Quiste periapical: etiología, anatomía, cuadro clínico y métodos de tratamiento

El quiste periapical es una cavidad patológica en el ápice de la raíz del diente, con contenido líquido y un revestimiento de epitelio escamoso multicapa no orogénico, es un tipo de periodontitis apical crónica.

Etiología

La causa de la formación de quistes periapicales es una infección microbiana en el sistema de conductos radiculares del diente. Las principales células implicadas en la formación de este tipo de lesión son las células inflamatorias crónicas y las células epiteliales de los islotes de Malasse, que son restos del epitelio de la vaina radicular de Gertwig durante la formación del diente. Estas células epiteliales pueden considerarse células madre unipotentes.

Durante la respuesta inflamatoria en los tejidos que rodean el ápice de la raíz se liberan factores de crecimiento y citocinas que inducen la proliferación de los islotes epiteliales de Malassez.

Existen varias teorías sobre la formación de quistes apicales.

Teoría de la carencia de nutrientes

A medida que crecen los islotes epiteliales, las células centrales se alejan de la fuente de nutrientes y empiezan a sufrir necrosis. Los productos de la descomposición tisular atraen a granulocitos y neutrófilos a la zona de necrosis, y se forman microcavidades, que luego se fusionan para formar una cavidad quística revestida de epitelio escamoso multicapa.

Teoría del absceso

Cuando se forma un absceso en el tejido conjuntivo, se produce una proliferación de células epiteliales que cubren la cavidad del absceso, ya que tienden a rellenar las zonas abiertas del tejido conjuntivo.

Teoría de la fusión de filamentos epiteliales (hiperplasia inflamatoria)

El tejido epitelial en forma de filamentos caóticamente dirigidos en el granuloma apical prolifera, los filamentos epiteliales se unen para formar una estructura esférica tridimensional de tejido conectivo fibrovascular, en la que hay células inflamatorias; además, debido a un suministro insuficiente de sangre, degenera y se forma una cavidad quística. El líquido quístico se origina a partir de la red capilar del granuloma mediante procesos de trasudación y exudación de plasma (el componente líquido de la sangre), así como por la degradación de los elementos formes de la sangre.

Las células del revestimiento epitelial de la cavidad del quiste son incapaces de proliferar por sí mismas sin estimulación por citocinas y factores de crecimiento.

Con el tiempo, estos quistes pueden aumentar de tamaño lentamente, probablemente debido a la degradación de la cápsula de tejido conectivo fibroso (inducida por metaloproteinasas de la matriz) y la reabsorción del hueso circundante. Posteriormente, los mediadores inflamatorios y las citocinas estimulan la proliferación de células epiteliales y median la reabsorción ósea en áreas de periodontitis apical. Las células epiteliales de los islotes de Malassez también pueden secretar factores que provocan la resorción del tejido óseo.

Al afectar a las estructuras circundantes, el quiste puede separar las raíces de los dientes adyacentes, provocar la resorción externa de las raíces dentarias, desplazar y deformar la pared del seno maxilar, o bien destruirla y penetrar directamente en el seno maxilar. Si no se tratan, los quistes periapicales pueden destruir grandes porciones del tejido óseo adyacente. En este caso, el proceso puede extenderse al cuerpo y la rama de la mandíbula, fractura patológica de la mandíbula. Con el tiempo también puede producirse un absceso del quiste.

Clasificación

• Quiste periapical verdadero: su luz está completamente cerrada por un revestimiento epitelial y no presenta comunicación con el conducto radicular;
• Quiste en bolsa (quiste en bahía, quiste en bolsillo): su luz se comunica con el conducto radicular del diente causal.

Anatomía

En el diente afectado se pueden observar los siguientes cambios anatómicos:

• Una caries profunda que penetra en la pulpa del diente;
• Restauración dental fallida adyacente al tejido pulpar;
• Signos de traumatismo (grietas, dentina astillada, parte expuesta de la pulpa).

La pulpa del diente está necrótica, de color gris amarillento o negro grisáceo. En la región periapical se observa un foco de destrucción del ligamento periodontal y del tejido óseo. El quiste periapical propiamente dicho tiene forma redonda u ovalada, está situado en la zona del ápice de la raíz del diente y consta de los siguientes elementos:

• Una cápsula de tejido conjuntivo que contiene todos los elementos celulares que se encuentran en los granulomas apicales;
• Revestimiento epitelial: representado por epitelio escamoso estratificado hiperplásico no queratinizado. Puede ser continuo, discontinuo o estar completamente ausente en algunas zonas. En algunos casos, el revestimiento puede estar formado por epitelio ciliado. Tanto el epitelio de revestimiento como la cápsula suelen estar infiltrados por células inflamatorias;
• La cavidad (luz) del quiste contiene un líquido opalescente de color pajizo, que puede incluir exudado inflamatorio, cristales de colesterol, células epiteliales muertas, restos de hueso resorbido o colonias bacterianas.

