основном встречаются у детей в возрасте от 5 до 14 лет и у молодых взрослых.

M. pneumoniae занимает второе место после Streptococcus pneumoniae среди возбудителей внебольничной бактериальной пневмонии. На его долю приходится до 20 % случаев, требующих госпитализации (у людей старше 65 лет), и еще больший процент среди пневмоний, не требующих госпитализации. У 20 % взрослых инфицирование M. pneumoniae протекает субклинически. Тяжелое течение заболевания чаще встречается у лиц с сопутствующими заболеваниями или иммунодепрессией. Общепопуляционная летальность от микоплазменной пневмонии крайне низка — вероятно, менее 0,1 %.

U. urealyticum и U. parvum — распространенные комменсальные микроорганизмы нижних отделов мочеполового тракта у многих (до 40–80 %) здоровых сексуально активных взрослых и подростков. Более 20 % новорожденных могут быть колонизированы Ureaplasma; частота колонизации снижается после 3 месяцев.

M. genitalium встречается у 1–6,4 % мужчин и женщин в общей популяции. Кроме того, это распространенный патоген у мужчин, практикующих секс с мужчинами (определяется в ректальных образцах при проктите). M. hominis был выделен из цервиковагинальных образцов у 21–53 % сексуально активных бессимптомных женщин; колонизация коррелирует с половой зрелостью.

M. genitalium, M. hominis и виды Ureaplasma могут вызывать заболевания мочеполовой системы у мужчин и женщин: до 40 % случаев стойкого и/или рецидивирующего негонококкового уретрита у мужчин; у женщин — воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), цервицит (10–30 %). Менее 5 % детей и 10 % взрослых, не ведущих половую жизнь, колонизированы видами Ureaplasma, M. genitalium и M. hominis. 

Патогенез

Вирулентность Mycoplasma опосредована различными факторами, включая адгезины, инвазины, капсулы, липогликаны, мембранные липопротеины и суперантигены. Многие патогенные Mycoplasma используют специализированный концевой органелл (колбовидную или нитевидную апикальную структуру) для адгезии на мембранах эпителиальных клеток человека и инициации патогенеза. 

Многие неадгезивные комменсальные Mycoplasma, локализованные преимущественно в ротоглотке (наиболее распространенные — M. salivarium и M. orale), как правило, не вирулентны, но могут выступать в роли оппортунистов у иммунокомпрометированных пациентов. К факторам M. genitalium, способствующим патогенезу, относятся способность к адгезии, подвижность и инвазия клеток.

M. pneumoniae прикрепляется к эпителиальным клеткам дыхательных путей человека. Адгезин P1 и другие вспомогательные белки обеспечивают прикрепление, за которым следуют:

• индукция цилиостаза;
• периваскулярная и перибронхиальная инфильтрация мононуклеарных лейкоцитов;
• лизис тканей, опосредованный высвобождением перекиси водорода.

M. pneumoniae продуцирует значимый фактор вирулентности — экзотоксин CARDS, который играет важную роль в повреждении респираторного эпителия и представляет собой АДФ-рибозилирующий и вакуолизирующий цитотоксин, подобный коклюшному токсину. Различия в продукции токсина CARDS среди штаммов M. pneumoniae могут коррелировать с диапазоном тяжести пневмонии. 

Клиническое разнообразие микоплазменных инфекций

Средний инкубационный период инфекций, вызываемых M. pneumoniae, составляет примерно 20–23 дня. Клинические проявления со стороны дыхательных путей варьируют от легких до тяжелых форм.

У детей раннего возраста преобладают поражения верхних дыхательных путей — трахеобронхит или бронхиолит, часто сопровождающийся фарингитом. У детей старшего возраста и взрослых чаще встречаются симптомы поражения нижних дыхательных путей.

Симптомы неспецифичны и могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. Наблюдаются:

• повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр);
• головная боль;
• конъюнктивит;
• затруднение носового дыхания;
• фарингит (редко сопровождается экссудатом и лимфаденопатией);
• непродуктивный кашель. 

При трахеобронхите аускультативно могут выявляться рассеянные влажные хрипы и свистящее дыхание; при пневмонии — ослабленное дыхание с локализованными хрипами.

Микоплазменная пневмония может сопровождаться слизисто-кожными поражениями: многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), синдром Стивенса — Джонсона, реже — крапивница.

