Quistos periapicais: Etiologia, anatomia, apresentação clínica e métodos de tratamento

O quisto periapical é uma cavidade patológica no ápice da raiz do dente, com conteúdo líquido e um revestimento de epitélio escamoso multicamada não orogénico, é um tipo de periodontite apical crónica.

Etiologia

A causa da formação do cisto periapical é a infeção microbiana no sistema de canais radiculares do dente. As principais células envolvidas na formação deste tipo de lesão são as células inflamatórias crónicas e as células epiteliais dos ilhéus de Malasse, que são remanescentes do epitélio da bainha radicular de Gertwig durante a formação do dente. Essas células epiteliais podem ser consideradas células-tronco unipotentes.

Durante a reação inflamatória, nos tecidos ao redor da ponta da raiz são liberados fatores de crescimento e citocinas que provocam a proliferação dos restos epiteliais de Malassez.

Existem várias teorias para a formação de quistos apicais.

Teoria da carência de nutrientes

À medida que os ilhéus epiteliais crescem, as células centrais são removidas da fonte de nutrientes e começam a sofrer necrose. Os produtos da decomposição dos tecidos atraem granulócitos e neutrófilos para a zona de necrose e formam-se microcavidades, que depois se fundem para formar uma cavidade cística revestida por epitélio escamoso multicamadas.

Teoria dos abcessos

Quando um abcesso se forma no tecido conjuntivo, há uma proliferação de células epiteliais que cobrem a cavidade do abcesso, uma vez que tendem a preencher as áreas abertas do tecido conjuntivo.

Teoria da fusão dos filamentos epiteliais (hiperplasia inflamatória)

No granuloma apical, o tecido epitelial prolifera sob a forma de cordões caoticamente direcionados, os cordões epiteliais unem-se para formar uma estrutura esférica tridimensional de tecido conjuntivo fibrovascular, na qual estão presentes células inflamatórias; além disso, devido a um fornecimento insuficiente de sangue, degenera e forma-se uma cavidade cística. O líquido cístico é formado a partir da rede capilar do granuloma por transudação e exsudação da parte líquida do sangue e como resultado da decomposição de elementos formais.

As células do revestimento epitelial da cavidade do quisto são incapazes de se proliferar sozinhas sem serem estimuladas por citocinas e factores de crescimento.

Os quistos podem aumentar lentamente de tamanho ao longo do tempo, provavelmente devido à degradação da cápsula de tecido conjuntivo fibroso, às metaloproteinases da matriz e à reabsorção do osso circundante. Os mediadores inflamatórios e as citocinas estimulam a proliferação das células epiteliais e também medeiam a reabsorção óssea nos focos de periodontite apical. As células epiteliais das ilhotas de Malassez podem secretar também fatores que reabsorvem o tecido ósseo.

Ao afetar as estruturas circundantes, o quisto pode empurrar as raízes dos dentes vizinhos, causar reabsorção externa das raízes dentárias, empurrar para trás e deformar a parede do seio maxilar, ou destruí-la e penetrar diretamente no seio. Na ausência de tratamento, os quistos periapicais podem destruir uma parte significativa do tecido ósseo adjacente. Neste caso, o processo pode alastrar-se para o corpo e ramo da mandíbula, provocando uma fratura patológica da mandíbula. Com o tempo, também pode ocorrer um abcesso do quisto.

Classificação

• Cisto periapical verdadeiro: seu lúmen é totalmente revestido por epitélio e não possui comunicação com o canal radicular;
• Cisto sacular (em bolsa, em forma de pacote, congestivo, em baía) comunica-se com o canal radicular do dente causador através do seu lúmen.

Anatomia

O dente afetado pode ser observado no dente afetado:

• Uma cavidade cariosa profunda que penetra na polpa do dente;
• Restauração dentária falhada adjacente ao tecido pulpar;
• Sinais de traumatismo (fissuras, dentina lascada, parte da polpa exposta).

A polpa do dente está necrosada, de cor cinzento-amarelada ou cinzento-escura. Na região periapical, observa-se um foco de destruição do ligamento periodontal e do tecido ósseo. O quisto periapical propriamente dito tem uma forma redonda ou oval, localiza-se na zona do ápice da raiz do dente e é constituído pelos seguintes elementos:

• Uma cápsula de tecido conjuntivo que contém todos os elementos celulares encontrados nos granulomas apicais;
• Revestimento epitelial representado por epitélio escamoso hiperplásico neorhizal multicamadas. Pode ser contínuo, intermitente ou completamente ausente em algumas áreas. Às vezes, o revestimento é representado pelo epitélio de fibrilação atrial. Tanto o epitélio de revestimento como a cápsula estão normalmente infiltrados com células inflamatórias;
• A cavidade (lúmen) do cisto com líquido opalescente de cor palha pode conter exsudato inflamatório, cristais de colesterol, células epiteliais mortas, resíduos de osso reabsorvido ou colônias bacterianas.

