Fratture della porzione prossimale dell’omero: eziologia, classificazione, trattamento e riabilitazione

Le fratture dell’omero prossimale sono al secondo posto per diffusione tra le fratture dell’arto superiore, dopo quelle della porzione distale del radio. La frequenza delle fratture aumenta parallelamente all’aumento della speranza di vita della popolazione.

Anatomia della porzione prossimale dell’omero

Anatomia ossea

La porzione prossimale dell’omero è costituita da quattro segmenti anatomici principali: la testa dell’omero, la grande tuberosità, la piccola tuberosità e la diafisi dell’omero.

La testa dell’omero ha una forma semisferica e si articola con la cavità glenoidea della scapola, formando l’articolazione gleno-omerale. Il collo anatomico separa la testa dell’omero dalle tuberosità, mentre il collo chirurgico, situato alla giunzione tra metafisi e diafisi, è un punto di frattura molto comune.

La grande tuberosità è il punto di inserzione di tre dei quattro muscoli della cuffia dei rotatori: il muscolo sovraspinato, il muscolo infraspinato e il muscolo piccolo rotondo. La piccola tuberosità garantisce l’inserzione del muscolo sottoscapolare. Nel solco bicipitale, situato tra le due tuberosità, si trova il tendine del capo lungo del muscolo bicipite brachiale.

Irrorazione

L’irrorazione principale della testa dell’omero avviene tramite le arterie anteriore e posteriore che, essendo rami dell’arteria ascellare, circondano l’omero.

Le fratture che compromettono queste strutture vascolari, in particolare le fratture scomposte del collo anatomico o le fratture comminute, presentano un rischio maggiore di necrosi avascolare della testa dell’omero.

Strutture di tessuti molli

I muscoli della cuffia dei rotatori e le loro inserzioni tendinose hanno un ruolo fondamentale nel determinare il tipo di dislocazione dei frammenti ossei. Il muscolo sovraspinato, il muscolo infraspinato e il muscolo piccolo rotondo si inseriscono sulla grande tuberosità dell’omero, mentre il muscolo sottoscapolare si inserisce sulla piccola tuberosità. Tali muscoli determinano la deformazione dei frammenti della frattura: il muscolo sovraspinato tende a spostare la grande tuberosità superiormente e posteriormente, mentre il muscolo grande pettorale di spostarla medialmente e anteriormente.

Il nervo ascellare, che innerva il muscolo deltoide e il muscolo piccolo rotondo, risulta particolarmente vulnerabile a lesioni nelle fratture dell’omero prossimale, a causa della sua posizione anatomica circostante il collo chirurgico dell’omero.

Eziologia e meccanismo del trauma

Impatto dell’età sulla tipologia di frattura

Il meccanismo del trauma nelle fratture della parte prossimale dell’omero può variare significativamente in relazione all’età del paziente e al suo livello di attività fisica. Nei pazienti anziani, queste fratture sono di solito il risultato di un trauma a bassa energia, più frequentemente una caduta dalla propria altezza.

Nei pazienti giovani, invece, le fratture dell’omero prossimale si verificano più spesso in seguito a traumi ad alta energia, come incidenti stradali, cadute da grandi altezze o traumi sportivi. Tali meccanismi ad alta energia spesso causano fratture più complesse e possono essere associati a lesioni di tessuti molli, strutture neurovascolari e altre regioni dello scheletro.

Meccanismo del trauma

Le cadute a braccio steso con abduzione e rotazione esterna, di regola, provocano fratture di vario tipo, mentre i colpi diretti nella parte laterale del braccio provocano fratture uniformi. La posizione del braccio al momento del trauma, la direzione e l’entità della forza, nonché la qualità dell’osso stesso, determinano le caratteristiche definitive della frattura.

