Lesiones del oído medio e interno: Síntomas, diagnóstico y tratamiento

Lesión del oído medio e interno: daño anatomofuncional del oído medio y/o interno causado por una fuerza patológica y que provoca pérdida de audición o trastornos vestibulares.

La perforación traumática de la membrana timpánica es una violación de la integridad de la membrana timpánica causada por un estímulo externo y acompañada de pérdida de audición.

El daño de la cadena de huesecillos auditivos es una afección patológica en la que se ve comprometida la integridad de la cadena de huesecillos auditivos, lo que provoca un deterioro de la transmisión del sonido a las estructuras del oído interno.

Hemotímpano: acumulación de sangre en la cavidad timpánica cuando la membrana timpánica está intacta.

La fractura de la pirámide del hueso temporal es una violación de la integridad anatómica del hueso temporal, causada por un impacto mecánico, en la que se dañan las estructuras situadas en el interior de la pirámide.

Mastoiditis postraumática: cambios inflamatorios en la mucosa y el hueso de la mastoides mediados por un traumatismo.

Clasificación de las lesiones del oído medio e interno

Lesiones del oído medio:

• Perforación traumática de la membrana timpánica central;
• La perforación traumática de la membrana timpánica es marginal;
• Perforación traumática de la membrana timpánica, completa;
• Haemotimpanum.

Daños en la cadena de huesecillos auditivos:

• Rotura de la articulación yunque-martillo;
• Fractura de la articulación yunque-tallo;
• Un esguince de estribo;
• Fractura del martillo;
• Fractura del yunque;
• Fractura del estribo.

Lesiones del oído interno:

• Fractura de la pirámide ósea temporal, longitudinal;
• Fractura de la pirámide ósea temporal, transversal.

Varios:

• Mastoiditis postraumática.

Etiología

Todas las lesiones del oído medio e interno están causadas por un estímulo patológico externo. Las causas más frecuentes son los accidentes de tráfico o las lesiones autoinfligidas por el uso de objetos inadecuados para limpiar el conducto auditivo (cuerpos extraños). Además, las perforaciones de la membrana timpánica (MT) y las lesiones de la cadena de huesecillos auditivos se producen por cambios bruscos de presión en el conducto auditivo externo, los llamados barotraumatismos (golpes en la oreja, besos, inmersión rápida o resurgimiento rápido) y los impactos de la cabeza contra objetos duros. La luxación de los huesecillos del oído durante la cirugía del oído medio o la paracentesis es extremadamente rara.

El hemotímpano puede producirse al toser o estornudar violentamente, debido a la rotura de pequeños vasos sanguíneos en la mucosa timpánica . También puede producirse tras un taponamiento nasofaríngeo posterior por hemorragia masiva o adenotomía. Además, el hemotímpano puede ser una manifestación de una fractura de la pirámide ósea temporal.

Las fracturas del hueso temporal son un caso especial de fractura de la base del cráneo. Además de los accidentes de tráfico, las peleas y las palizas son las principales causas. Las fracturas longitudinales se producen por la aplicación de fuerza en la región temporal del lado afectado, mientras que las fracturas transversales se producen cuando se aplica un impacto mecánico en la región frontal u occipital.

Cabe señalar que todos los tipos de lesiones mencionados pueden combinarse entre sí.

En caso de diagnóstico insuficiente, diagnóstico inoportuno o falta de tratamiento adecuado, puede desarrollarse una mastoiditis postraumática en el contexto de las afecciones anteriores. Esto ocurre cuando la microflora patógena se une desde la nasofaringe o a través de una membrana timpánica perforada.

Anatomía

La perforación de la membrana timpánica se caracteriza por la disrupción de todas sus capas: epitelial, fibrosa y mucosa. Se forma un orificio en el lugar de la lesión, a lo largo de cuyos bordes se detectan goteos hemorrágicos, y se encuentra sangre en el conducto auditivo externo. Cuando el hueso temporal está dañado, también puede haber un derrame líquido. La localización y el tamaño de la perforación son importantes para determinar el tratamiento adecuado de estos pacientes.

Las perforacionescentrales son perforaciones situadas en la parte tensa de la membrana timpánica.Las perforaciones centrales son las que se localizan en la parte tensa de la membrana timpánica, con mayor frecuencia en el cuadrante anteroinferior, y no afectan al anillo fibroso cartilaginoso.

Las perforaciones marginales están situadas en la parte no tensada las perforaciones se localizan en la parte no tensada de la membrana timpánica (cuadrante posterosuperior) y se extienden hasta el anillo fibroso. Las perforaciones de estas localizaciones pueden ser redondeadas o en forma de hendidura. Una perforación total es un defecto que cubre casi toda la zona del EP. Esto deja pequeños colgajos alrededor de la periferia, que suelen quedar envueltos dentro de la cavidad del oído medio. Incluso con un daño menor de la membrana timpánica, es posible la dislocación de los huesecillos auditivos. Una perforación traumática en el cuadrante posterosuperior suele combinarse con una rotura de la cadena de huesecillos del oído.

