Rhinite : symptômes, stades, diagnostic et traitement

La rhinite est une inflammation de la muqueuse du nez. La maladie, quelle qu’en soit la cause, présente des symptômes généraux tels que la congestion nasale et la rhinorrhée (écoulement nasal), ainsi que des symptômes spécifiques caractéristiques de certains types de rhinite.

Classification des rhinites

Rhinite aiguë :

• 1er stade : irritation sèche ;
• 2e stade : écoulement séreux ;
• 3e stade : écoulement séro-purulent.

Rhinite chronique :

• Infectieuse ;
• Allergique ;
• Hypertrophique ;
• Vasomotrice ;
• Atrophique ;
• Ozène.

Étiologie

La rhinite aiguë est une inflammation de la muqueuse nasale d’une durée maximale de 12 semaines, causée par des virus ou des bactéries qui atteignent la surface de l’épithélium et déclenchent une réaction pathologique. Cette maladie n’est pas spécifique. Les virus qui provoquent le plus souvent la rhinite aiguë sont : adénovirus, rhinovirus, virus respiratoire syncytial (VRS), virus Influenza et parainfluenza. Parmi les bactéries qui entraînent une inflammation de la muqueuse nasale figurent les streptocoques, les staphylocoques et les pneumocoques. La rhinite aiguë peut être la manifestation initiale de maladies spécifiques telles que la rougeole, la scarlatine, la diphtérie et l’infection à méningocoques. Pour que le processus pathologique se développe, il faut, outre la présence d’une microflore pathogène, certains facteurs prédisposants, comme des altérations de la muqueuse (sécheresse et formation de croûtes), une diminution de l’immunité générale ou locale, la présence d’infections chroniques en phase de décompensation.

Une inflammation qui dure plus de 12 semaines est considérée comme chronique. Lorsque la durée de la rhinite aiguë dépasse cette période, elle se transforme en rhinite infectieuse chronique, de sorte que les agents responsables de ces maladies sont les mêmes. Cette forme de rhinite peut également accompagner des maladies infectieuses telles que la syphilis, la tuberculose, l’histoplasmose, la blastomycose, la lèpre et autres. Ces pathologies seront examinées plus en détail dans les sections correspondantes.

La rhinite allergique survient lorsque la muqueuse est exposée à des allergènes, dont les plus courants sont les poils d’animaux, les acariens de la poussière de maison, le pollen des plantes et les moisissures. La muqueuse étant exposée aux allergènes, une réponse immunitaire médiée par les IgE se développe, avec la libération de médiateurs inflammatoires qui déclenchent des réactions pathologiques. Il existe une prédisposition héréditaire et une tendance générale à l’atopie. La rhinite allergique peut également être une manifestation d’une infestation par des vers parasites, comme la giardiase ; elle est plus fréquente chez les enfants et s’explique, sur le plan pathogénique, par la sensibilisation générale de l’organisme.

La rhinite hypertrophique se développe le plus souvent à la suite de troubles respiratoires nasaux à caractère post-traumatique ou d’une inflammation chronique de la cavité nasale ou des sinus paranasaux.

La rhinite vasomotrice survient en cas de perturbation des processus neuro-réflexes et augmente l’hypersensibilité à divers stimuli.

La rhinite vasomotrice est classée en plusieurs catégories :

• Rhinite médicamenteuse (en raison de l’utilisation prolongée de décongestionnants nasaux) ;
• Rhinite hormonale (chez les femmes enceintes suite à une augmentation de la progestérone, chez les patients atteints de maladies thyroïdiennes) ;
• Rhinite induite par les médicaments (AINS, aspirine, antihypertenseurs, inhibiteurs de l’ECA, bêtabloquants, psychotropes, etc.) ;
• Rhinite professionnelle (au contact des poussières, de la laine, de la sciure de bois) ;
• Rhinite émotionnelle (sous le stress) ;
• Rhinite alimentaire (consommation d’aliments épicés ou chauds, d’alcool).