Epidemiologia

Incidenza e prevalenza

Le fratture della porzione prossimale dell’omero rappresentano circa il 4-6% di tutti i casi e sono il terzo tipo di frattura più diffuso tra le persone anziane, dopo quelle del femore e della porzione distale del radio. L’incidenza aumenta bruscamente con l’età, raggiungendo i valori più alti nelle persone di età superiore ai 65 anni. Nella popolazione generale, i tassi di incidenza variano da 60 a 105 casi ogni 100.000 abitanti, mentre nella popolazione anziana superano i 250 casi ogni 100.000 abitanti.

Caratteristiche demografiche

La distribuzione bimodale delle fratture della porzione prossimale dell’omero presenta un picco minore negli adulti giovani (solitamente uomini che hanno subito un trauma ad alta energia) e un picco maggiore negli anziani (principalmente donne affette da osteoporosi).

Si osserva una marcata differenza tra i sessi nella frequenza di queste fratture: nelle donne l’incidenza è circa tre volte superiore rispetto agli uomini. Questa differenza tra i sessi è più evidente in età avanzata e si spiega generalmente con una maggiore incidenza di osteoporosi nelle donne in postmenopausa.

Classificazione delle fratture dell’omero prossimale

Classificazione di Neer

Il sistema di classificazione di Neer, introdotto nel 1970 e modificato nel 1975, è ancora oggi uno dei sistemi di classificazione delle fratture della porzione prossimale dell’omero più utilizzati. Il sistema si basa sulla relazione tra quattro segmenti anatomici principali (testa dell’omero, grande tuberosità, piccola tuberosità e diafisi) e definisce una parte come frammento spostato di oltre 1 cm o ruotato di oltre 45°.

Secondo la classificazione di Neer, le fratture possono essere biframmentarie, triframmentarie o quadriframmentarie, a seconda del numero di frammenti ossei spostati. Inoltre, comprende le categorie delle fratture-lussazioni e delle fratture con scissione della testa dell’omero.

Questa classificazione ha un valore prognostico, in quanto il rischio di necrosi vascolare aumenta con il numero di frammenti spostati. Le fratture quadriframmentarie presentano il rischio maggiore di necrosi asettica, stimato tra il 13 e il 34%.

Classificazione AO/OTA

Il sistema di classificazione Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) è un metodo di classificazione delle fratture della porzione prossimale dell’omero più dettagliato ed esaustivo. Questo sistema alfanumerico classifica le fratture in base alla loro localizzazione, morfologia e gravità.

Classificazione delle fratture dell’omero prossimale secondo AO/OTA:

Modelli 3D delle fratture della porzione prossimale dell’omero:

Frattura sminuzzata del colo chirurgico dell’omero, bifocale

Frattura della grande tuberosità

Frattura del collo chirurgico dell’omero, unifocale

Frattura isolata del collo anatomico dell’omero

Altri sistemi di classificazione

• La classificazione di Codman precedente al sistema di Neer, individua quattro segmenti anatomici della porzione prossimale dell’omero e descrive le fratture in base al numero e alla posizione della linea di frattura. Ha gettato le basi per gli schemi di classificazione successivi.
• Il sistema di classificazione di Codman-Hertel mira a stimare il rischio di ischemia e necrosi asettica. Il sistema valuta l’integrità della porzione mediale e la lunghezza della linea metafisaria posteromediale della frattura, fornendo importanti informazioni prognostiche riguardo al rischio di lesioni vascolari.

Valutazione clinica e diagnostica delle fratture

Valutazione primaria

Dolore, edema, ecchimosi e deformità della regione della spalla sono segni clinici comuni. I pazienti solitamente sostengono il braccio traumatizzato con la mano controlaterale, mantenendolo addotto al corpo. La crepitazione può manifestarsi alla palpazione con un tocco leggero, evitando però di esercitare una pressione eccessiva per prevenire ulteriori lesioni dei tessuti molli o alterazioni neurovascolari.

