Quimiodectoma (paraganglioma): Etiología, patogenia, clasificación, diagnóstico y métodos de tratamiento

El paraganglioma del cuerpo carotídeo (quimiodectoma) es un tumor poco frecuente, en su mayoría benigno, que surge de las células quimiorreceptoras del cuerpo carotídeo situado en la bifurcación de la arteria carótida común.

Epidemiología

• Aproximadamente 1-2 casos por 100.000 habitantes.
• Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres.
• La edad media del diagnóstico es de unos 45 años.
• La prevalencia es alta en los países latinoamericanos, especialmente en México, donde las mujeres representan hasta el 90% de los casos.
• Los habitantes de zonas de gran altitud tienen un mayor riesgo de desarrollar quimiodectomas debido a la hipoxia crónica.

Etiología

Mutaciones genéticas: Las mutaciones en los genes que codifican las subunidades del complejo succinato deshidrogenasa (SDH), que interviene en la cadena respiratoria mitocondrial y en el metabolismo celular, desempeñan un papel destacado. Genes principales:

• El SDHD se asocia con mayor frecuencia a múltiples paragangliomas de cabeza y cuello y se hereda paternalmente;
• El SDHB se asocia a formas más agresivas y a un mayor riesgo de progresión maligna;
• SDHC, SDHA, SDHAF2 están implicados con menos frecuencia, pero también pueden contribuir al desarrollo tumoral.

Síndromes asociados a los quimiodectomas:

• Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL);
• Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2);
• Neurofibromatosis tipo 1 (NF1).

Hipoxia crónica: vivir a > 2000 m sobre el nivel del mar, así como afecciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las cardiopatías congénitas, pueden estimular la hiperplasia del cuerpo carotídeo.

Antecedentes familiares: alrededor del 10% de los casos son familiares.

Patogénesis

1. Mutaciones hereditarias (SDHx)

Mutaciones de SDH (enzima clave del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial y del ciclo de Krebs) → Acumulación de succinato (actúa como «oncometabolito») → Inactivación de las enzimas prolil hidroxilasas (PHDs), que controlan la degradación de HIF-1α (factor inducible por hipoxia) → Acumulación de HIF-1α → Pseudohipoxia → Activación de VEGF (angiogénesis)/ GLUT1 (glucólisis)/ PDGF (proliferación celular) → Transformación neoplásica de las células quimiorreceptoras y formación de tumores.

2. Hipoxia crónica

Hipoxia (altitud, EPOC) → Disminución de la pO₂ → Activación del receptor carotídeo → Hiperplasia celular → Acumulación de HIF-1α → Angiogénesis y neoplasia.

Como resultado, el tumor aumenta gradualmente de tamaño. A medida que crece, puede demostrar un carácter localmente invasivo, hasta el punto de rodear o comprimir estructuras anatómicas cercanas -como las arterias carótidas interna y externa, el nervio vago, el hioides y el lingual-, lo que puede causar síntomas neurológicos y vasculares asociados.

Clasificación del paraganglioma

W.R. Shamblin propuso dividir los paragangliomas de la carótida de la pantorrilla en tres tipos:

• Tipo I: tumores limitados de hasta 3,5 cm, poco asociados a las paredes arteriales;
• Tipo II: 3,5-5 cm, cubren parcialmente las arterias carótidas, tienen una fusión más densa con las paredes arteriales;
• Tipo III: más de 5 cm, cubren las arterias carótidas y/o los vasos cercanos, los nervios tienen una fusión marcadamente densa con estas estructuras.

Además, los quimiodectomas pueden clasificarse según su etiología: esporádicos (hasta el 85%), familiares (10-15%) e hiperplásicos (1-5%).

Manifestaciones clínicas

Durante largos periodos de tiempo, los síntomas pueden estar ausentes. A medida que el tumor crece, pueden aparecer molestias:

• Tumor palpable: masa de crecimiento lento, indolora y pulsátil en la superficie lateral del cuello (en la zona del músculo esternoclavicular-papilar);
• Síntomas neurológicos: ronquera de la voz, disfagia, entumecimiento de la lengua causado por la compresión de los nervios craneales (IX-XII);
• Quejas relacionadas con la producción de catecolaminas (palpitaciones, ataques de hipertensión arterial, sudoración, dolor de cabeza, temblor);
• Raramente: mareo, desmayo con compresión del seno carotídeo.