Ces formes de rhinite ont des étiologies différentes, mais les mêmes manifestations cliniques et pathomorphologiques. Le diagnostic est posé sur la base d’une anamnèse soigneusement prise et du facteur causal.

L’étiologie de la rhinite atrophique n’est pas entièrement claire. Selon certains auteurs, la maladie peut être déclenchée par de mauvaises conditions environnementales (air sec, poussière), des traumatismes ou des interventions chirurgicales dans la cavité nasale, une mauvaise hygiène nasale, des maladies auto-immunes, des changements hormonaux (ménopause, vieillissement) ou des carences en oligoéléments (notamment en fer) et vitamines.

L’ozène, ou rhinite fétide, est un cas particulier de rhinite atrophique. Il est provoqué par la bactérie Klebsiella ozaenae, mais la maladie ne se développe que si la présence d’une microflore pathogène est accompagnée de certains facteurs prédisposants, comme des foyers d’infection chronique dans la cavité nasale ou les sinus paranasaux, des troubles aérodynamiques, la sécheresse et la présence de microfissures.

Anatomie

La rhinite aiguë se déroule en 3 phases qui se succèdent. La première phase d’irritation sèche est caractérisée par une hyperhémie et une sécheresse de la muqueuse nasale ; ce stade dure de quelques heures (le plus souvent) à plusieurs jours. Les signes caractéristiques de la phase suivante, celle d’écoulement séreux, sont : hyperhémie, œdème et congestion de la muqueuse, petits foyers d’hémorragies sous-muqueuses (pétéchies) et production accrue de mucus.

De 4 à 5 jours après le début de la maladie, l’écoulement devient muco-purulent en raison de l’hyperproduction de lymphocytes et de la desquamation de l’épithélium. Si l’évolution est favorable, l’inflammation se résorbe au bout de 7 à 10 jours.

La rhinite infectieuse chronique se caractérise par des changements non spécifiques, tels que l’hyperhémie de la muqueuse, la congestion des cornets nasaux et l’hyperplasie des cellules caliciformes avec production accrue de sécrétions.

La rhinite allergique est caractérisée par une pâleur de la muqueuse avec une teinte cyanosée, un œdème prononcé de la cavité nasale et un écoulement abondant de mucus clair. Souvent, la rhinite allergique est associée à une rhinosinusite polypoïde chronique ; dans ce cas, la rhinoscopie révèle une altération polypoïde de la muqueuse ou des polypes isolés.

Dans la rhinite hypertrophique, on observe le plus souvent un excès de tissu osseux sur toute la longueur du cornet nasal inférieur. Les formes vasculaires et fibrotiques, se manifestant par une prolifération de vaisseaux sanguins ou de tissu conjonctif dans les cornets nasaux, sont moins fréquentes.

La caractéristique morphologique de la rhinite vasomotrice consiste en une congestion des vaisseaux sanguins dans le tissu caverneux des cornets nasaux ; ces derniers s’épaississent et prennent une couleur rouge pourpre et livide. La lumière des méats nasaux est rarement rétrécie. Le nombre de cellules caliciformes augmente. Lorsque le système parasympathique est atteint, il se produit une hyperproduction de mucus ; une atteinte du système sympathique provoque un œdème et une congestion nasale.

En cas de rhinite atrophique, la cavité nasale présente un grand nombre de croûtes. La muqueuse est rose pâle, amincie, dépolie, « parcheminée », avec un écoulement séro-muqueux peu abondant. Avec la progression de la maladie, des processus atrophiques affectent le nerf olfactique et les vaisseaux sanguins de la muqueuse.

