Гемоконтактные вирусные инфекции во время беременности (ВИЧ, гепатит В и С): этиология, эпидемиология, риски передачи ребенку, профилактика вертикального инфицирования

Гемоконтактные вирусные (парентеральные) инфекции (ГВИ) — антропонозные инфекции (источником инфекции является человек) с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя (через кровь). 

Этиология

Вирус гепатита В (ВГВ, HBV)

Это частично двухцепочечный ДНК-вирус, принадлежащий к семейству Hepadnaviridae. Является наиболее распространенным патогеном, передающимся через кровь. Существует по меньшей мере 10 генотипов вируса гепатита В (A–J) с различным географическим распространением.

Вирус гепатита С (ВГС, HCV)

Это оболочечный одноцепочечный РНК-вирус из семейства Flaviviridae. Важная особенность вируса — гетерогенность генома, особенно его структурных участков, что затрудняет разработку вакцин.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ, HIV)

Это оболочечный одноцепочечный РНК-вирус, принадлежащий к роду Lentivirus семейства Retroviridae. Представлен двумя типами: ВИЧ-1 (более вирулентный, распространен по всему миру) и ВИЧ-2 (менее вирулентный, ограничен странами Западной Африки). Вирусная РНК преобразуется в двухцепочечную ДНК с помощью обратной транскриптазы и интегрируется в геном хозяина, оставаясь в латентном состоянии в моноцитах периферической крови.

Эпидемиология

Общемировая статистика ВОЗ по парентеральным инфекциям:

• Хронический гепатит В (ХГВ). С хроническим гепатитом В живут около 300 млн человек. Зафиксировано более 1,1 млн смертей от данного заболевания (главным образом из-за цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы). Ежегодно фиксируется около 1,2 млн новых случаев заражения. Наибольшая распространенность наблюдается в странах Африки к югу от Сахары, Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья.
• Хронический гепатит С (ХГС). Заболеванием страдают около 58 млн человек. Каждый год регистрируется до 1,5 млн новых случаев инфицирования. В 2022 г. от осложнений ГС погибли около 290 тыс. человек. Наибольшее бремя ГС приходится на Восточное Средиземноморье и Европейский регион (более 12 млн инфицированных в каждом регионе).
• ВИЧ-инфекция.К концу 2024 г. в мире проживало около 40,8 млн человек с ВИЧ-инфекцией (примерно 65 % из них — в Африканском регионе). Ежегодно происходит 1,3 млн новых заражений. Женщины и девочки составляют 53 % всех людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). С начала эпидемии погибли около 44,1 млн человек. В мире коинфицированы ВИЧ/ВГВ более 3 млн человек, ВИЧ/ВГС — более 2,3 млн.

Стоит отметить, что статистические данные не отражают глобальную проблему. Цифры, вероятно, выше из-за недостаточной отчетности по странам и дефицита обследований.

Трансмиссия

Пути передачи вирусов разнятся в странах с различным экономическим достатком. Выделяют следующие пути передачи:

• искусственные (медицинские и немедицинские манипуляции, связанные с нарушением кожных покровов и слизистых оболочек);
• естественные:
  • вертикальный — внутриутробно, во время родов, во время грудного вскармливания;
  • половой;
  • контактно-бытовой.

Большинство случаев инфицирования новорожденных происходит во время родов.

Трансплацентарная трансмиссия — редкий путь инфицирования. Для его реализации необходимы дополнительные факторы: гипоксия, обусловленная рядом причин, парентеральное введение наркотиков (ПИН) или алкоголизм матери, коинфекции, преждевременные роды. Вирусы выявляются в ворсинках эндотелиальных клеток капилляров и трофобластов плаценты, что свидетельствует о возможности преодоления ими трансплацентарного барьера. Этот факт подтверждает гипотезу о нарушении плацентарного барьера как одного из возможных механизмов внутриутробной инфекции.

Риск реализации вертикальной трансмиссии при некоторых клинических ситуациях

Амниоцентез 

У HBeAg+ беременных и у беременных с высокой вирусной нагрузкой (ВН) (ДНК ВГВ > 5,3 log₁₀ МЕ/мл) отмечается высокий риск перинатальной передачи (ПМР) вируса. У ВГС-инфицированных беременных амниоцентез может быть выполнен в качестве инвазивной пренатальной диагностической процедуры без повышения риска трансмиссии, однако следует избегать биопсии ворсин хориона.