Las fracturas de la articulación de los huesecillos del oído son mucho más frecuentes que las fracturas de los huesecillos del oído y pueden producirse en combinación con una perforación traumática de la membrana timpánica o de forma independiente. La lesión más frecuente de la cadena de huesecillos auditivos tras un traumatismo contuso o penetrante del oído medio es la rotura de la articulación yunque-martillo. La unión yunque-martillo está mejor protegida por el receso supratímpano, pero su luxación es la segunda lesión más frecuente de los huesecillos del oído. El yunque es el más pesado de los tres huesecillos del oído medio y está sostenido por dos ligamentos débiles, por lo que se luxa y fractura con mayor frecuencia. La fijación del martillo viene dada por su unión a la membrana timpánica, al músculo que tensa la membrana timpánica, así como por la presencia de tres ligamentos: anterior, posterior y superior. Todos ellos protegen al martillo en la medida de lo posible de daños y luxaciones. La rama también está firmemente fijada por el ligamento anular al agujero oval, pero la dislocación traumática de la rama del agujero oval es bastante frecuente.

Las fracturas de los huesecillos del oído son raras y pueden localizarse en cualquier parte. Las más frecuentes son la fractura del pie largo del yunque y la fractura del estribo. También se ha descrito la fractura del asa del martillo en casos aislados. La fractura de los huesecillos desplaza la cadena conservada a los lugares de fijación ligamentosa.

En el hemotímpano, la membrana timpánica permanece intacta, pero el contenido hemorrágico se acumula en la cavidad timpánica . Como consecuencia, la membrana timpánica adquiere un color azul violáceo y puede sobresalir hacia el lumen del conducto auditivo externo. Puede haber varias fuentes de hemorragia: vasos traumatizados de la mucosa de la cavidad timpánica o sangre que entra en el oído medio a través de la trompa auditiva desde la cavidad nasal o la nasofaringe tras intervenciones quirúrgicas o hemorragias nasales.

Las fracturas de la pirámide ósea temporal se clasifican según el eje de la lesión y se subdividen en:

• Longitudinal: a lo largo de la propia pirámide;
• Transversal: a través de la pirámide del hueso temporal.

En la práctica, también se encuentran combinaciones de éstas.

El tipo de fractura más frecuente (alrededor del 80% de los casos) es la de tipo longitudinal, en la que las estructuras del oído interno permanecen intactas, pero la cadena de los huesecillos auditivos está dañada. También hay rotura de la membrana timpánica y fractura de la pared ósea del conducto auditivo externo. Además, puede traumatizarse el canal del nervio facial, con el consiguiente desarrollo de edema. No es infrecuente que se produzca una fuga de licor o sangre del conducto auditivo externo (otolicorrea u otogematorrea, respectivamente).

Las fracturas transversales dañan la cóclea o los canales semicirculares, lo que provoca una fístula perilinfática. También se ven afectados el conducto auditivo interno y el canal del nervio facial. La membrana timpánica permanece intacta, pero puede haber hemotímpano.

La mastoiditis postraumática es una inflamación que se produce en el contexto de cambios traumáticos en el oído medio y, por regla general, en presencia de contenidos patológicos (sangre) en las células de la apófisis mastoides. Este proceso inflamatorio se extiende a la mucosa y al tejido óseo de la cavidad timpánica y del hueso temporal. A medida que progresa, se observa caries ósea con la formación de secuestros rodeados de contenido purulento. En presencia de una perforación de la membrana timpánica, se determina el flujo de pus hacia el conducto auditivo externo. La membrana timpánica puede permanecer intacta, pero abombada y con los rasgos identificativos suavizados. También puede sobresalir la pared posterior del conducto auditivo externo.

Manifestaciones clínicas

Los principales síntomas en todas las lesiones del oído medio e interno son pérdida de audición, ruido y congestión en el oído, y dolor en el momento de la lesión y posteriormente. La pérdida de audición conductiva es característica de las lesiones de la membrana timpánica y el oído medio. Si se daña el oído interno, hay pérdida de audición neurosensorial o mixta.

Si se daña la membrana timpánica, puede salir una pequeña cantidad de sangre por el conducto auditivo. Si el oído medio está dañado, la cantidad de secreción hemorrágica aumenta y la audición puede reducirse hasta la sordera en el oído dañado. El ruido es pulsátil y aumenta al soplar. La presencia de síntomas vestibulares (mareos, náuseas, vómitos, inestabilidad) indica la dislocación del estreumen de la ventana oval. Los trastornos laberínticos y la sordera también son característicos de las lesiones del oído interno en las fracturas del hueso temporal, que pueden combinarse con parálisis del nervio facial.