Stato neurovascolare

La valutazione complessa dello stato neurovascolare è obbligatoria in ogni caso di frattura della porzione prossimale dell’omero. Il nervo ascellare è quello più frequentemente soggetto a lesioni. La frequenza delle sue lesioni raggiunge il 30% dei casi e dipende dal tipo di frattura.

La valutazione del nervo ascellare comprende anche la valutazione della contrazione del muscolo deltoide e della sensibilità nella parte laterale della spalla (in corrispondenza dell’area del distintivo di reggimento).

Tra gli altri nervi a rischio figurano il nervo muscolocutaneo, il nervo radiale, il nervo mediano e il nervo ulnare, sebbene le lesioni di queste strutture siano meno frequenti.

Le lesioni vascolari sono rare, ma possono manifestarsi soprattutto in caso di traumi ad alta energia o di fratture-lussazioni. L’esame deve includere la valutazione del polso distale nell’arto, del riempimento capillare e di eventuali segni di compromissione vascolare.

Diagnosi radiologica

La valutazione radiografica standard comprende diverse proiezioni della spalla: la proiezione antero-posteriore (AP), la proiezione laterale della scapola (Y) e la proiezione ascellare. Queste proiezioni ortogonali consentono di definire con precisione le caratteristiche e la classificazione della frattura.

La tomografia computerizzata (TC) con ricostruzione tridimensionale è fondamentale nella valutazione delle fratture complesse della porzione prossimale dell’omero. È importante nella pianificazione dell’intervento chirurgico, poiché consente di valutare le dimensioni e la posizione dei frammenti.

La risonanza magnetica (RM) può essere utile in alcuni casi per valutare le lesioni associate dei tessuti molli, comprese le lesioni della cuffia dei rotatori, le lesioni del labbro articolare e le fratture occulte. La RM consente anche di valutare la vascolarizzazione della testa dell’omero.

Metodi di trattamento delle fratture dell’omero prossimale

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo è indicato per molte fratture della porzione prossimale dell’omero, in particolare per le fratture con minima dislocazione o per le fratture stabili. Circa l’80% delle fratture della porzione prossimale dell’omero presenta una dislocazione minima e può essere trattato con successo in modo conservativo.

Il trattamento conservativo comprende generalmente un breve periodo di immobilizzazione (1-2 settimane), seguito da una mobilizzazione precoce e da una riabilitazione graduale.

Le indicazioni al trattamento conservativo includono le fratture con minima dislocazione (inferiore a 1 cm e con angolazione inferiore a 45°), le fratture impattate in posizione valga stabile e le fratture in pazienti con comorbidità significative o con ridotte esigenze funzionali. In alcuni casi, anche le fratture a tre o quattro frammenti nei pazienti anziani con ridotte esigenze funzionali possono essere trattate conservativamente, con risultati funzionali accettabili.

Riduzione aperta e fissazione interna

Il metodo di riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con placche a stabilità angolare, in particolare con la placca Proximal Humerus Internal Locking System (PHILOS), è ampiamente utilizzato nel trattamento delle fratture scomposte della porzione prossimale dell’omero. L’utilizzo di placche a stabilità angolare garantisce una maggiore stabilità e una migliore fissazione nell’osso osteoporotico rispetto alle placche tradizionali.

Il trattamento mediante ORIF è indicato per le fratture a due e tre frammenti nei pazienti giovani e attivi, nonché in alcuni pazienti anziani con una buona qualità del tessuto osseo. Questa procedura consente di riposizionare i frammenti della frattura in modo anatomicamente corretto, di ripristinare l’altezza e l’angolo di inclinazione della testa dell’omero e di garantire una fissazione stabile per una mobilizzazione precoce.

Nei pazienti anziani con osteoporosi, per migliorare la stabilità delle viti nell’osso, è possibile ricorrere a tecniche di aumentazione ossea. Per l’aumentazione possono essere utilizzati il polimetilmetacrilato, il cemento osseo a base di fosfato di calcio e un innesto fibulare strutturale.