Diagnóstico del paraganglioma

• Exploración física: tumor denso y palpitante en el cuello, que se desplaza horizontalmente pero no verticalmente;
• Ecografía con Doppler: un tumor hipervascular en la región de la bifurcación carotídea;
• RM con contraste: aspecto «sal y pimienta» característico en las imágenes ponderadas en T1;
• TC con contraste: determinación del grado de invasión en los vasos, evaluación de la clasificación de Shamblin. Construcción de un modelo 3D para la planificación de la cirugía;
• Angiografía: detección del «signo de lira» – divergencia de las arterias carótidas interna y externa. Permite evaluar la necesidad/viabilidad de la embolización de la zona como paso previo a la intervención quirúrgica;
• PET-TAC con 68Ga-DOTATATO: si se sospechan focos múltiples o metastásicos;
• Pruebas de laboratorio: niveles plasmáticos y urinarios de metanefrinas y normetanefrinas en caso de sospecha de tumor secretor;
• Pruebas genéticas para detectar mutaciones en los genes SDH en presencia de antecedentes familiares o tumores múltiples.

Tratamiento

El tratamiento del quimiodectoma carotídeo depende del tamaño del tumor, la sintomatología clínica, el riesgo de complicaciones, la actividad funcional, el perfil genético y el grado de Shamblin. Las principales modalidades de tratamiento son la escisión quirúrgica, la embolización preoperatoria y, en algunos casos, la radioterapia o la quimioterapia.

1. Embolización preoperatoria

Embolización preoperatoria para reducir la vascularización tumoral y la pérdida de sangre intraoperatoria, y para facilitar el aislamiento del tumor durante la cirugía.

Indicaciones:

• Tumores de grado II-III de Shamblin;
• Diámetro del tumor >3 cm;
• Presencia de flujo sanguíneo arterial significativo (según TC/angiografía);
• Resección planificada con reconstrucción vascular.

Contraindicaciones:

• Tumores Shamblin I;
• Ausencia de componente arterial (escasa vascularización);
• Anastomosis con circulación cerebral – riesgo de embolización cerebral.

Métodos: Se realiza una angiografía selectiva de la arteria carótida externa. Se introducen agentes embolizantes a través del microcatéter: partículas de polivinilalcohol (PVA), microesferas, menos comúnmente pegamento o espirales. La angiografía de control confirma la reducción del flujo sanguíneo. La cirugía se realiza en las 24-48 horas siguientes a la embolización, mientras persista el efecto.

Encuentra más contenido científicamente preciso en nuestras redes sociales

Suscríbete y no te pierdas los últimos recursos

2. Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

• Tumores sintomáticos (dolor, disfagia, alteración del habla);
• Crecimiento tumoral rápido;
• Tumores >2,5-3 cm (incluso asintomáticos);
• Actividad confirmada por PET o bioquímica;
• Mutación SDHB confirmada (riesgo de malignidad);
• Edad <60 años.

Tipos de tratamiento quirúrgico:

• Resección extracapsular del tumor. Norma para Shamblin I-II, preservación vascular, riesgo mínimo;
• Resección carotídea con reconstrucción. Más a menudo en Shamblin III. Tras la resección del sitio de la arteria carótida, se realiza una prótesis (Dacron, PTFE);
• Neuromonitorización y microcirugía. Se utiliza cuando está cerca de los nervios craneales (IX-XII).

Posibles complicaciones:

• Hemorragia (especialmente con embolización inadecuada);
• Daños en los nervios craneales (IX-XII): hasta un 30% en los tumores grandes;
• Accidente cerebrovascular (cuando se deteriora el flujo sanguíneo colateral);
• Recurrencia (rara, con resección incompleta).

3. Quimioterapia

No es el tratamiento estándar del quimiodectoma carotídeo, ya que la mayoría de los tumores son de crecimiento lento y naturaleza benigna. Sin embargo, en casos raros de curso maligno (progresión rápida, lesiones metastásicas) o en formas metastásicas inoperables, puede utilizarse terapia sistémica.

4. Terapia con radionúclidos ¹⁷⁷Lu-DOTATATO (PRRT)

Se prescribe en presencia de expresión de receptores de somatostatina mediante PET con ⁶⁸⁸Ga-DOTATATO.