Diagnóstico

• Recogida de quejas y anamnesis;
• Métodos clínicos: examen visual, percusión del diente, palpación a lo largo del pliegue mucobucal;
• Termoprobe, electroodontodiagnóstico;
• Radiografía (radiografía intraoral de contacto, radiovisiografía, ortopantomografía, tomografía computarizada de haz cónico): cavidad cariosa, restauración o defecto traumático que penetra en la cámara pulpar, en la región del ápice radicular del diente puede observarse una zona radiopaca de forma redonda u ovalada, con límites claros, y un borde radiopaco alrededor de la periferia. Las raíces de los dientes adyacentes al foco de la lesión pueden estar desviadas o acortadas.

Actualmente no se dispone de herramientas diagnósticas no invasivas para diferenciar con precisión un granuloma de un quiste. El tamaño de la radiolucidez en el ápice de la raíz solo puede proporcionar evidencia indirecta: si mide entre 10 y 20 mm, hay un 60% de probabilidad de que sea un quiste; si supera los 200 mm², las probabilidades aumentan hasta el 100%. Sin embargo, un diagnóstico definitivo solo puede realizarse basándose en los resultados de una biopsia quirúrgica o una extracción dental.

Manifestaciones clínicas

Por regla general, la paciente no presenta ninguna queja. En la mayoría de los casos, los quistes son hallazgos incidentales durante una radiografía. El paciente puede quejarse de hinchazón en el maxilar inferior o superior, en el lado vestibular o palatino. Visualmente, se detecta en el diente una caries profunda, una restauración o un defecto traumático que penetra en la cámara pulpar. La percusión del diente es indolora y la palpación del pliegue mucobucal también es indolora.

Puede haber una protuberancia maxilar semiesférica, densa e indolora a la palpación, la mucosa de esta zona sin cambios patológicos visibles. Si la placa cortical en la zona afectada está adelgazada, se puede sentir crepitación ósea al palpar la protuberancia. Si la placa cortical está destruida, la palpación en el ápice del diente afectado puede revelar fluctuación. Si el quiste se localiza en la región de los incisivos maxilares, puede hincharse la pared inferior de la cavidad nasal (rollo de Gerber).

El diente causante no responde a la temperatura ni a los estímulos eléctricos (un criterio diagnóstico importante en presencia de una elucubración radiológica en la región periapical de varios dientes).

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Tratamiento

Actualmente no existe evidencia definitiva que confirme si los quistes periapicales pueden remitir tras un tratamiento endodóntico no quirúrgico. Considerando los posibles mecanismos patogénicos, el crecimiento epitelial puede cesar tras la eliminación del factor bacteriano que lo estimula, como ocurre después de un tratamiento endodóntico. Posteriormente, el revestimiento epitelial puede adelgazar o desaparecer, proporcionando así las condiciones necesarias para la cicatrización.

Así, la primera etapa es el tratamiento endodóntico del diente: extirpación de la pulpa no viable o eliminación del material de relleno viejo de los conductos radiculares, su instrumentación y tratamiento farmacológico. En el curso del tratamiento instrumental de los conductos, se realiza la punción intracanalicular del quiste según las indicaciones. Después, se procede a la obturación hermética de los conductos radiculares con la posterior restauración del diente.

En presencia de un quiste de gran tamaño (más de 3 cm), puede realizarse, según las indicaciones, una descompresión: reducción del tamaño del quiste mediante una incisión quirúrgica a través de su pared y la colocación de un drenaje, o mediante aspiración extraconducto e irrigación, que consiste en la punción del quiste con dos agujas de gran calibre, la aspiración de su contenido y el lavado con solución salina fisiológica estéril.

Posteriormente, si no se produce la curación del foco periapical, se realiza la enucleación del quiste mediante curetaje periapical, resección del ápice radicular con obturación retrógrada o amputación radicular con extirpación simultánea de la cápsula del quiste.

En los casos en que el tratamiento endodóntico o la cirugía periapical puedan tener resultados desfavorables, está indicada la extracción del diente.