Adenomiose uterina: Classificação, diagnóstico, sintomas, tratamento

A adenomiose é uma doença benigna do útero, historicamente diagnosticada com base num exame histológico após histerectomia (remoção do útero). Visualiza glândulas endometriais ectópicas e estroma a uma profundidade mínima de 2,5 mm abaixo da junção endomiometrial com miométrio hipertrófico e hiperplásico. A visualização deste estado é feita através de técnicas como a ecografia ou a ressonância magnética.

A prevalência da adenomiose varia entre 5 e 70%. Até aos 40 anos de idade, a doença afecta 2 em cada 10 mulheres, enquanto que entre os 40 e os 50 anos de idade, a incidência aumenta para 8 em cada 10 mulheres. No entanto, a incidência da adenomiose é difícil de estabelecer devido à falta de uma definição uniforme e de critérios de diagnóstico baseados em técnicas de diagnóstico não invasivas. Não existem caraterísticas clínicas patognomónicas da adenomiose nem critérios laparoscópicos que possam ser aplicados para diagnosticar esta doença.

A adenomiose pode ser acompanhada por outras doenças benignas dependentes de estrogénio, como a endometriose (70%), o mioma uterino (50%) e a hiperplasia endometrial (35%).

A patogénese ainda não é clara, mas foram avançadas várias teorias:

• Microtrauma espontâneo ou induzido da zona endomiometrial.
• Aumento da invasão patológica do endométrio no miométrio.
• Metaplasia de células estaminais no miométrio.
• Infiltração de células endometriais pelo fluxo menstrual retrógrado na parede uterina no lado seroso.
• Indução de lesões adenomióticas por hormonas esteróides e hipofisárias locais aberrantes.
• Desenvolvimento uterino anormal em resposta a modificações genéticas e epigenéticas.
• Uma nova área de investigação é a expressão do RNA mensageiro (mRNA) e do RNA longo não codificante (lncRNA) em focos de adenomiose.

Classificação da adenomiose uterina

Foram feitas tentativas para classificar a adenomiose em subtipos de acordo com os resultados do exame histológico e das técnicas de imagem, mas nenhum dos sistemas propostos foi aceite na prática. A classificação mais simples distingue a adenomiose difusa da focal de acordo com a sua distribuição no miométrio.

A adenomiose difusa é definida pela presença de múltiplos focos no miométrio ( <25% da superfície da lesão está rodeada por miométrio normal), enquanto a adenomiose focal aparece como nódulos isolados de miométrio hipertrófico e endométrio ectópico.

No entanto, a patogénese da adenomiose permanece pouco clara, e a relação entre a extensão da doença e a manifestação clínica ainda não é clara, o que dificulta a definição de um tratamento padronizado.

A literatura russa distingue uma classificação que tem em conta a profundidade da lesão:

• 1 – o local da lesão está localizado na estrutura da camada submucosa;
• 2 – o processo patológico afecta menos de metade da espessura do miométrio;
• 3 – toda a camada muscular do útero está envolvida;
• 4 – a lesão estende-se para além do útero.

Modelos 3D de adenomiose uterina:

Adenomiose de grau 1

Adenomiose de grau 2

Adenomiose de grau 3

Adenomiose de grau 4

De acordo com a classificação de Bird et al, as lesões adenomióticas são classificadas de acordo com a profundidade de invasão reflectida na camada afetada do útero e o grau de envolvimento medido pelo número de glândulas endometriais observadas no campo do microscópio de baixa potência.

O grau um é a adenomiose sub-basal/subendometrial (adenomiose num campo de visão abaixo do endométrio “basal”, mas sem invasão adicional).

O grau dois representa a infiltração da adenomiose no meio do miométrio e o grau três representa a infiltração da adenomiose para além do meio do miométrio.

Os autores também demonstraram uma correlação direta entre a gravidade da dismenorreia e a profundidade da penetração. Assim, 4,3% das mulheres com adenomiose de grau I referiram dismenorreia, em comparação com 42,4% das mulheres com grau II e 83,3% das mulheres com grau III.

Outra caraterística histopatológica que tem sido descrita em pessoas com adenomiose profunda é a deposição de hemossiderina que rodeia as lesões adenomióticas. Esta situação é causada pela hemorragia de focos endometriais ectópicos e sugere que a deposição de hemossiderina pode refletir a extensão e a gravidade da adenomiose, mas o significado deste achado permanece pouco claro.

Levgur et al. descreveram a profundidade da adenomiose como uma percentagem da lesão em relação à espessura do miométrio, de modo que:

• superficial – menos de 40% da espessura do miométrio;
  
• intermédio – 40-80% da espessura;
  
• profundo – excede 80 por cento da espessura.

