Fraturas proximais do úmero: etiologia, classificação, tratamento e reabilitação

As fraturas próximas do úmero são o segundo tipo mais comum de fratura do membro superior, depois das fraturas distais do rádio. A incidência de fraturas aumenta paralelamente ao aumento da expectativa de vida da população.

Anatomia da porção proximal do úmero

Anatomia óssea

A parte proximal do úmero é composta por quatro segmentos anatômicos principais: a cabeça do úmero, o tubérculo maior, o tubérculo menor e a diáfise umeral.

A cabeça do úmero tem uma forma quase hemisférica e articula-se com a cavidade glenoide da escápula, formando a articulação do ombro. O colo anatômico separa a cabeça do úmero das tuberosidades, enquanto o colo cirúrgico, localizado na junção da metáfise e da diáfise, é um local comum de fratura.

O tubérculo maior serve como local de inserção para três dos quatro músculos do manguito rotador: o supraespinhal, o infraespinhal e o redondo menor. O tubérculo menor serve de ponto de inserção para o músculo subescapular. O tendão da cabeça longa do bíceps braquial passa pelo sulco bicipital localizado entre os dois tubérculos.

Suprimento sanguíneo

O principal suprimento sanguíneo para a cabeça do úmero é assegurado pelas artérias circunflexas umerais anterior e posterior, que são ramos da artéria axilar.

Fraturas que comprometem essas estruturas vasculares, especialmente fraturas com deslocamento do colo anatômico ou fraturas cominutivas, apresentam risco aumentado de necrose avascular da cabeça do úmero.

Estruturas de tecido mole

Os músculos do manguito rotador do ombro e suas inserções tendíneas desempenham um papel fundamental na natureza do deslocamento dos fragmentos. Os músculos supraespinhal, infraespinhal e redondo menor se inserem no tubérculo maior do úmero, e o músculo subescapular é inserido no tubérculo menor. Esses músculos exercem um efeito deformante sobre os fragmentos da fratura: o músculo supraespinhal tende a deslocar o tubérculo maior para cima e para trás, enquanto o músculo peitoral maior, medialmente e para frente.

O nervo axilar, que inerva os músculos deltoide e redondo menor, é particularmente vulnerável a lesões em fraturas proximais do úmero devido à sua localização anatômica ao redor do colo cirúrgico do úmero.

Etiologia e mecanismo da lesão

Como o tipo de fratura depende da idade?

O mecanismo da lesão em fraturas proximais do úmero varia muito, dependendo da idade do paciente e da sua atividade física. Em pacientes idosos, essas fraturas geralmente resultam de traumatismos de baixa energia, na maioria das vezes quedas da própria altura.

Em jovens, as fraturas proximais do úmero geralmente ocorrem após traumas de alta energia, como acidentes de trânsito, quedas de grandes alturas ou lesões esportivas. Essas traumas de alta energia costumam causar fraturas mais complexas e podem estar associados a lesões adicionais nos tecidos moles, nas estruturas neurovasculares e em outras regiões do esqueleto.

Mecanismo da lesão

As quedas sobre o braço estendido, com abdução e rotação externa, geralmente resultam em várias configurações de fraturas, enquanto os golpes diretos na parte lateral do ombro são mais uniformes. A posição do braço no momento do impacto, a direção e magnitude da força, bem como o estado do osso — tudo isso é importante para a classificação definitiva da fratura.

Epidemiologia

Incidência e prevalência

As fraturas proximais do úmero representam cerca de 4% a 6% de todas as fraturas e são o terceiro tipo de fratura mais comum em idosos, depois das fraturas de quadril e das fraturas distais do rádio. A incidência aumenta drasticamente com a idade, sendo que os índices mais elevados observados em pessoas com mais de 65 anos. Os índices de incidência na população variam de 60 a 105 por 100 mil pessoas, enquanto entre os idosos ultrapassam 250 por 100 mil.

Características demográficas

A distribuição bimodal das fraturas proximais do úmero apresenta um pico menor de incidência entre adultos jovens (geralmente homens com traumas de alta energia) e um pico muito maior entre idosos (principalmente mulheres com osteoporose).

Existe uma diferença significativa entre os sexos na incidência de fraturas proximais do úmero, sendo as mulheres afetadas aproximadamente três vezes mais frequentemente do que os homens. Essa diferença entre os sexos é mais evidente na terceira idade e se deve, principalmente, à maior prevalência de osteoporose entre mulheres na pós-menopausa.