Вагинальные роды

Кесарево сечение у беременных с ГВ и ГС не показано с единственной целью снижения риска вертикальной передачи вирусов. Его следует проводить по акушерским показаниям. Для женщин с коинфекцией ВГС/ВИЧ решение о способе родоразрешения может приниматься индивидуально в зависимости от наличия определяемых РНК ВИЧ и РНК ВГС. Эпизиотомия может повышать риск трансмиссии и должна исключаться у рожениц с определяемой вирусной нагрузкой ВГС. При достижении супрессии ВИЧ на фоне антиретровирусной терапии (АРТ) во время беременности или при ВН РНК ВИЧ менее 50 копий/мл вагинальные роды, как правило, безопасны в контексте рисков ПМР.

Кесарево сечение не рекомендуется исключительно для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ. Если беременная не получает АРТ или ВН на 34–36-й неделе беременности более 400 копий/мл (по другим рекомендациям — более 1000 копий/мл), плановое кесарево сечение на 38-й неделе может снизить вероятность перинатальной передачи вируса. Женщинам с выявленной во время родов ВИЧ-инфекцией рекомендуется, по возможности, выполнить кесарево сечение.

Грудное вскармливание 

Хотя ВГВ и ВГС могут определяться в грудном молоке (вирусная нагрузка в молозиве и в зрелом грудном молоке значительно ниже, чем в сыворотке крови), исследования, проведенные до появления вакцины против гепатита B, показали, что у детей, находящихся на грудном вскармливании и рожденных от HBsAg+ матерей, не наблюдалось повышения частоты перинатальной или ранней детской инфекции HBV. Более поздние исследования показали, что у детей на грудном вскармливании, получающих постконтактную профилактику (ПКП), нет повышенного риска инфицирования ВГВ. Даже если рекомендуемая профилактика не проводится строго, грудное вскармливание не является ключевым фактором риска передачи ВГВ от матери к ребенку. Следует проявлять осторожность в отношении кормящей матери с высокой вирусной нагрузкой ДНК ВГВ в сыворотке крови и кровоточащими трещинами сосков, если у ребенка имеются язвы в полости рта. 

Грудное вскармливание не противопоказано женщинам с ВИЧ-инфекцией и коинфекцией ВГС/ВИЧ, получающим АРТ. Достижение и поддержание вирусной супрессии во время беременности и в послеродовой период снижает риск передачи ВИЧ с грудным молоком до уровня меньше 1 % (но не до нуля). Однако этот риск повышается с увеличением продолжительности грудного вскармливания, поэтому рекомендован как можно более короткий период грудного вскармливания (в идеале не более 6 месяцев). Для исключения риска трансмиссии ВИЧ через грудное молоко в периоды, когда АРТ не проводится и/или не достигнуто подавление вирусной нагрузки во время беременности (как минимум, в течение III триместра) и во время родов, рекомендуется искусственное вскармливание. Грудное вскармливание противопоказано при ВН РНК ВИЧ ≥ 200 копий/мл (по другим рекомендациям — от 50 копий/мл и более).

Естественное течение гемоконтактных инфекций

При заболевании острым гепатитом В (ОГВ) в ранние сроки беременности риск перинатальной трансмиссии составляет около 10 %. Острая ВГВ-инфекция накануне родов увеличивает риск трансмиссии до 60 %. Частота хронизации ГВ зависит от возраста на момент инфицирования: в неонатальном периоде этот показатель приближается к 100 %, в раннем детстве — более 70 %, у взрослых — менее 1 %.

Риск передачи HBV от матери ребенку зависит от сроков гестации на момент первичного инфицирования (в III триместре риск вертикальной трансмиссии около 80–90 %), а также от отсутствия или нарушений схемы иммунопрофилактики у новорожденного. Кроме того, он прямо пропорционален уровню ДНК ВГВ в крови беременной (при вирусной нагрузке более 200 000 МЕ/мл вероятность инфицирования новорожденного около 25 %). Риск передачи вируса от HBsAg+/HBeAg- матери младенцу при отсутствии постконтактной профилактики равен 90 %. Однако трансмиссия ВГВ ребенку от матери с высокой ВН (> 1 млн копий или > 200 000 МЕ/мл) может происходить, несмотря на соответствующую одновременную пассивно-активную иммунизацию новорожденного.

Общепопуляционный риск перинатальной трансмиссии ВГС составляет от 2 до 15,2 % в зависимости от локальной распространенности ВГС-инфекции среди женщин фертильного возраста. Распространенность ВГС-инфекции среди беременных в Европе варьирует от 0,06 до 3,9 %, в остальном мире — от 0,24 до 7 %. Распространенность врожденного ГС достигает 2,5 % в США и Европе, в некоторых странах Африки — более 10 %. Риск вертикальной трансмиссии ВГС низкий у женщин с неопределяемой вирусной нагрузкой.