Osteosintesi intramidollare

L’osteosintesi intramidollare è una tecnica chirurgica alternativa per il trattamento delle fratture dell’omero prossimale che presenta diversi vantaggi: è minimamente invasiva, preserva i tessuti molli e garantisce una buona stabilità biomeccanica.

L’osteosintesi intramidollare è indicata in caso di fratture biframmentarie e triframmentarie, soprattutto quando si estendono alla diafisi. Questa tecnica è meno indicata nelle fratture con marcata frammentazione metafisaria o che interessano le tuberosità, poiché la fissazione mediante un perno potrebbe non garantire un controllo adeguato di tali frammenti.

Fissazione percutanea

La fissazione percutanea con fili di Kirschner o con viti cannulate è un’opzione mininvasiva per alcuni tipi di frattura. Questa tecnica è indicata per le fratture biframmentarie con minima segmentazione e quantità sufficiente di tessuto osseo. Tra i suoi vantaggi, vi sono la minima traumatizzazione dei tessuti molli, il mantenimento dell’apporto sanguigno e la riduzione del tempo d’intervento.

Tuttavia, la fissazione percutanea presenta anche importanti limitazioni e rischi. La migrazione dei fili è una complicanza comune che si osserva nel 30% dei casi e può causare lesioni neurovascolari o irritazione dei tessuti molli. L’incidenza della consolidazione scorretta è maggiore rispetto alla tecnica di riduzione aperta e fissazione interna (ORIF), e può provocare deformazioni, dolore e disturbi funzionali.

Artroplastica

Gli interventi di artroplastica, tra cui l’emiartroplastica (HA) e l’artroplastica inversa di spalla (RSA), sono generalmente indicati nelle fratture ad alto rischio di necrosi avascolare, nelle fratture non suscettibili di una fissazione stabile e nelle fratture-lussazioni associate a una grave lesione della superficie articolare.

Emiartroplastica

L’emiartroplastica prevede la sostituzione della testa dell’omero con preservazione della cavità glenoidea naturale. Storicamente, l’emiartroplastica era l’opzione principale di artroplastica per le fratture complesse dell’omero prossimale. La procedura prevede la ricostruzione anatomica e una fissazione stabile delle tuberosità, al fine di ripristinare la funzione della cuffia dei rotatori.

I risultati del trattamento delle fratture mediante emiartroplastica possono variare e, in questo caso, la consolidazione delle fratture delle tuberosità rappresenta un fattore critico che incide sui risultati funzionali. Quando le fratture delle tuberosità consolidano in posizione anatomica, i risultati funzionali possono essere soddisfacenti. Tuttavia, la mancata consolidazione o la malconsolidazione delle tuberosità si osserva nel 15-30% dei casi e compromette significativamente la funzione della spalla.

Artroplastica inversa di spalla

L’artroplastica inversa di spalla (RSA) è oggi l’opzione protesica preferita per il trattamento delle fratture complesse dell’omero prossimale nei pazienti anziani. La configurazione inversa, con glenosfera e cavità omerale, garantisce la stabilità e consente il movimento funzionale della spalla anche in assenza di una cuffia dei rotatori funzionante.

La protesi inversa di spalla è particolarmente vantaggiosa quando non è possibile ottenere una fissazione stabile della tuberosità o in presenza di una patologia preesistente della cuffia dei rotatori. Il recupero funzionale non dipende dalla consolidazione delle tuberosità, rendendo questa procedura più prevedibile rispetto all’emiartroplastica di spalla nei pazienti anziani.

Algoritmo decisionale e terapeutico

La scelta del trattamento delle fratture dell’omero prossimale tiene conto di numerosi fattori, tra cui il tipo di frattura, l’età del paziente, la qualità del tessuto osseo, le esigenze funzionali, le comorbidità e le preferenze del paziente.