Клинический анамнез пациентов с урогенитальными или экстрагенитальными инфекциями, вызванными видами Mycoplasma или Ureaplasma, зависит от конкретного синдрома, а не от возбудителя; никакие отличительные признаки не указывают на их этиологию. У пациентов с такими заболеваниями, как ВЗОМТ, уретрит и септический артрит, одновременно могут быть выявлены несколько возбудителей.

Ureaplasma и M. genitalium связывают с осложнениями беременности (преждевременные роды, хориоамнионит, выкидыши на ранних сроках) и рисками для новорожденных (низкая масса тела, бронхолегочные заболевания у недоношенных детей). Вопрос о том, вызывает ли Ureaplasma бесплодие, остается открытым. Некоторые специалисты рекомендуют тестировать бесплодных женщин и их сексуальных партнеров на Ureaplasma и проводить лечение при положительном результате.

Колонизация младенцев генитальными микоплазмами может происходить во время естественных родов или внутриутробно. У младенцев с очень низкой массой тела при рождении наблюдались врожденная пневмония, бактериемия, менингит и менингоэнцефалит.

Виды Mycoplasma и Ureaplasma могут вызывать инвазивные экстрагенитальные заболевания (инфекции мягких тканей, суставов, ЦНС и сердца, бактериемию), особенно у людей с гипогаммаглобулинемией; у иммунокомпетентных пациентов они встречаются крайне редко.

Ureaplasma и M. hominis иногда вызывают системные инфекции с летальным исходом, приводящие к гипераммониемии у реципиентов трансплантата легких и почки. Это состояние характеризуется высоким уровнем аммиака и неврологическими симптомами (энцефалопатия, судороги, отек мозга) в результате распада мочевины (видами Ureaplasma) и аргинина (M. hominis). 

Диагностика

Диагноз респираторной микоплазменной инфекции обычно устанавливают на основании клинических данных. 

Инструментальная диагностика

Наиболее распространенные признаки на рентгенограмме грудной клетки:

• перибронхиальные и периваскулярные интерстициальные инфильтраты (49 %);
• консолидация легочной паренхимы (38 %);
• ретикулонодулярное затемнение (8 %);
• узловое или объемное затемнение (5 %).

Примерно в 20 % случаев изменения носят двусторонний характер.

Лабораторная диагностика

Культуральный метод используется для типирования патогенов и обладает высокой специфичностью. Однако он трудоемок и практически не используется для определения тактики лечения.

Серологическая диагностика основана на определении специфических антител к M. pneumoniae:

• IgM определяются в течение 1 недели от начала симптомов;
• IgG — через 2 недели.

Главный недостаток метода — медленное снижение уровня IgM (у некоторых пациентов до 1 года), что приводит к частым ложноположительным результатам.

ПЦР-тестирование материала из носоглотки, уретры и влагалища обладает высокой специфичностью. 

Лечение микоплазменных инфекций

Все представители рода Mycoplasma не имеют клеточной стенки, поэтому бета-лактамы и клиндамицин неэффективны при лечении вызванных ими заболеваний.

Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония)

Первичная схема:

• взрослые — доксициклин по 100 мг внутрь/внутривенно 2 раза в сутки в течение 7–10 дней;
• дети — азитромицин 10 мг/кг/сутки однократно (максимум 500 мг), затем 5 мг/кг/сутки (максимум 500 мг) в течение 4 дней.

Альтернативные схемы:

• азитромицин 500 мг/сутки в 1-й день, затем 250 мг 1 раз в день в течение 4 дней;
• левофлоксацин 750 мг/сутки внутрь/внутривенно в течение 5 дней (не одобрен у детей до 16 лет).

Доксициклин предпочтительнее азитромицина и других макролидов из-за увеличения числа сообщений о макролид-устойчивых штаммах.

Терапия доксициклином длительностью до 21 дня безопасна у детей независимо от возраста (препарат менее активно связывается с кальцием по сравнению с другими представителями класса тетрациклинов и вряд ли вызывает видимое окрашивание зубов или гипоплазию эмали у детей младше 8 лет). 

Урогенитальные инфекции, вызванные Mycoplasma hominis

M. hominis обычно резистентна к макролидам, аминогликозидам и триметоприму-сульфаметоксазолу.

Первичный режим:

• доксициклин по 100 мг внутрь/внутривенно 2 раза в сутки в течение 7–14 дней (продолжительность зависит от клинического синдрома).