L’ozène se caractérise par les mêmes changements que la rhinite atrophique. Cependant, la progression de l’ozène entraîne une destruction des tissus profonds, y compris la partie osseuse des cornets nasaux, par les ostéoclastes ; les vaisseaux sanguins sont oblitérés et cicatrisés. Le nombre de cellules caliciformes est fortement réduit, les cils sont absents, la fonction mucociliaire est donc perturbée. Les méats nasaux sont élargis en raison d’un déficit tissulaire des cornets nasaux. La destruction des tissus contribue à la production d’une odeur fétide. La rhinoscopie révèle une cavité nasale pathologiquement dilatée ; la paroi postérieure du nasopharynx est clairement visible. Des croûtes de couleur gris-vert tapissent abondamment la cavité nasale, formant ce qu’on appelle des moules.

Manifestations cliniques

Le début de la rhinite aiguë se manifeste par de fortes difficultés respiratoires, des éternuements, une sensation de brûlure dans le nez, ce qui correspond à la 1e phase de la maladie. Des symptômes généraux surviennent : maux de tête, augmentation de la température corporelle à des valeurs subfébriles ou fébriles. Puis la phase suivante commence, avec un écoulement abondant de mucus ; au contact de la peau dans la zone du triangle nasogénien, le mucus provoque une macération de la peau en raison de sa composition chimique. La congestion nasale s’aggrave et le larmoiement apparaît. Certains patients souffrent d’une congestion des oreilles. Vers la 3e phase, l’écoulement nasal prend la couleur jaune-vert et devient plus épais. La congestion diminue. À chacun de ces stades, des douleurs peuvent apparaître dans la projection des sinus paranasaux, qui sont dues au développement d’un œdème important de la muqueuse dans les sinus eux-mêmes et dans la zone des orifices les reliant à la cavité nasale.

La rhinite infectieuse chronique est une maladie lente. Les patients constatent une difficulté à respirer par le nez et un écoulement constant de mucus, avec ou sans pus, à odeur désagréable. Parmi d’autres manifestations figurent les maux de tête et l’anosmie.

La rhinite allergique se caractérise par un écoulement séreux abondant au contact de l’allergène, des éternuements, des démangeaisons et une obstruction nasale, ainsi que par des signes de conjonctivite allergique avec larmoiement et prurit oculaire. Les symptômes ci-dessus se manifestent directement au contact de l’allergène. Sur le plan clinique, la rhinite allergique peut être saisonnière ou perannuelle, persistante ou intermittente, légère ou modérée. La rhinite saisonnière survient une ou plusieurs fois par an, étant généralement associée à la floraison de certaines plantes. La rhinite perannuelle est par contre constante, elle est plus souvent associée aux allergènes domestiques (acariens, poils d’animaux, etc.). La rhinite intermittente se manifeste jusqu’à 4 jours par semaine ou 4 semaines par an, tandis que la rhinite persistante est caractérisée par sa continuité.

La rhinite est considérée comme légère lorsqu’elle n’entraîne pas de perturbation du sommeil et de l’activité générale. En cas de rhinite modérée et sévère, au contraire, une gêne importante perturbe le rythme de vie habituel, affecte négativement le sommeil et l’aptitude au travail. Il convient de noter particulièrement la relation étroite entre la rhinite allergique et l’asthme bronchique due à un mécanisme pathogénique commun. La rhinite allergique est considérée comme un facteur de risque dans le développement de l’asthme bronchique. Il est prouvé qu’en l’absence de traitement adéquat des manifestations allergiques nasales, l’évolution de l’asthme bronchique est considérablement aggravée. Il existe également un lien entre cette pathologie et l’atopie, qui se manifeste plus souvent dans l’enfance.

Les signes caractéristiques de la rhinite hypertrophique sont des difficultés sévères et persistantes à respirer par le nez, des ronflements et, plus rarement, une anosmie.

La rhinite vasomotrice se caractérise par l’intermittence des manifestations cliniques : démangeaisons nasales périodiques, éternuements, congestion nasale et écoulement aqueux ou muqueux, le plus souvent le long de la paroi postérieure. Les symptômes sont déclenchés par un changement de température ou d’humidité de l’air, de position du corps dans l’espace (aggravation importante en position couchée sur le côté), une augmentation de la pression artérielle, des odeurs fortes, etc. La maladie se manifeste généralement à l’âge adulte.

