Carie dentale: eziologia, anatomia, classificazione, quadro clinico, trattamento

La carie è un processo infettivo di demineralizzazione e distruzione dei tessuti duri dei denti.

Eziologia

La carie si sviluppa quando si combinano diversi fattori: la microflora della placca, i carboidrati facilmente fermentabili provenienti dagli alimenti, un dente suscettibile e un tempo di esposizione prolungato.

I microrganismi colonizzano le superfici dentali non esposte all’attrito della lingua, delle guance e delle fibre alimentari e formano un biofilm noto come placca. Le lesioni cariose si sviluppano solo nelle aree in cui si accumula la placca.

Con il consumo frequente e prolungato di carboidrati facilmente fermentabili, aumenta la percentuale di microflora cariogena nel biofilm, che può metabolizzare rapidamente i carboidrati alimentari per formare acidi organici e può anche sopravvivere in condizioni di basso pH. Si tratta principalmente di Streptococcus mutans e Lactobacilli, ma anche di Streptococcus sobrinus, Streptococcus oralis, Actinomyces israelii, Actinomyces gerencseriae, Bifidobacteria, e Prevotella. Streptococco mutans sintetizzano anche polisaccaridi adesivi intra ed extracellulari (glucani e fruttani) che favoriscono la ritenzione prolungata dei batteri sulle superfici dentali.

I denti sono costantemente bagnati dalla saliva, che contiene minerali. La saliva, grazie alla sua capacità tampone, aiuta a mantenere un pH neutro nella cavità orale. A valori di pH neutri (≈7), i processi di demineralizzazione (dissoluzione dei cristalli minerali) e remineralizzazione (ripristino parziale o completo dei cristalli minerali) di smalto e dentina sono in equilibrio.

Il metabolismo dei carboidrati alimentari (glucosio, fruttosio, saccarosio, maltosio e altri) da parte dei batteri porta all’accumulo di acido e alla riduzione del pH.

Se il pH scende abbastanza (5,2-5,5), i minerali dei tessuti duri del dente iniziano a dissolversi. La graduale perdita di minerali attraverso la dissoluzione da parte dell’acido (demineralizzazione) è il processo principale nello sviluppo della carie dentale.

Più i carboidrati entrano nella cavità orale con il cibo e più a lungo il cibo rimane sulla superficie dei denti, più i batteri producono acido, il pH diminuisce e la demineralizzazione dello smalto progredisce. Una volta raggiunta la dentina, oltre a continuare a produrre acido, i batteri iniziano anche un’attività proteolitica. Di conseguenza, la componente organica (collagene) della dentina viene distrutta.

La progressione della carie può essere rallentata o arrestata riducendo la frequenza e la durata degli attacchi acidi, ad esempio migliorando l’igiene o limitando l’assunzione di zucchero. I composti fluorurati (fluoro) favoriscono i processi di remineralizzazione e ritardano la demineralizzazione, riducono la solubilità dello smalto e ne aumentano la resistenza agli attacchi acidi.

Classificazione della carie

In base alla profondità della lesione (classificazione radiologica):

• E1 – è interessata la metà esterna dello smalto;
• E2 – l’intero strato di smalto è interessato;
• D1 – è interessato il terzo esterno della dentina (carie dentinale superficiale);
• D2 – sono interessati i terzi esterni e centrali della dentina (carie centrale);
• D3 – il terzo esterno, medio e interno della dentina è interessato senza penetrare nella camera pulpare (carie profonda).

Modelli 3D di carie in base alla profondità della lesione:

Stadi della carie secondo la classificazione radiologica – stadio E1

Stadi della carie secondo la classificazione radiologica – stadio E2

Stadi della carie secondo la classificazione radiologica – stadio D1

Stadi della carie secondo la classificazione radiologica – stadio D2

Stadi di carie secondo la classificazione radiologica – stadio D3

Classificazione di Black (per localizzazione della lesione):

• Classe I – negli incavi naturali (fosse e fessure sulla superficie occlusale dei denti masticatori, fosse cieche su incisivi e canini);
• Classe II – sulle superfici laterali (prossimali) dei denti masticatori;
• Classe III – sulle superfici laterali (prossimali) dei denti anteriori senza coinvolgimento del bordo incisale;
• Classe IV – sulle superfici laterali (prossimali) dei denti anteriori con coinvolgimento del bordo incisale;
• Grado V – nella regione vestibolare dei denti.