Альтернативные схемы:

• левофлоксацин 500 мг/сутки внутрь/внутривенно или моксифлоксацин 400 мг/сутки внутрь/внутривенно в течение 10–14 дней;
• клиндамицин по 900 мг каждые 8 часов внутрь/внутривенно в течение 10–14 дней (безопасен во время беременности). 

Урогенитальные инфекции, вызванные Mycoplasma genitalium

Резистентность к фторхинолонам составляет 5–15 %, часто сосуществует с резистентностью к макролидам. Тестирование бессимптомных лиц не рекомендуется.

Двухэтапная терапия — доксициклин с последующей высокой дозой азитромицина или моксифлоксацина:

• при чувствительности к макролидам — доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней, затем азитромицин 1 г внутрь, затем 500 мг/сутки внутрь 1 раз в день в течение еще 3 дней (суммарно 2,5 г);
• при резистентности к макролидам — доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней, затем моксифлоксацин 400 мг/сутки внутрь 1 раз в день в течение 7 дней.

Если определение чувствительности недоступно, рекомендована схема как при резистентности к макролидам.

Альтернативная схема для инфекций, вызванных резистентными к макролидам и фторхинолонам M. genitalium:

• пристинамицин по 1 г внутрь 4 раза в день в течение 10 дней.

Терапия ВЗОМТ: 

• моксифлоксацин 400 мг/сутки однократно в течение 14 дней. 

Урогенитальные заболевания, вызванные Ureaplasma urealyticum

Первичный режим: 

• доксициклин по 100 мг внутрь/внутривенно 2 раза в сутки в течение 7–14 дней (продолжительность зависит от клинического синдрома).

Альтернативные схемы:

• азитромицин 500 мг/сутки внутрь/внутривенно в течение 10–14 дней;
• левофлоксацин 500 мг/сутки внутрь/внутривенно или моксифлоксацин 400 мг/сутки внутрь/внутривенно в течение 10–14 дней. 

Возможные осложнения

До 25 % людей с респираторной инфекцией, вызванной M. pneumoniae, могут иметь внелегочные осложнения. Предполагаются три механизма их развития:

• прямое воздействие патогена, опосредованное высвобождением цитокинов;
• образование аутоиммунных процессов или иммунных комплексов;
• развитие васкулита или тромбоза под действием цитокинов и хемокинов (TNF-α и IL-8), или иммуномодуляция посредством медиаторов (комплемент и фибриновые D-димеры).

Поражение ЦНС

Наиболее распространены осложнения, связанные с поражением ЦНС:

• энцефалит (чаще у детей);
• асептический менингит;
• полирадикулит;
• паралич черепных нервов;
• острый диссеминированный энцефаломиелит;
• оптический неврит;
• спутанность сознания;
• острый психоз;
• синдром Гийена — Барре;
• нейропатия плечевого сплетения;
• атаксия;
• хореоатетоз. 

Симптомы могут появиться через 1–2 недели после развития респираторных симптомов, однако до 20 % пациентов могут не иметь признаков респираторного заболевания.

Дерматологические осложнения 

Встречаются у 25 % пациентов: синдром Стивенса — Джонсона, стоматит, буллезные экзантемы, МЭЭ.

Костно-суставные осложнения

К ним относятся септический артрит, артралгии, остеомиелит и полиартропатии (примерно у 14 % пациентов этиология связана с M. pneumoniae).

Поражения сердца 

Перикардит, миокардит, миоперикардит и эндокардит — встречаются у 1–8,5 % взрослых.

Гематологические осложнения

Суммарно встречаются у 50 % пациентов:

• гемолитическая анемия — осложнение, которое чаще встречается у детей, инфицированных M. pneumoniae. Считается, что причиной являются перекрестно-реагирующие холодовые агглютинины;
• тромбоцитопеническая пурпура;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 

Другие осложнения

Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, гепатит, панкреатит.

Почки: острый гломерулонефрит, острое почечное повреждение.

Уши: наружный отит, средний отит, мирингит.

Глаза: конъюнктивит, ирит, отек зрительного нерва, ретинит.

У пациентов, инфицированных M. pneumoniae, отмечается повышенный риск развития астмы, который дополнительно возрастает при наличии сопутствующего атопического заболевания.

У женщин с цервицитом, вызванном M. genitalium и в меньшей степени M. hominis, может развиться ВЗОМТ. 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика

Гигиена рук имеет решающее значение для предотвращения распространения инфекции. Также крайне важны меры предосторожности при передаче инфекции воздушно-капельным путем.