Também observaram a presença de dismenorreia em 77,8% das pacientes com lesões profundas, em comparação com 12,5% com lesões intermédias. Os focos miometriais superficiais não foram associados a dismenorreia ou menorragia.

Hulka et al. introduziram uma nova categoria de adenomiose focal, definindo o termo “adenomioma”, para além das classificações anteriores. Rassmussen et al. propuseram uma classificação histológica baseada em biopsias endomiometriais por ressecção endometrial transcervical (TCRE). O estudo é efectuado através de uma biopsia de ≥5 mm de profundidade do miométrio.

A adenomiose interna envolve a invasão miometrial sem contacto com o endométrio basal ≥2 mm.

A zona de ligação serrilhada é uma invasão miometrial >3 mm com aderência ao endométrio basal.

A zona conectiva linear corresponde à ausência ou a lesões miometriais ≤3 mm em contacto com o endométrio basal.

Classificação da adenomiose uterina

Diagnóstico da adenomiose uterina

Os critérios propostos pela MUSA, baseados nos achados da ecografia transvaginal, são utilizados para o diagnóstico clínico. Embora a MUSA tenha fornecido diretrizes uniformes para o reconhecimento e identificação de sinais de lesões adenomióticas, não foi criada uma classificação da adenomiose. Dado que a ecografia é um método subjetivo de avaliação, torna-se difícil uniformizar e criar uma classificação.

De acordo com a classificação MUSA, todos os sinais de adenomiose podem ser divididos em sinais diretos e indirectos. Os sinais diretos indicam a presença de tecido endometrial ectópico no miométrio. Os sinais indirectos são aqueles que são secundários à presença de tecido endometrial no miométrio, tais como hipertrofia muscular (útero globoso) ou artefactos (por exemplo, sombras).

Sinais diretos de adenomiose

1. Quistos do miométrio

De acordo com a classificação MUSA, os quistos do miométrio são definidos como massas arredondadas no miométrio. O conteúdo dos quistos pode ser anecogénico, de baixa ecogenicidade, em vidro fosco ou de ecogenicidade mista. Os quistos podem estar rodeados por um rebordo hiperecogénico. O tamanho do quisto do miométrio não tem um tamanho mínimo ou máximo, e um rebordo hiperecogénico não é uma caraterística necessária. Os especialistas recomendam a utilização da ecografia com Doppler a cores para identificar os vasos sanguíneos, o que ajuda no diagnóstico diferencial com os quistos do miométrio.

2. Ilhotas hiperecogénicas

Os ilhéus hiperecogénicos foram definidos como áreas hiperecogénicas no miométrio, e podem ser regulares, irregulares ou mal definidos. No entanto, os ilhéus hiperecogénicos não devem ter qualquer associação com o endométrio. A distância mínima do endométrio não foi definida com precisão, pois pode ser individualmente arbitrária. O diâmetro mínimo e o número de ilhéus hiperecogénicos também não foram determinados.

3. Linhas e botões ecogénicos subendometriais

Os peritos referem que a avaliação destas caraterísticas é difícil devido à falta de imagens de ultra-sons 3D, à dificuldade em reconhecer o limite endometrial-miometrial e a zona conectiva invisível. A definição desta caraterística na declaração de consenso da MUSA foi a seguinte: “Podem ser observadas linhas subendometriais hiperecogénicas ou boutons que rompem a zona conjuntiva. As linhas subendometriais hiperecogénicas são (quase) perpendiculares à cavidade endometrial e estão em conjunto com o endométrio. No entanto, os especialistas referem que qualquer forma de invasão do tecido endometrial no miométrio pode ser um sinal de adenomiose, mesmo que não tenha a aparência de linhas ou boutons.”

Sinais indirectos de adenomiose

1. Útero globular

Um útero globular é diagnosticado quando a camada serosa diverge do colo do útero em pelo menos duas direcções (anterior, posterior ou lateral) em vez de seguir um caminho paralelo ao endométrio. Neste caso, os diâmetros medidos (comprimento, largura, profundidade) do útero são aproximadamente iguais, resultando numa forma esférica típica. Foi consensual que este sinal pode ser um falso positivo na presença de mioma ou anomalia intracavitária.

2. Espessamento assimétrico do miométrio

Calcula a relação entre a espessura da parede anterior e posterior. Um rácio de cerca de 1 indica que as paredes do miométrio são simétricas, enquanto um rácio superior ou inferior a 1 indica assimetria, embora esta avaliação seja subjectiva. Também é um sinal indireto uma diferença na espessura da parede endometrial superior a 5 mm. Vale a pena lembrar que a assimetria uterina pode estar associada a contracções uterinas temporárias ou à presença de mioma uterino.