Les patients atteints de rhinite atrophique se plaignent des symptômes suivants : sécheresse et démangeaisons nasales, difficultés respiratoires malgré les méats nasaux pathologiquement dilatés, syndrome du nez vide (SNV), croûtes difficiles à enlever, dont l’élimination n’apporte aucun soulagement, et dans certains cas, saignements nasaux. À mesure que le processus progresse, les nerfs olfactiques sont affectés et une anosmie se développe. La cloison nasale peut être perforée. Des hémorragies nasales sont également possibles.
L’ozène étant une forme particulière de rhinite atrophique, toutes les plaintes susmentionnées en sont caractéristiques. Son trait distinctif est la présence d’une odeur fétide persistante provenant du nez, que les patients eux-mêmes ne ressentent pas, mais à cause de laquelle les autres évitent de communiquer avec eux, ce qui affecte leur état mental. Lorsqu’on essaie d’enlever les croûtes, elles se détachent sous forme de moules ; les saignements sont légers. Les symptômes généraux comprennent des maux de tête, une asthénie prononcée et de la fatigue.

Diagnostic de la rhinite

Pour poser un diagnostic de rhinite aiguë ou chronique, dans la plupart des cas, un examen général (oto-rhino-laryngoscopie) est suffisant. Lors de l’examen, on évalue la nature des plaintes, l’état de la muqueuse et de l’écoulement ; une anamnèse détaillée est prise. En cas d’évolution prolongée, d’absence d’effet du traitement et de douleurs dans la projection des sinus paranasaux, une radiographie des sinus est recommandée.

Dans le cas de la rhinite infectieuse chronique, on effectue une analyse bactériologique des sécrétions nasales afin d’identifier l’agent responsable et de déterminer sa résistance aux antibiotiques.

Pour diagnostiquer la rhinite allergique, différents tests sont utilisés, en fonction de l’équipement de la clinique. Le rhinocytogramme, mesurant la quantité d’éosinophiles dans le mucus nasal, perd actuellement de sa pertinence en raison d’une sensibilité incertaine, car l’absence d’éosinophiles ne signifie pas l’absence de la maladie, tandis que leur présence peut être observée chez des patients atteints de rhinite non allergique. La méthode la plus courante est celle des tests cutanés (tests de scarification, prick tests, etc.), dans lesquels l’allergène est appliqué sur/sous la peau et, après un certain temps, la réaction au point de contact est évaluée. Cependant, l’étalon-or du diagnostic de la rhinite allergique est la détermination des IgE spécifiques aux allergènes les plus courants dans le sérum sanguin.

Pour identifier la rhinite osseuse hypertrophique, on procède à une « anémisation » des cornets nasaux. Le diagnostic est valable si le test est négatif.

La rhinite vasomotrice et la rhinite atrophique sont diagnostiquées après la rhinoscopie, le recueil des plaintes et la prise d’anamnèse.

En cas de rhinite atrophique ou d’ozène, une analyse bactériologique de l’écoulement nasal est également effectuée. Un test sanguin est réalisé pour évaluer le taux d’hémoglobine et de fer sérique. Si la cloison nasale est perforée, on procède à une biopsie du bord libre suivie d’une analyse pathomorphologique. En cas d’aggravation rapide des symptômes, il faut examiner le patient pour vérifier la présence possible de vascularites associées aux ANCA. L’ozène est diagnostiqué à 100 % si la bactérie Klebsiella ozaenae est détectée par un examen microbiologique ou un bilan sanguin avec des tests immunologiques et la détermination d’anticorps.

