Vaginite atrophique : étiologie, symptômes, diagnostic et traitement

La vaginite atrophique (ou sénile) est une complication du syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM). Il s’agit d’un ensemble de signes et de symptômes associés à une diminution des stéroïdes sexuels, ce qui entraîne des modifications atrophiques des lèvres vaginales, du clitoris, du vestibule du vagin, du vagin, de l’urètre et de la vessie.

Étiopathogénie

La diminution des taux de stéroïdes sexuels, notamment d’œstrogènes, déclenche des modifications atrophiques de la muqueuse vaginale et une réduction des dépôts de glycogène dans l’épithélium vaginal, qui est métabolisé par les communautés bactériennes locales pour produire des acides organiques nécessaires à la défense de l’appareil génital. En conséquence, la concentration de Lactobacillus est réduite et le pH est augmenté, ce qui stimule la croissance de bactéries pathogènes et provoque une vaginite.

Les androgènes (déhydroépiandrostérone, androstènedione et testostérone) jouent un rôle important dans le métabolisme de la muqueuse vaginale et sont nécessaires à la biosynthèse des œstrogènes. Chez les femmes préménopausées en bonne santé, la production d’androgènes est nettement supérieure à celle d’œstrogènes. Les récepteurs d’androgènes sont largement répandus dans le tractus génito-urinaire. Les substances protéiques androgéno-dépendantes ont un effet trophique sur divers tissus génito-urinaires (vestibule du vagin, clitoris, urètre, vagin, vessie, muscles et ligaments du diaphragme pelvien). Outre l’arrêt de la production d’œstrogènes pendant la ménopause, la diminution des androgènes avec l’âge peut être un facteur favorisant l’apparition des signes et symptômes du syndrome génito-urinaire.

Manifestations cliniques

Les patientes sont gênées par la sécheresse vaginale, les brûlures et l’irritation. Les symptômes sexuels comprennent l’absence de sécrétions, la diminution de la lubrification, l’inconfort et la douleur pendant les rapports sexuels ou les saignements vaginaux associés à l’activité sexuelle. Les symptômes urinaires, la dysurie et les infections urinaires récurrentes sont également possibles. Notons que ces symptômes en post-ménopause ont un impact négatif sur l’intérêt sexuel, l’intimité et la relation avec le partenaire, l’humeur et l’estime de soi.

Diagnostic de la vaginite atrophique

Lors d’un examen au spéculum, on observe l’amincissement et l’aplatissement de la muqueuse vaginale, l’hyperhémie, l’absence de sécrétions, la présence de pétéchies locales ou de lésions ulcéreuses.

L’indice de maturation vaginale (IMV) est le rapport proportionnel entre les cellules superficielles, intermédiaires et parabasales du tissu vaginal. La diminution du taux d’œstrogènes est associée à une augmentation des cellules parabasales, ce qui entraîne une baisse de l’IMV.

L’examen histologique révèle une diminution des cellules squameuses superficielles et une augmentation des cellules parabasales. L’état hypo-œstrogénique provoque une perte de collagène, de fibres d’élastine et de vaisseaux sanguins. À la suite de ces changements, l’élasticité et la vascularisation tissulaires sont réduites. La réduction de la vascularisation en réponse à un faible taux d’œstrogènes aboutit à un amincissement de la muqueuse vaginale et à une diminution des sécrétions.