Риск передачи ВИЧ от матери ребенку при отсутствии профилактических мероприятий составляет 20–45 %. В случае своевременного назначения и проведения терапии он практически сводится к нулю. 

Влияние вирусов на течение и исход беременности

ВГВ не обладает тератогенными свойствами и не связан с антенатальной гибелью плода.

ОГВ в первой половине беременности, как правило, не отягощает ее течение, не является основанием для ее прерывания и не приводит к летальному исходу беременной. В редких случаях при инфицировании на ранних сроках ОГВ может способствовать самопроизвольному прерыванию беременности. Во второй половине беременности возможно более тяжелое течение ОГВ, иногда с развитием острого печеночного повреждения (ОПеП).

ОГВ проявляется различными симптомами: желтухой, болью в правом подреберье, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела до субфебрильных цифр. У 1–2 % взрослых с ОГВ развивается острое печеночное повреждение. Симптомы заболевания во время беременности не отличаются от симптомов у небеременных. У беременных с ОГВ отмечен более высокий риск гестационного диабета, в родах может развиться массивная кровопотеря, в послеродовом периоде характерна повышенная частота гнойно-воспалительных заболеваний (эндометрит, мастит).

Беременность у женщин с ХГВ без цирроза печени (ЦП), как правило, протекает благоприятно. ХГВ без декомпенсированного ЦП не является противопоказанием для беременности — как для зачатия, так и для сохранения. Беременность у женщин с декомпенсированным активным ЦП и с портальной гипертензией наблюдается крайне редко из-за нарушения репродуктивной функции и связана с высокой частотой кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, а также высокой перинатальной смертностью. Беременность на фоне ХГВ с ЦП может осложняться внутриутробной задержкой роста или гибелью плода, преждевременными родами. Материнские осложнения в группе с ЦП включают гестационную гипертензию, отслойку и кровоизлияние плаценты, декомпенсацию ЦП, повышенный риск материнской смертности.

Врожденный ГВ обычно протекает бессимптомно. Заболевание может проявляться как желтушный ОГВ (конец второго или третий месяц жизни) с типичными признаками паренхиматозного поражения печени. Примерно у 5 % инфицированных детей развивается ОПеП.

Для ВГС не характерна тератогенность. ОГС примерно в 95 % случаев протекает бессимптомно, но возможно манифестное заболевание. Беременность, как правило, не осложняет течение ХГС. Для врожденного ГС характерен спонтанный клиренс ВГС с частотой около 19–24 % у детей первых 2–3 лет жизни. 

Беременность не влияет на течение ВИЧ-инфекции. Нелеченная материнская ВИЧ-инфекция коррелирует с повышенным риском неблагоприятных исходов родов (преждевременные роды, маловесный к сроку гестации плод, мертворождение). Дети с врожденной ВИЧ-инфекцией обычно бессимптомны при рождении. Симптомы обычно проявляются в возрасте 2–3 месяцев. 

Профилактика

Стратегия снижения риска вертикальной трансмиссии ВГВ

Ключевые элементы стратегии:

1. Cкрининг всех беременных на HBsAg, дальнейшее обследование и наблюдение HBsAg+. Беременным из группы высокого риска инфицирования (например, HBsAg+ половой партнер, беременная или половой партнер являются потребителями инъекционных наркотиков) может быть рекомендовано определение анти-HBs. Если HBsAg- и вакцинальный статус по ГВ неизвестен, возможно проведение вакцинации (беременность не является противопоказанием и мерой предосторожности).
2. Старт противовирусной терапии беременных с вирусной нагрузкой ДНК HBV >200 000 МЕ/мл (> 10⁶ копий/мл) и HBeAg+ беременных независимо от вирусной нагрузки ДНК HBV (если диагностика виремии HBV недоступна) в III триместре — тенофовир дизопроксил фумарат (TDF) и тенофовир алафенамид (TAF). Оптимальные сроки начала противовирусной терапии — 28-я неделя гестации. Если пациентка обратилась позже, лечение следует начинать сразу по факту обращения. Однако терапию можно начинать на любом сроке беременности (с 16-й недели в условиях недоступности иммуноглобулина против ГВ [HBIG]). Если единственным показанием продолжения противовирусной терапии у беременной является профилактика ПМР, терапию можно отменить в родах. Однако противовирусную терапию возможно продлить у матери после родов. TDF/TAF совместимы с грудным вскармливанием. 
3. Пассивно-активная иммунизация новорожденных (вакцинация против ГВ и введение HBIG) в первые 12 ч после рождения. Серопротекция достигается у 95 % доношенных новорожденных. Использование только вакцины против ГВ менее эффективно, за исключением случаев, когда у матери низкая вирусная нагрузка ДНК ВГВ и HBeAg-. 