Protocollo internazionale per la scelta della strategia terapeutica

Spiegazione:

*Rischio di necrosi asettica.

Riabilitazione dopo le fratture dell’omero prossimale

Principi di riabilitazione

La riabilitazione costituisce un elemento fondamentale del percorso di recupero dopo una frattura dell’omero prossimale, sia in caso di trattamento conservativo sia chirurgico. L’obiettivo principale della riabilitazione è ripristinare l’ampiezza dei movimenti, della forza e della funzionalità della spalla, riducendo al minimo il rischio di complicanze quali la rigidità articolare e la capsulite adesiva.

La mobilizzazione precoce rappresenta lo standard di trattamento per la maggior parte delle fratture dell’omero prossimale. È pertanto fondamentale iniziare, già nelle prime 1-2 settimane dopo il trauma o dopo l’intervento chirurgico, esercizi passivi di lieve intensità per aumentare gradualmente l’ampiezza dei movimenti.

Protocolli di riabilitazione

I protocolli di riabilitazione generalmente includono diverse fasi.

Spiegazione:

**I tempi e la progressione della riabilitazione devono essere personalizzati in base al tipo di frattura, al metodo di trattamento, alla qualità del tessuto osseo e alle caratteristiche individuali del paziente.

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Prognosi ed esiti delle fratture dell’omero prossimale

Fattori che influenzano la prognosi

Il tipo e la complessità della frattura influenzano significativamente la prognosi. Le fratture con minimo spostamento hanno una prognosi favorevole se trattate in modo conservativo, mentre le fratture complesse quadriframmentarie presentano un rischio maggiore di complicanze e peggiori esiti funzionali, a prescindere dal metodo di trattamento. La frammentazione, il coinvolgimento della superficie articolare e l’estensione alla metafisi hanno un impatto negativo sulla prognosi.

L’osteoporosi ossea aumenta il rischio di fissazione scorretta, di perdita di riposizione e di scarsi esiti funzionali dopo la riduzione aperta e la fissazione interna.

L’aderenza al programma riabilitativo è strettamente correlata agli esiti funzionali. I pazienti che partecipano attivamente a programmi riabilitativi strutturati ottengono risultati migliori in termini di ampiezza del movimento, forza muscolare e capacità funzionali rispetto a chi non segue bene il programma.

Risultati funzionali

Gli studi sul trattamento conservativo delle fratture con minimo spostamento riportano risultati buoni o eccellenti nel 70-85% dei pazienti. In alcuni casi, il trattamento conservativo delle fratture triframmentarie o quadriframmentarie nei pazienti anziani con bassa attività fisica può dare risultati funzionali accettabili.

La riduzione aperta e la fissazione interna con placche a stabilità angolare permettono di ottenere buoni o eccellenti risultati nel 70-88% dei pazienti idonei. Gli esiti funzionali sono generalmente migliori nei pazienti più giovani, con una buona qualità del tessuto osseo e fratture meno complesse. Il recupero funzionale continua nei 12-24 mesi successivi al trauma.

L’artroplastica inversa di spalla garantisce risultati buoni e ottimi nel 75-85% dei casi di fratture complesse nei pazienti anziani.

Ritorno all’attività quotidiana

Il ritorno all’attività quotidiana rappresenta un importante indicatore dei risultati, soprattutto per i pazienti anziani. Nella maggior parte dei casi, i pazienti recuperano l’autonomia nelle principali attività di autocura entro 3-6 mesi, anche se il ritorno alle attività più complesse può richiedere tempi più lunghi.

Per i pazienti giovani e attivi, il ritorno alla vita lavorativa e sportiva è fondamentale. Le attività lavorative leggere e quelle a basso impatto possono essere riprese nell’arco di 3-4 mesi, mentre per tornare a svolgere lavori pesanti o a praticare sport di contatto possono essere necessari 6-12 mesi o più.