Retrouvez d’autres contenus scientifiquement exacts sur nos médias sociaux

Abonnez-vous et ne manquez pas les dernières ressources

Traitement

Le traitement de la rhinite aiguë est symptomatique. Des décongestionnants nasaux (phényléphrine, xylométazoline, oxymétazoline) sont prescrits pour réduire l’œdème et l’écoulement de mucus ; puis il est recommandé de maintenir une hygiène nasale avec une solution saline ou à base d’eau de mer pour évacuer le contenu pathologique de la cavité nasale. En présence de symptômes généraux importants, il est possible d’utiliser des AINS (paracétamol, ibuprofène).

Pour gérer la rhinite infectieuse chronique, une antibiothérapie locale ou systémique est nécessaire, selon la résistance aux antibiotiques. Une hygiène nasale régulière avec une solution saline ou à base d’eau de mer est également recommandée.

L’élément crucial dans le traitement de la rhinite allergique est l’élimination du facteur causal (allergène). En fonction de la gravité des symptômes, les médicaments peuvent être combinés de différentes manières. Des décongestionnants intranasaux sont utilisés pendant une courte période ne dépassant pas 7 à 10 jours. Des antihistaminiques à usage local ou systémique sont toujours prescrits. En cas de symptômes graves, il est recommandé d’utiliser des glucocorticostéroïdes par voie intranasale pendant une longue période (au moins 1 mois) ou des antileucotriènes par voie systémique. Une rémission stable chez la majorité des patients est possible grâce à l’AIT (immunothérapie spécifique aux allergènes) ; il s’agit d’un traitement étiotropique (c’est-à-dire qui traite la cause de la maladie, et non les symptômes), qui consiste en une exposition prolongée du patient à des doses minimes d’allergènes (par voie sublinguale ou sous-cutanée). Il en résulte une « immunité » lors de nouveaux contacts avec l’allergène, ce qui minimise les réactions indésirables.

Le traitement de la rhinite osseuse hypertrophique est chirurgical. Il consiste en une turbinectomie partielle, au cours de laquelle l’excès de tissu osseux est délicatement retiré, tout en préservant les repères anatomiques et les tissus mous des cornets nasaux.

Le traitement de la rhinite vasomotrice comprend des antihistaminiques à action locale ou systémique, des compositions hormonales topiques pour une durée d’au moins 1 mois, une hydratation régulière de la muqueuse avec des solutions isotoniques. Si le traitement conservateur n’a pas d’effet, une intervention chirurgicale est réalisée par une des techniques suivantes : coagulation au laser, vasotomie sous-muqueuse, destruction par radiofréquence ou ultrasons, etc. Au cours de l’intervention, la cavité nasale est partiellement endommagée de l’intérieur et puis cicatrisée, diminuant de taille ; la muqueuse reste ainsi intacte et continue d’assurer ses fonctions.

Dans la rhinite atrophique, le traitement vise à hydrater la muqueuse. Pour ce faire, on utilise des sprays à base de solution isotonique ou d’eau de mer additionnée de dexpanthénol ou d’acide hyaluronique. En l’absence de contre-indications, la lubrification de la muqueuse avec des solutions d’iode est prescrite pour irriter et stimuler les cellules caliciformes et augmenter la production de sécrétions muqueuses. Le traitement de la muqueuse avec des solutions huileuses contenant des vitamines A, D, E (huile d’argousier, de pêche, de sésame) se voit efficace, mais leur utilisation doit être limitée, car elles peuvent altérer les fonctions de l’épithélium cilié. Si des micro-organismes pathogènes sont détectés, une antibiothérapie topique est prescrite.

Dans le traitement de l’ozène, une antibiothérapie systémique (de préférence parentérale) est nécessaire, en fonction de la sensibilité aux antibiotiques. Pour le reste, les recommandations sont similaires à celles pour la rhinite atrophique : douches nasales régulières avec une solution saline ou à base d’eau de mer additionnée de préparations iodées, hydratation avec des solutions huileuses.
Pour obtenir un effet thérapeutique après le ramollissement des croûtes, il faut les retirer régulièrement et puis irriguer la cavité nasale avec des antibactériens topiques.