Мероприятия по снижению рисков реализации врожденной ВГВ-инфекции:

• Беременных, поступивших в родильное отделение с неизвестным результатом на HBsAg, следует обследовать как можно скорее.
• Всем новорожденным с массой тела при рождении 2 кг и более, родившимся от матерей с неизвестным HBsAg-статусом, следует ввести первую дозу вакцины против ГВ (без иммуноглобулина против ГВ) в течение 12 ч после рождения. Если у матери будет выявлен HBsAg, новорожденному следует как можно скорее, но не позднее 7 дней после рождения, ввести HBIG, а курс вакцинации следует завершить в соответствии с рекомендованным графиком для младенцев, рожденных от матерей с положительным результатом на HBsAg (схема 0–1–2–12 месяцев). Если у матери результат обследования на HBsAg будет отрицательным, вакцинацию следует завершить в соответствии с рекомендованной стандартной схемой (0–1–6).

Субоптимальная сероконверсия может наблюдаться у недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 2 кг и менее после введения вакцины против ГВ. Однако к первому месяцу все недоношенные, независимо от исходной массы тела при рождении, вероятно, будут реагировать на вакцинацию так же адекватно, как и дети с большей массой тела.

Дети с массой тела менее 2 кг и рожденные от матерей с HBsAg+ и матерей с неизвестным статусом HBsAg (если статус HBsAg матери не может быть определен в течение 12 ч после рождения), должны получить вакцину против ГВ и HBIG в течение 12 ч после рождения. Первая доза вакцины не должна учитываться в рамках завершения курса вакцинации против гепатита В. Следует ввести три дополнительные дозы вакцины против гепатита В, начиная с первого месяца жизни ребенка. Младенцы, рожденные от матерей с отрицательным результатом на HBsAg с массой тела менее 2 кг, должны получить первую дозу вакцины против ГВ при выписке из больницы или в возрасте одного месяца (даже если вес по-прежнему менее 2 кг), в зависимости от того, что наступит раньше.

Если мать HBsAg+:

• В течение 12 ч после рождения следует ввести HBIG и вакцину против ГВ (эту дозу не следует засчитывать в схему вакцинации).
• В возрасте 1, 2–3 и 6 месяцев следует ввести три дополнительные дозы моновакцины против гепатита В (всего 4 дозы) либо комбинированную вакцину в возрасте 2, 4 и 6 месяцев. Последнюю дозу не следует вводить раньше 24 недель жизни.
• Обследовать на HBsAg и анти-HBs в возрасте 9–12 месяцев или через 1–2 месяца после последней дозы вакцины, если завершение курса откладывается. Тестирование не следует проводить до 9 месяцев (анти-HBs после введения HBIG могут сохраняться положительными) или в течение одного месяца после последней дозы вакцины против гепатита B (транзиторный вакцинальный HBsAg может определяться до 18 дней).

Если статус HBsAg матери неизвестен:

• Если статус HBsAg матери нельзя установить в течение 12 ч после рождения, следует ввести HBIG и вакцину против ГВ (эту дозу не следует засчитывать в схему вакцинации). Далее вакцинировать тремя дозами (всего 4 дозы, схема описана выше). Последнюю дозу не следует вводить раньше 24-х недель жизни.

Если мать HBsAg-:

• Отложить первую дозу вакцины против ГВ до достижения ребенком возраста одного месяца или до выписки из больницы (даже если вес ребенка все еще меньше 2 кг), в зависимости от того, что наступит раньше. Завершить курс вакцинации в соответствии с рекомендованным графиком (стандартная схема). 

Серологическое тестирование на анти-HBs после плановой вакцинации общепопуляционно не рекомендуется, но может быть рекомендовано младенцам, рожденным от HBsAg+ матерей, и младенцам, рожденным от матерей с неуточненным HBsAg статусом (например, от которых отказались после рождения). Анти-HBs рекомендуется оценивать через 1–2 месяца после завершения схемы из трех доз вакцины, но не раньше 9 месяцев (HBIG может сохраняться в возрасте 6–8 месяцев). Определение анти-HBc не рекомендуется (пассивно приобретенные материнские анти-HBc могут циркулировать до 2 лет). 