Diagnóstico

• Coleta de queixas e histórico;
• Métodos clínicos: inspeção visual, percussão, palpação ao longo da prega de transição;
• Termoprobe, electroodontodiagnóstico;
• Radiografia (radiografia de contacto intra-oral, radiovisiografia, ortopantomografia, tomografia computorizada de feixe cónico): cavidade cariosa, restauração ou defeito traumático que penetra na câmara pulpar, na região do ápice da raiz do dente uma área radiopaca de forma redonda ou oval, com limites claros, podendo observar-se um rebordo radiopaco à volta da periferia. As raízes dos dentes adjacentes à lesão podem estar desviadas ou encurtadas.

Não existem atualmente ferramentas de diagnóstico não invasivas disponíveis para diferenciar com precisão um granuloma de um quisto. O tamanho do lúmen no ápice da raiz em radiografias só pode ser usado como um guia indireto: se o tamanho estiver entre 10 e 20 mm, a probabilidade de um quisto é de até 60%; se o tamanho for superior a 200 mm2, a probabilidade é próxima de 100%. No entanto, o diagnóstico final só é possível após uma biopsia cirúrgica ou extração dentária.

Manifestações clínicas

Regra geral, o doente não apresenta quaisquer queixas. Na maioria das vezes, os quistos são um achado acidental no exame radiológico. O paciente pode queixar-se de inchaço no maxilar inferior ou superior, no lado vestibular ou palatino. Visualmente, detecta-se no dente uma cavidade cariosa profunda, uma restauração ou um defeito traumático que penetra na câmara pulpar. A percussão do dente é indolor, assim como a palpação do sulco gengival.

Pode haver uma tumefação hemisférica da mandíbula, densa e indolor à palpação, a membrana mucosa nesta área sem alterações patológicas visíveis. Se a lâmina cortical na zona da lesão estiver adelgaçada, pode haver crepitação óssea na zona da protuberância quando se exerce pressão. Se a lâmina cortical da mandíbula estiver destruída, pode ser sentida a percussão palpatória do dente causador na projeção do ápice da raiz. Se o quisto estiver localizado na região dos incisivos superiores, a parede inferior da cavidade nasal pode inchar (rolo de Gerber).

O dente causador não responde a estímulos térmicos e eléctricos (um critério de diagnóstico importante na presença de lucência radiológica na região periapical de vários dentes).

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Tratamento

Até à data, não existe evidência direta de que a regressão do quisto periapical possa ocorrer após tratamento endodôntico não cirúrgico. Considerando os possíveis mecanismos patogenéticos, o crescimento epitelial pode cessar após a eliminação do fator bacteriano estimulante, como após o tratamento endodôntico. Subsequentemente, o revestimento epitelial pode afinar-se ou desaparecer, criando condições para a cicatrização.

Assim, a primeira etapa é o tratamento endodôntico do dente: extirpação da polpa não viável ou remoção do material de obturação antigo dos canais radiculares, sua instrumentação e tratamento medicamentoso. No decurso do tratamento instrumental dos canais, é efectuada a punção intracanalicular do quisto, de acordo com as indicações. Em seguida, realiza-se a obturação hermética dos canais radiculares, com posterior restauração do dente.

Na presença de um quisto grande (mais de 3 cm), a descompressão pode ser efectuada de acordo com as indicações: redução do tamanho do quisto através de incisão cirúrgica através da parede do quisto e inserção de um dreno, ou aspiração extracanalicular e irrigação através da punção do quisto com duas agulhas de grande diâmetro, aspiração do conteúdo e lavagem com solução fisiológica esterilizada.

Posteriormente, caso a lesão periapical não cicatrize, realiza-se a enucleação do cisto por meio de curetagem periapical, ressecção do ápice radicular com obturação retrógrada ou amputação da raiz do dente com remoção simultânea da cápsula do cisto.

Se o prognóstico do tratamento endodôntico ou da cirurgia periapical for insatisfatório, o dente deve ser extraído.