Classificação das fraturas do úmero proximal

Classificação de Neer

A classificação de Neer, introduzida em 1970 e modificada em 1975, continua sendo um dos esquemas mais usados para a classificação de fraturas proximais do úmero. O sistema está baseado na inter-relação entre quatro segmentos anatômicos principais (cabeça do úmero, tubérculo maior, tubérculo menor e diáfise) e define parte da fratura, quando existe um deslocamento superior a 1 cm, ou angulação maior que 45º.

A classificação de Neer categoriza as fraturas como de duas, três ou quatro partes, dependendo do número de fragmentos deslocados. Além disso, ela inclui as categorias de fraturas-luxações e fraturas da cabeça umeral.

A classificação tem valor prognóstico, uma vez que o risco de necrose avascular aumenta consoante o número de fragmentos deslocados. Fraturas em quatro partes apresentam o maior risco de necrose asséptica, estimado entre 13 e 34%.

Classificação AO/OTA

O sistema de classificação da Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopedic Trauma Association (AO/OTA) oferece uma abordagem mais detalhada e abrangente para classificar fraturas proximais do úmero. Este sistema alfanumérico classifica as fraturas com base na localização, morfologia e gravidade.

Classificação AO/OTA das fraturas proximais do úmero:

Modelos 3D de fraturas do úmero proximal:

Fratura cominutiva do colo cirúrgico do úmero, bifocal

Fratura do tubérculo maior do úmero

Fratura do colo cirúrgico do úmero, unifocal

Fratura isolada do colo anatômico do úmero

Outros sistemas de classificação

• A classificação de Codman, que antecedeu o sistema de Neer, distingue quatro segmentos anatômicos do úmero proximal e descreve as fraturas com base no número e na localização das linhas de fratura. Isso lançou as bases para os esquemas de classificação subsequentes.
• O sistema de classificação de Codman-Hertel tem como objetivo avaliar o risco de isquemia e necrose asséptica. O sistema avalia a integridade do segmento medial e o comprimento da extensão metafisária posteromedial da linha de fratura, fornecendo informações prognósticas valiosas sobre alterações vasculares.

Avaliação clínica e diagnóstico de fraturas

Avaliação inicial

Dor, inchaço, equimose e deformidade na região do ombro são sinais clínicos comuns. Os pacientes costumam apoiar o braço afetado com o braço oposto, em posição aduzida ao corpo. A crepitação pode ser palpável com um toque ligeiro, embora o esforço excessivo deva ser evitado para prevenir maiores lesões nos tecidos moles ou comprometimento neurovascular.

Estado neurovascular

Em todos os casos de fratura proximal do úmero, é necessária uma avaliação completa do estado neurovascular. O nervo axilar é o nervo mais frequentemente lesionado. A incidência da sua ‪lesão‬ atinge 30% dos casos e depende da natureza da fratura.

A avaliação da função do nervo axilar inclui a análise da contração do músculo deltoide e da sensibilidade na região lateral do ombro (regimental badge area).

Outros nervos em risco incluem os nervos musculocutâneo, radial, mediano e ulnar, embora lesões nessas estruturas sejam menos comuns.

Lesões vasculares são raras, mas podem ocorrer, especialmente em casos de trauma de alta energia ou fraturas-luxações. O exame deve incluir a avaliação dos pulsos distais dos membros, o tempo de enchimento capilar e sinais de distúrbios vasculares.

Exame de radiografia

A avaliação radiográfica padrão inclui diversas incidências do ombro: a projeção ântero-posterior (AP), a projeção lateral (Y) da escápula e a projeção lateral da região axilar. Essas projeções ortogonais são necessárias para a caracterização e classificação precisas da fratura.

A tomografia computorizada (TC) com reconstrução tridimensional é importante na avaliação de fraturas complexas da extremidade proximal do úmero. Ela pode ser útil para o planejamento da intervenção cirúrgica, permitindo avaliar o tamanho e a posição dos fragmentos.

A ressonância magnética (RM) também pode ser útil, em alguns casos, para avaliar lesões concomitantes dos tecidos moles, incluindo rupturas do manguito rotador do ombro, lesões do labrum e fraturas ocultas. A ressonância magnética também permite determinar a vascularização da cabeça do úmero.