3. Sombreamento do ventilador

Esta sombra é definida pela presença de bandas lineares hiperecogénicas, por vezes alternando com bandas lineares hipoecogénicas. A sombra em forma de leque é melhor avaliada no modo de escala de cinzentos. Podem surgir problemas de diagnóstico devido a outras lesões que causam sombreamento, tais como mioma ou fibrose da cicatriz de cesariana.

4. Através da vascularização

A vascularização circunferencial é caracterizada pela presença de vasos sanguíneos perpendiculares à cavidade uterina/serosa atravessando a lesão. Essa vascularização está provavelmente presente na adenomiose difusa, mas a vascularização circunferencial, que geralmente é vista ao redor do mioma, também pode estar presente na presença de adenomiose. Os vasos dentro da massa podem estar presentes no mioma; a vascularização de ponta a ponta, ou seja, vasos que cruzam a lesão, não é caraterística do mioma. Esta caraterística é adequada para distinguir a adenomiose do mioma.

5. Zona de ligação irregular

Existem vários problemas na definição deste critério. Em primeiro lugar, é difícil avaliar a zona de conexão sem imagens 3D. De acordo com a declaração da MUSA, a zona de conexão pode ser irregular devido a áreas císticas, pontos hiperecogénicos e linhas hiperecogénicas. A magnitude da irregularidade da zona conectiva é expressa como a diferença entre a espessura máxima e mínima da zona conectiva. Em segundo lugar, o grau de irregularidade é definido como uma avaliação subjectiva da percentagem da zona de ligação que é irregular (< 50% ou ≥ 50%). A zona de conexão deve ser avaliada por ultrassom 3D nos planos sagital, transversal e coronal, e a determinação da espessura da zona de conexão não é um critério diagnóstico obrigatório.

6. Zona de ligação interrompida

Uma zona de conexão interrompida é definida quando uma porção da zona de conexão não pode ser visualizada em qualquer plano de ultrassom 2D ou 3D. Uma zona de conexão ininterrupta significa que a zona de conexão é claramente visível em todos os planos no ultrassom 2D ou em todos os planos no ultrassom 3D.

Ressonância magnética dos órgãos pélvicos

Uma análise conjunta de estudos mostrou que a sensibilidade da RM no diagnóstico da adenomiose é de cerca de 78% e a especificidade é de 93%. Embora a ecografia transvaginal também tenha sido relatada como tendo sensibilidade e especificidade semelhantes, os resultados da ecografia são demasiado heterogéneos para serem combinados. Assim, os sistemas baseados na RM proporcionam maior objetividade e consistência na classificação da adenomiose. A RM pode distinguir a anatomia zonal do útero e visualizar a zona de transição (Zona Juncional (ZJ)), permitindo o diagnóstico de lesões em qualquer parte do endométrio e do miométrio. A mais completa das classificações recentes é o sistema proposto por Kobayashi et al. que inclui cinco componentes e os classifica da seguinte forma

Classificação da adenomiose de acordo com a RM (sistema Kobayashi, 2020)

A pontuação final é então apresentada sob a forma de quatro letras com números correspondentes, de acordo com os resultados da RM.

Histeroscopia

Em doentes com hemorragia uterina anormal, a histeroscopia pode ser um método de diagnóstico valioso que, por um lado, permite a visualização direta da cavidade uterina e, por outro, permite a recolha de material para exame histológico. Embora a inspeção visual não permita um diagnóstico, foram estabelecidas algumas caraterísticas que podem indicar a presença de adenomiose: hipervascularização marcada na superfície endometrial, endométrio irregular com pequenos orifícios, o chamado “padrão endometrial em morango” e lesões quísticas fibróticas e/ou hemorrágicas. Podem ser obtidas informações mais pormenorizadas durante o exame histológico após a realização de uma biopsia com um ressectoscópio de alça de diatermia.

Quadro clínico

A adenomiose é assintomática num terço dos casos. Os sintomas clínicos mais comuns são a menorragia (até 50% das doentes), a dismenorreia, a metrorragia, a hemorragia uterina anormal, a dor pélvica crónica, a dispareunia e a infertilidade. O mecanismo exato da relação entre a adenomiose e a infertilidade ainda não é claro. Até agora, foram propostos vários factores que se centram em quatro vias putativas:

1. Anormalidades intracavitárias e aumento do peristaltismo uterino causam migração anormal dos espermatozóides. Distorções anatómicas intracavitárias causadas por hiperperistaltismo uterino e inflamação podem alterar o eixo da cavidade uterina e potencialmente prejudicar a migração dos espermatozóides e o transporte do embrião. Ondas de contração miometrial anormais levam a um transporte anormal dos espermatozóides através da cavidade uterina e podem também resultar num aumento da pressão intra-uterina.
   