Modelli 3D di carie con localizzazione delle lesioni:

Localizzazione delle cavità cariose secondo la classificazione di Black – classe I

Localizzazione delle cavità cariose secondo la classificazione di Black – classe II

Localizzazione delle cavità cariose secondo la classificazione di Black – classe III

Localizzazione delle cavità cariose secondo la classificazione di Black – classe IV

Localizzazione delle cavità cariose secondo la classificazione di Black – classe V

Classificazione istologica (in base al tipo di tessuto dentale interessato):

• Carie dello smalto;
• Carie della dentina;
• Carie da cemento.

Per modalità di manifestazione:

• Carie primaria – si sviluppa in denti intatti senza restauri;
• La carie secondaria è una recidiva del processo carioso dopo il trattamento dentale.

Anatomia

Le lesioni cariose iniziano sempre sulla superficie del dente che è a diretto contatto con la cavità orale: sulla superficie dello smalto, sul cemento radicolare esposto, sulla dentina esposta. Più spesso la carie si sviluppa nei luoghi tipici di accumulo della placca: nelle fosse e nelle fessure, sulle superfici laterali dei denti, nell’area vestibolare. In caso di elevata attività del processo carioso e di igiene insufficiente, la carie può colpire le “zone immunitarie”: superfici lisce, zona equatoriale e cuspidi.

Carie dello smalto: nella fase iniziale, dopo la rimozione della placca e l’asciugatura del dente, lo smalto appare macroscopicamente intatto, con una demineralizzazione focale sotto forma di macchia bianca opaca (E1). In una fase successiva (E2), la macchia bianca è già visibile sulla superficie dello smalto umido. La macchia può essere colorata in varie tonalità di marrone con coloranti alimentari. Nello smalto, la lesione ha l’aspetto di un cono con l’apice rivolto verso la giunzione smalto-dentinale (EDS). Quando il processo raggiunge l’EDS e penetra nella dentina, la direzione di diffusione della lesione segue il percorso dei tubuli dentinali.

Carie dentinale: lo smalto demineralizzato nell’area del difetto può rimanere intatto (smalto pseudo-intatto), impedendo la penetrazione batterica nella zona di demineralizzazione. Macroscopicamente, il difetto appare come una fessura o una macchia pigmentata sulla superficie dello smalto, sotto la quale possono essere visibili i contorni più scuri della dentina interessata.

Quando si perde circa il 30-40% dei minerali presenti nella lesione, lo smalto diventa così poroso e fragile che può facilmente rompersi e formare un difetto della cavità. I batteri penetrano in profondità nel difetto, sotto l’influenza delle loro proteasi la dentina demineralizzata si necrotizza (zona di penetrazione batterica), la zona di demineralizzazione si estende in profondità verso la polpa. La sclerosi reattiva della dentina si verifica intorno ai focolai di demineralizzazione. I terzi esterni (D1), mediani (D2) e interni (D3) della dentina vengono colpiti in successione. Macroscopicamente, la lesione attiva appare come una cavità piena di dentina necrotizzata morbida, appiccicosa e di colore giallo-marrone, facilmente rimovibile mediante raschiatura. In una lesione sospesa, la dentina colpita è più densa e scura.

La carie del cemento, sotto forma di cavità formata da dentina ammorbidita, si sviluppa sulla superficie radicolare del dente in presenza di recessione gengivale ed esposizione del cemento radicolare. Il suo sviluppo segue gli stessi meccanismi della carie della corona.