Métodos de tratamento para fraturas proximais do úmero

Terapia medicamentosa

O tratamento conservador é apropriado para muitas fraturas proximais do úmero, especialmente nas fraturas com deslocamento mínimo ou nas fraturas estáveis. Cerca de 80% das fraturas proximais do úmero apresentam deslocamento mínimo e podem ser tratadas com sucesso de forma conservadora.

O tratamento conservador geralmente inclui um curto período de imobilização (1 a 2 semanas), seguido de mobilização precoce e reabilitação gradual.

O tratamento conservador é indicado para fraturas com deslocamento mínimo (deslocamento inferior a 1 cm e ângulo inferior a 45 graus), fraturas impactadas em valgo e fraturas em pacientes com doenças concomitantes graves ou com baixas necessidades funcionais. É possível tratar de forma conservadora até mesmo algumas fraturas com três ou quatro fragmentos em pacientes idosos com baixas necessidades funcionais, alcançando resultados funcionais aceitáveis.

Redução aberta e fixação interna

A redução aberta e fixação interna (RAFI), com o uso de placa bloqueada, em particular a placa do Sistema de Bloqueio Interno do Úmero Proximal(PHILOS), é amplamente utilizada no tratamento de fraturas deslocadas do úmero proximal. A tecnologia das placas bloqueadas garante estabilidade angular e melhor fixação em ossos afetados pela osteoporose, em comparação com as placas convencionais.

A redução aberta e fixação interna (RAFI) é indicada para fraturas deslocadas de dois e três fragmentos em pacientes jovens e ativos, bem como em alguns pacientes idosos com boa qualidade óssea. O procedimento permite a redução anatômica dos fragmentos da fratura, a restauração da altura e do ângulo de inclinação da cabeça do úmero. Garante também uma fixação estável para a mobilização precoce.

Em pacientes idosos com osteoporose, o aumento ósseo pode ser usado para melhorar a fixação do parafuso no osso. Para o aumento ósseo, utilizam-se polimetilmetacrilato, cimento de fosfato de cálcio e enxerto de haste de fíbula.

Osteossíntese intramedular

A osteossíntese intramedular é um tratamento cirúrgico alternativo para fraturas proximais do úmero que oferece vantagens potenciais, incluindo técnica minimamente invasiva, preservação de tecidos moles e estabilidade biomecânica.

As indicações para a osteossíntese intramedular são fraturas de dois e três fragmentos, especialmente fraturas diafisárias. A técnica é menos adequada para fraturas com cominuição metafisária significativa ou fraturas que envolvem as tuberosidades, uma vez que a fixação com haste intramedular nem sempre pode garantir um controle eficaz desses fragmentos.

Fixação percutânea

A fixação percutânea com fios de Kirschner (fios K) ou parafusos canulados oferece uma opção minimamente invasiva para alguns tipos de fraturas. Essa técnica é mais adequada para fraturas em duas partes com mínima cominuição e boa qualidade do tecido ósseo. Entre as vantagens são o dano mínimo dos tecidos moles, a preservação do suprimento sanguíneo e a redução do tempo operacional.

No entanto, a fixação percutânea tem limitações e riscos significativos. A migração dos fios é uma complicação comum, observada em 30% dos casos, e pode causar lesões neurovasculares ou irritação dos tecidos moles. A taxa de consolidação viciosa é maior em comparação com a redução aberta e fixação interna (RAFI), o que pode levar a deformidades, dor e comprometimento funcional.

Artroplastia

Os procedimentos de artroplastia, incluindo hemiartroplastia (HA) e artroplastia reversa do ombro (RSA), são normalmente utilizados para fraturas com alto risco de necrose avascular, cominuição grave que impossibilite a fixação estável ou fraturas-luxações com danos significativos da superfície articular.

Hemiartroplastia

A hemiartroplastia é a substituição da cabeça do úmero, preservando a cavidade glenoide natural. Historicamente, a hemiartroplastia tem sido a principal opção de artroplastia para fraturas complexas da extremidade proximal do úmero. O procedimento requer reconstrução anatômica e fixação segura das tuberosidades para restaurar a função do manguito rotador.

Os resultados do tratamento de fraturas com o uso de HA são variáveis, sendo a consolidação da fratura da tuberosidade um fator crítico na determinação dos resultados funcionais. Caso a fratura do tubérculo se consolide na posição anatômica, os resultados funcionais podem ser satisfatórios. No entanto, a não consolidação ou consolidação viciosa dos tubérculos ocorre em 15 a 30% dos casos e prejudica significativamente a função do ombro.