Traitement de la vaginite atrophique

Traitement vaginal

Le traitement vaginal est le traitement pharmacologique de première intention recommandé par la Société internationale de la ménopause. Le traitement commence avec la dose et la fréquence les plus faibles permettant de gérer efficacement les symptômes. Le traitement de choix est l’œstrogène vaginal. Cette option ne convient qu’aux femmes présentant des symptômes vaginaux, car ce groupe de médicaments contient des doses d’œstrogènes plus faibles que celles utilisées dans le traitement systémique. Le progestatif n’est généralement pas indiqué dans le cadre du traitement vaginal. La surveillance de l’endomètre n’est pas non plus nécessaire, sauf en cas de saignements post-ménopausiques nécessitant une évaluation diagnostique. Le traitement vaginal augmente la concentration d’œstrogènes dans l’épithélium vaginal et l’urothélium et contribue à réduire les changements atrophiques tout en minimisant les effets systémiques. L’étude Cochrane n’a pas mis en évidence de différence, en termes de la proportion de femmes ayant signalé une amélioration des symptômes, entre les formes galéniques suivantes : anneau d’œstrogènes et crème d’œstrogènes, anneau d’œstrogènes et comprimés d’œstrogènes, comprimés d’œstrogènes et crème d’œstrogènes. L’estriol est un œstrogène naturel. Il a été démontré qu’une faible dose de gel vaginal d’estriol (0,005 %) augmentait de manière significative l’indice de maturation des cellules vaginales et diminuait le pH du vagin par rapport à un groupe témoin chez les femmes ménopausées.

Traitement systémique

1. La monothérapie par œstrogènes est pratiquée chez les femmes ayant subi une extirpation de l’utérus.
2. Chez les femmes ayant un utérus intact, le traitement oral par œstrogènes et progestatifs est administré.
3. L’équivalent synthétique de la déhydroépiandrostérone endogène est approuvé pour le traitement de la dyspareunie modérée à sévère. Le médicament est administré par voie vaginale une fois par jour. Son utilisation est associée à une amélioration significative du pH du vagin et des symptômes vaginaux. Notons toutefois que les taux sériques d’estradiol et de testostérone ne changent pas. L’examen visuel montre une amélioration des sécrétions vaginales, ainsi que de la couleur, de l’épaisseur et de l’intégrité de l’épithélium. L’innocuité de la forme intravaginale du médicament pour l’endomètre a été démontrée dans les études à court et à long terme. Les symptômes indésirables les plus fréquents sont des pertes vaginales anormales et un frottis de Papanicolaou anormal.
4. Le modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes est approuvé pour le traitement oral de la dyspareunie et de la sécheresse vaginale. Des données précliniques ont démontré son effet œstrogénique bénéfique sur les os, ainsi que son effet anti-œstrogénique sur le tissu mammaire. Cependant, le médicament n’est pas approuvé pour la prévention de l’ostéoporose ni pour le traitement du cancer du sein. Une méta-analyse d’essais randomisés a montré une bonne tolérance et un bon profil de sécurité du médicament.

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Traitements symptomatiques

1. Lubrifiants : les femmes qui n’envisagent pas une œstrogénothérapie vaginale peuvent utiliser des lubrifiants et des hydratants non hormonaux. Ce traitement vise à soulager à court terme la sécheresse vaginale et la dyspareunie. Des lubrifiants à base d’eau, de silicone, de minéraux ou d’huile végétale sont appliqués sur le vagin et la vulve avant un rapport sexuel.

2. Acide hyaluronique : il s’agit d’un gel vaginal incolore contenant un dérivé de l’acide hyaluronique qui libère des molécules d’eau dans les tissus, soulageant ainsi la sécheresse vaginale sans irriter la muqueuse.

3. Physiothérapie / Dilatateurs : les femmes souffrant de vaginite atrophique et de sténose vaginale peuvent utiliser une technique d’étirement modéré du vagin à l’aide de dilatateurs pré-humidifiés de différentes tailles. Il leur est également recommandé de faire des exercices pour entraîner et détendre les muscles du diaphragme pelvien.

4. Thérapie au laser : par laser CO2 fractionné ou laser erbium:YAG. Plusieurs petites études ont suggéré que la thérapie au laser CO2 fractionné pouvait restaurer l’épithélium vaginal à un état similaire à celui de la préménopause, ainsi qu’augmenter le nombre de lactobacilles. Cependant, les plus grands experts mondiaux n’ont pas approuvé la thérapie au laser CO2 fractionné et la déconseillent pour traiter le syndrome génito-urinaire en l’absence d’études à long terme bien contrôlées.