2. O metabolismo anormal dos esteróides endometriais, a resposta inflamatória reforçada e o aumento do ambiente oxidativo intrauterino levam a uma alteração da função endometrial e da suscetibilidade.
   
3. O comprometimento da implantação pode resultar da inflamação, da falta de expressão adequada de moléculas de adesão (integrinas) e da diminuição da expressão de marcadores de implantação.
   
4. A ocorrência de endometrite crónica devido a infeção microbiana intra-uterina pode estar associada a um resultado negativo da fertilidade em mulheres com adenomiose.

É importante referir que a endometriose ocorre em 54-90% dos casos em doentes com adenomiose. Por conseguinte, não se pode afirmar que a causa da infertilidade está relacionada com a adenomiose e não com a endometriose concomitante, uma vez que a endometriose é uma doença bem conhecida que causa infertilidade.

Tratamento da adenomiose uterina

Terapia medicamentosa

Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são amplamente utilizados para tratar a dor associada à endometriose, mas existem apenas alguns ensaios aleatórios que demonstram a utilização de AINEs na endometriose e nenhum na adenomiose. Os AINEs podem ter efeitos negativos na fertilidade. Os medicamentos podem suprimir a ovulação, mas existem algumas provas de que os AINEs podem ser utilizados como co-tratamento no tratamento de FIV.

Os contraceptivos orais combinados são utilizados no tratamento da adenomiose para reduzir a hemorragia menstrual através da decidualização e subsequente atrofia do endométrio. Em doentes com dismenorreia e menorragia, a utilização de contraceptivos orais reduz o risco de sintomas. A terapêutica com contraceptivos orais permite um controlo satisfatório da dor a longo prazo em dois terços das mulheres com endometriose ou adenomiose sintomáticas. No entanto, não existe informação publicada sobre o efeito da terapêutica contraceptiva oral na melhoria subsequente da fertilidade.

Os análogos da hormona libertadora de gonadotropina têm sido utilizados para induzir um estado hipoestrogénico permanente em mulheres com adenomiose confirmada histologicamente. No entanto, não existem muitos dados sobre o seu efeito na fertilidade futura. Os estudos publicados não demonstraram qualquer melhoria na fertilidade após o tratamento com análogos da hormona libertadora de gonadotropina em combinação com microcirurgia conservadora.

As progestinas têm efeitos antiproliferativos e anti-inflamatórios na adenomiose. Verificou-se que são parcialmente eficazes no controlo dos sintomas de dor associados à adenomiose. Os progestagénios ajudam a reduzir o volume uterino e reduzem o risco de hemorragia uterina anormal, mas o seu efeito na fertilidade ainda não foi suficientemente investigado.

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Tratamento cirúrgico

A ressecção endomiometrial é eficaz e está indicada em doentes com lesões limitadas à junção endomiometrial e é uma opção de tratamento para a hemorragia uterina anormal recorrente. No entanto, em pacientes que desejam engravidar, a ressecção endomiometrial é contra-indicada. A destruição do endométrio juntamente com a zona de transição pode causar complicações graves, como a interrupção da gravidez, o parto pré-termo e anomalias da placentação em mulheres que planeiam engravidar.

A embolização também tem sido descrita como um tratamento eficaz para os sintomas resultantes da adenomiose. Uma complicação perigosa da embolização é o desenvolvimento de insuficiência ovárica prematura. Esta pode afetar tanto a produção hormonal como a reserva de ovócitos, levando a uma amenorreia prematura e iatrogénica e à infertilidade. A recetividade endometrial é reduzida após esta operação, pelo que a embolização também está contra-indicada em mulheres que planeiam engravidar, mas é eficaz em mulheres na pré-menopausa.

Os ultra-sons focalizados de alta intensidade (HIFU) utilizam o efeito térmico do feixe de ultra-sons para induzir a necrose por coagulação na lesão adenomiótica visada. A lesão tem de ser claramente visível na ecografia ou na ressonância magnética para orientar o ultrassom com precisão. Isto significa que este método não será eficaz no caso da adenomiose difusa. O período de reabilitação após este procedimento é mais curto para o planeamento da gravidez do que após o tratamento cirúrgico, mas o tempo exato ainda não foi estabelecido.

O método cirúrgico clássico de remoção de uma quantidade significativa de miométrio em lesões adenomióticas pode resultar na redução da capacidade miometrial uterina e na formação de cicatrizes.

A eletrocoagulação também é aplicada a lesões focais ou difusas. No entanto, a principal desvantagem da eletrocoagulação é a falta de precisão em comparação com a excisão cirúrgica e a falta de controlo total da operação.

A histerectomia é o tratamento definitivo para as doentes que não têm planos de reprodução.