Artroplastia reversa do ombro

A artroplastia reversa do ombro (RSA) tornou-se a opção de artroplastia preferida para fraturas complexas da extremidade proximal do úmero em pacientes idosos. O design reverso (com glenosfera e cavidade glenoidal) garante estabilidade e permite a realização de movimentos funcionais do ombro, mesmo na ausência da função do manguito rotador.

A artroplastia reversa do ombro é particularmente recomendável quando a reconstrução do tubérculo não é possível ou quando há uma patologia prévia do manguito rotador. O procedimento não depende da consolidação do tubérculo para a recuperação funcional, tornando-o mais previsível do que a substituição completa da articulação do ombro em pacientes idosos.

Algoritmo para tomada de decisão e tratamento

A escolha do método de tratamento para fraturas proximais do úmero exige a consideração de diversos fatores, incluindo o tipo de fratura, idade do paciente, qualidade do tecido ósseo, exigências funcionais, doenças concomitantes e preferências do paciente.

Protocolo internacional para a escolha da tática de tratamento:

Comentário:

*Risco de necrose asséptica.

Reabilitação após fraturas do úmero proximal

Princípios da reabilitação

A reabilitação é um componente essencial da recuperação após fraturas proximais do úmero, quer o tratamento seja conservador ou cirúrgico. Os principais objetivos da reabilitação são restaurar a amplitude de movimento, força e função do ombro, minimizando complicações como rigidez articular e capsulite adesiva.

A mobilização precoce é o padrão de atendimento para a maioria das fraturas proximais do úmero, sendo fundamental o início de exercícios passivos suaves de amplitude de movimento nas primeiras 1 a 2 semanas após a lesão ou cirurgia.

Protocolos de reabilitação

Os protocolos de reabilitação têm normalmente várias fases:

Comentário:

**O prazo e o progresso da reabilitação depende de cada caso, considerando o tipo de fratura, método de tratamento, qualidade do tecido ósseo e características do paciente.

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Prognóstico e desfecho de fraturas proximais do úmero

Fatores que mais influenciam o prognóstico

O tipo e a gravidade da fratura influenciam significativamente o prognóstico. As fraturas com deslocamento mínimo apresentam excelente prognóstico com tratamento conservador, enquanto as fraturas complexas em quatro fragmentos têm maior risco de complicações e piores resultados funcionais, independentemente do método de tratamento. A fratura cominutiva, lesões na superfície articular e disseminação metafisária são fatores que prejudicam o prognóstico.

A osteoporose óssea aumenta o risco de falha na fixação, perda da redução e resultados funcionais insatisfatórios após redução aberta e fixação interna.

O cumprimento do programa de reabilitação está intimamente relacionada aos resultados funcionais. Os pacientes que participam ativamente de programas estruturados de reabilitação alcançam maior amplitude de movimento, força e capacidade funcional do que aqueles com baixa adesão.

Resultados funcionais

Estudos sobre o tratamento conservador de fraturas com deslocamento mínimo apresentam resultados bons e excelentes em 70% a 85% dos pacientes. Mesmo algumas fraturas deslocadas de três e quatro fragmentos, tratadas de forma conservadora, podem alcançar resultados funcionais aceitáveis em pacientes idosos com baixa atividade física.

A redução aberta e fixação interna com placas de bloqueio alcança resultados bons a excelentes em 70-88% dos pacientes adequadamente selecionados. Em geral, os resultados funcionais são melhores em pacientes mais jovens, com boa qualidade óssea e fraturas menos complexas. A melhora funcional continua por 12 a 24 meses após a lesão.

A artroplastia reversa do ombro em casos de fraturas complexas em pacientes idosos proporciona resultados bons e excelentes em 75% a 85% dos casos.

Retorno às atividades cotidianas

O retorno às atividades cotidianas é um importante indicador de resultado, especialmente em pacientes idosos. A maioria dos pacientes recupera a independência em atividades básicas de autocuidado dentro de 3 a 6 meses, embora o retorno a atividades mais complexas possa levar mais tempo.

Para pacientes jovens e ativos, o retorno ao trabalho e aos esportes é um fator fundamental. Atividades leves e com baixo nível de esforço podem ser realizadas dentro de 3 a 4 meses, enquanto o retorno ao trabalho pesado ou a esportes de contato pode levar de 6 a 12 meses ou mais.