Las fracturas longitudinales se caracterizan por una ligera pérdida de audición conductiva, sangre o licor del conducto auditivo externo a través de la membrana timpánica dañada, paresia temporal retardada del nervio facial y vértigo breve.

En las fracturas transversales, la clínica es más vívida: son características la hipoacusia neurosensorial hasta la sordera, los trastornos laberínticos pronunciados (vértigo prolongado e intenso, náuseas, vómitos), el nistagmo espontáneo hacia el oído sano, la parálisis del nervio facial que se produce inmediatamente después de la lesión y el flujo de licor hacia la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. En ambos casos, puede presentarse el síntoma de Bettle de hematomas detrás de la oreja. Las fracturas del hueso temporal tienen complicaciones precoces y tardías. Las más formidables son las lesiones de la carótida y del nervio facial, la mastoiditis y la meningitis.

En la mastoiditis traumática, los síntomas inflamatorios aparecen sobre el fondo de las manifestaciones generales del traumatismo: la temperatura corporal aumenta hasta valores febriles, el dolor detrás de la oreja tiene un carácter pulsátil constante y se intensifica a la palpación de la apófisis mastoides. En caso de perforación, también sale pus del conducto auditivo.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la exploración otorrinolaringológica y en una anamnesis cuidadosamente recogida. Una etapa importante del diagnóstico es la otomicroscopia. Es obligatorio evaluar las funciones vestibulares, se realizan audiometrías, timpanometrías, pruebas valvulares y vestibulares. La audición se comprueba con el habla susurrada y hablada. Entre los métodos instrumentales, es obligatorio el diagnóstico por TC de los huesos temporales con cortes finos para determinar el volumen de la lesión. En algunos casos, se recomienda consultar a un neurólogo, un neurocirujano y un oftalmólogo. La electroneuromiografía se utiliza para evaluar la función del nervio facial.

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Tratamiento

En el tratamiento de las perforaciones de la membrana timpánica, lo más justificado es esperar y ver, ya que incluso las perforaciones grandes pueden cerrarse por sí solas. Si se supone que la perforación estaba infectada en el momento de la lesión, se prescriben preparados antibacterianos locales en forma de gotas. La prevención de la infección secundaria es importante para la mejor curación posible, lo que incluye limitar la entrada de agua en el conducto auditivo externo y garantizar el buen funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Si la perforación no se cura en 2-3 meses, y si está situada en la parte no tensada de la membrana timpánica o afecta al anillo fibroso, se realiza una miringoplastia. Si la EP está infectada, se prescriben fármacos antibacterianos, por vía sistémica o local. Tras la miringoplastia, se recomienda hacer un seguimiento con un otorrinolaringólogo durante al menos 2 años, ya que sigue habiendo riesgo de formación de colesteatoma.

En el hemotímpano , se prescribe terapia antibacteriana oral y preparados locales en la cavidad nasal (descongestionantes nasales) para mejorar el funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Se recomienda la autopurgación de la trompa de Eustaquio. Si el resultado es favorable, se lisan en un plazo de 7-10 días. Si el contenido de la cavidad timpánica está infectado, se realiza su punción, se aspira la secreción patológica y se realiza un estudio bacteriológico. Según los resultados de la sensibilidad, se prescribe una terapia antibacteriana.

Para restaurar la cadena osicular, la timpanoplastia y la timpanoplastia se realizan entre 3 y 6 meses después de la lesión. Esto se debe a que durante este tiempo puede haber una mejora independiente de la audición debido a la fusión cicatricial de las roturas.

El tratamiento conservador de las fracturas del hueso temporal incluye el uso de corticoesteroides sistémicos para prevenir la paresia retardada del nervio facial y la administración de antibioterapia sistémica para prevenir las complicaciones bacterianas. Está justificado un enfoque expectante del tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica precoz es necesaria en caso de parálisis del nervio facial, fístula perilinfática con aumento de los síntomas vestibulares o pérdida auditiva neurosensorial pronunciada. Si se desarrolla un edema del nervio facial en el período retardado en el contexto de la terapia conservadora, se realiza la descompresión del canal del nervio facial. En caso de licuorrea continuada durante más de 14 días, también está indicado el tratamiento quirúrgico con cierre del defecto. En presencia de complicaciones inflamatorias(mastoiditis, meningitis), se realiza una anromastoidotomía con revisión de las celdillas de la cavidad timpánica y de la cavidadmastoidea. También es obligatorio prescribir fármacos antibacterianos de amplio espectro.