Стратегия снижения риска вертикальной трансмиссии ВГС

Ключевые элементы стратегии:

1. Тестирование девочек и женщин детородного возраста с последующим лечением эффективными безопасными противовирусными лекарственными средствами (ПВ ЛС) до наступления беременности либо после родов и завершения грудного вскармливания. В настоящее время нет одобренных ПВ ЛС для терапии ВГС-инфекций у беременных. Клинические исследования применения софосбувира/велпатасфира и софосбувира/ледипасвира у беременных продолжаются. Противовирусная терапия во время беременности теоретически может снизить риск ПМР вируса. Терапия ПВ ЛС прямого действия может рассматриваться в каждом конкретном случае после тщательного обсуждения с пациенткой потенциальных рисков и преимуществ.
2. Скрининг беременных, выявление инфицированных.
3. Диспансерное наблюдение детей, рожденных от ВГС+ матерей, и своевременная диагностика врожденного ГС с последующим лечением.

Стратегия снижения риска вертикальной трансмиссии ВИЧ

Ключевые элементы стратегии:

1. Тестирование на ВИЧ во время каждой беременности при первом пренатальном осмотре и в III триместре. Если тестирование на ВИЧ во время беременности не проводилось, рекомендуется провести его во время родов.
2. Тестирование на ВИЧ половых партнеров беременной.
3. Старт АРТ у всех ВИЧ+ беременных независимо от вирусной нагрузки РНК ВИЧ и количества CD4+ сразу, как только установлен диагноз (схема индивидуальна с учетом наличия ЛС, результатов теста на резистентность ВИЧ к ПВ ЛС, переносимости, возможных проблем с приверженностью, сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и прочего).
4. Назначение ПКП зидовудином всем младенцам, рожденным от ВИЧ+ матерей, как можно раньше после рождения (оптимально в течение 6 часов), даже если беременная имела высокую приверженность АРТ.
5. Младенцам, рожденным от матерей с неизвестным ВИЧ-статусом, следует как можно скорее провести экспресс-скрининг на ВИЧ матерей и/или младенцев, немедленно начать соответствующую ПКП у новорожденного при предварительном положительном результате. Профилактику можно отменить, как только подтвердится отрицательный ВИЧ-статус матери.

 Оценка вирусологической супрессии во время беременности на фоне АРТ

Стратегия профилактики ПМР ВИЧ в родах

Женщины с ВН ВИЧ > 400 копий/мл (согласно другим рекомендациям — более 1000 копий/мл) на 34–36-й неделе:

• Плановое кесарево сечение на 38–й неделе беременности.
• Внутривенное введение зидовудина во время родов — нагрузочная доза 2 мг/кг в течение одного часа с последующим непрерывным введением в дозе 1 мг/кг/час (прекращают после пережатия пуповины):
  • плановое кесарево сечение — старт внутривенного введения зидовудина за 3 часа до операции;
  • экстренное кесарево сечение — введение нагрузочной дозы, после чего выполнять оперативное вмешательство.

Женщины с установленной во время родов ВИЧ-инфекцией:

• По возможности провести кесарево сечение.
• Старт как можно скорее трехкомпонентной схемы АРТ, включающую ингибиторы интегразы и внутривенный зидовудин по возможности.
• Внутривенное введение зидовудина во время родов — нагрузочная доза 2 мг/кг в течение одного часа с последующим непрерывным введением со скоростью 1 мг/кг/час в течение 2 часов (минимум 3 часа в общей сложности, прекратить после пережатия пуповины). Рассмотреть возможность введения нагрузочной дозы, после чего приступать к оперативному вмешательству.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Постконтактная (послеродовая) профилактика ПМР у новорожденного

Если риск ПМР у младенца низкий (вирусная нагрузка РНК ВИЧ во время беременности неопределяемая или менее 50 копий/мл в течение не менее 10 недель на фоне АРТ с высокой приверженностью), в большинстве случаев достаточно использовать одно ЛС. Чаще всего — зидовудин или невирапин в течение 2–4 недель. Первая доза назначается в течение первых 6–12 ч после родов. В некоторых странах новорожденным, соответствующим критериям низкого риска, ПКП не рекомендуется.

У младенцев с повышенным риском инфицирования ВИЧ (мать не получала АРТ во время беременности и в родах; получала АРТ только в родах; получала АРТ во время беременности, но ВН РНК ВИЧ более 50 копий/мл накануне родов; впервые установлена ВИЧ-инфекция во время беременности или наступило первичное инфицирование во время беременности; неизвестный ВИЧ-статус матери в родах) применяется трехкомпонентная комбинированная схема ПКП. Выбор ЛС основывается на местных/национальных рекомендациях с учетом истории АРТ во время беременности, результатов на резистентность ВИЧ, наличия ЛС и прочего в течение 4–6 недель.