La carie secondaria si sviluppa come una colorazione lineare, una macchia o una cavità all’interfaccia tra il tessuto dentale e il restauro con un adattamento marginale anomalo. Questo tipo di lesione consiste in un’area superficiale di demineralizzazione all’interfaccia smalto/restauro e in una lesione “a parete” tra il restauro e la cavità. La lesione superficiale si estende lungo il percorso dei prismi dello smalto verso l’EDS e poi lungo il percorso dei tubuli dentinali. La lesione “a parete” è una cavità stretta e a forma di fessura che si estende ulteriormente lungo i tubuli dentinali e lateralmente.

Diagnosi

Metodi principali:

• Ispezione visiva – la presenza di una macchia o di una cavità visibile sulle superfici accessibili all’ispezione. Nel caso della carie prossimale, la lesione può essere visibile dalla superficie occlusale come un’ombra grigia che traspare dallo smalto intatto. Per una migliore diagnosi visiva, si raccomanda di pulire i denti dalla placca e di asciugarli;
• La percussione del dente interessato è indolore;
• Sondaggio – per determinare la profondità e il rilievo della lesione, indolore nella carie dello smalto, doloroso quando si sonda l’EDS nella carie media e il fondo della cavità cariosa nella carie profonda.

Metodi supplementari:

• Radiografia – lucidità sulla radiografia nello smalto (E1,E2), nel terzo esterno, medio o interno della dentina (D1-D3). Vengono utilizzate la radiografia intraorale a contatto, la radiovisiografia, la radiografia ad ala di morso (per la diagnosi della carie occlusale e prossimale), l’ortopantomografia (OPTG), la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT);
• Test della temperatura – vengono utilizzati getti d’aria, spray freddi, bastoncini di guttaperca riscaldati. La reazione allo stimolo della temperatura scompare immediatamente o in pochi secondi dopo l’arresto;
• Transilluminazione a fibre ottiche (FOTI) – illuminando i denti attraverso il punto di contatto, la lesione cariosa appare come una macchia scura;
• Fluorescenza laser quantitativa: i tessuti dei denti sani e di quelli cariati si illuminano con onde luminose di diversa lunghezza d’onda quando vengono esposti alla luce laser;
• Impedenzometria elettrica – il tessuto demineralizzato ha un’impedenza elettrica inferiore rispetto al tessuto sano (il metodo è di uso limitato per le superfici occlusali);
• Separazione temporanea dei denti con anelli di gomma (per la visualizzazione delle lesioni prossimali);
• Colorazione – lo smalto demineralizzato e il collagene denaturato della dentina assorbono il colorante a differenza dei tessuti sani.

Manifestazioni cliniche

La carie dello smalto (E1, E2) non causa alcun disturbo, ma il paziente può essere preoccupato per il difetto estetico. Una macchia bianca o pigmentata sullo smalto è clinicamente definita.

Carie della dentina (D1-D3), carie del cemento, carie secondaria: nessun disturbo, il paziente può essere preoccupato per la presenza di una cavità nel dente o di un difetto estetico, dolore localizzato di breve durata al dente dovuto a stimoli chimici, termici e meccanici, cibo incastrato e difficoltà nell’uso del filo interdentale. I risultati clinici includono la pigmentazione della fossa o della fessura, i bordi del vecchio restauro, la presenza di una sonda che vi si attacca (classe I di Black, carie secondaria), l’ombra grigia sotto il rullo marginale, l’infiammazione della papilla interdentale, detriti di cibo nello spazio interdentale (classe II), macchie scure nei denti (classe II, III), cavità cariose visibili costituite da dentina ammorbidita (classi I-V, carie del cemento).

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Trattamento

Carie dello smalto – in caso di difetti senza cavità si applicano la terapia remineralizzante, il metodo dell’infiltrazione, la correzione delle cure igieniche domestiche, le raccomandazioni sull’alimentazione razionale, l’osservazione dinamica.

Carie della dentina, carie del cemento, carie secondaria – preparazione del tessuto dentale e riempimento della cavità cariosa con materiali da restauro dentale.