Rinitis: Síntomas, etapas, diagnóstico y tratamiento

La rinitis es una inflamación de la mucosa de la cavidad nasal. La enfermedad presenta síntomas generales, independientemente de la causa, como congestión nasal y rinorrea (secreción nasal), y síntomas específicos característicos de determinados tipos de rinitis.

Clasificación de la rinitis

Rinitis aguda:

• Fase 1 de irritación seca;
• Secreción serosa en estadio 2;
• Etapa 3 de secreción purulenta serosa.

Rinitis crónica:

• Infeccioso;
• Alérgico;
• Hipertrófica;
• Vasomotora;
• Atrófica;
• Ozena.

Etiología

La rinitis aguda es una inflamación de la mucosa de la cavidad nasal que no dura más de 12 semanas, causada por virus o bacterias que llegan a la superficie del epitelio y desencadenan una reacción patológica. Esta enfermedad no es específica. Los virus que más frecuentemente causan rinitis aguda son: adenovirus, rinovirus, virus RS, virus de la gripe y parainfluenza. Entre las bacterias que causan inflamación de la mucosa nasal, hay estreptococos y estafilococos, neumococos. La rinitis aguda puede ser la manifestación inicial de enfermedades tan específicas como el sarampión, la escarlatina, la difteria, la infección meningocócica. Para el desarrollo del proceso patológico, además de la presencia de microflora patógena, son necesarios cambios en la mucosa, como sequedad y costras, una disminución de la inmunidad general o local, la presencia de infecciones crónicas en fase de descompensación.

Se considera inflamación crónica a la inflamación de más de 12 semanas, cuando el curso de la rinitis aguda supera este periodo, se convierte en infecciosa crónica, por lo que los agentes causantes de estas enfermedades son los mismos. También esta forma de rinitis puede acompañar a enfermedades infecciosas como la sífilis, la tuberculosis, la histoplasmosis, la blastomicosis, la lepra y otras, estas patologías se tratarán con más detalle en los apartados correspondientes.

La rinitis alérgica se produce cuando la mucosa se expone a cualquier alérgeno. Los más comunes son el pelo de animales domésticos, los ácaros del polvo, el polen de las plantas y los hongos del moho. Al exponerse a los alérgenos, la mucosa desarrolla una respuesta inmunitaria mediada por IgE con liberación de mediadores inflamatorios que desencadenan reacciones patológicas. Existe una predisposición hereditaria y una tendencia general a la atopia. La rinitis alérgica también puede ser una manifestación de una infestación parasitaria, por ejemplo giardiasis, más frecuente en niños, que se explica patogenéticamente por una sensibilización general del organismo.

La rinitis hipertrófica suele desarrollarse como consecuencia de trastornos respiratorios nasales de carácter postraumático o de inflamación crónica de la cavidad nasal o de los senos paranasales.

La rinitis vas omotora se produce con una violación de los procesos neuro-reflejos, aumenta la hipersensibilidad a diversos estímulos.

La rinitis vasomotora incluye

• Medicación (debido al uso prolongado de descongestionantes nasales);
• Hormonales (en mujeres embarazadas debido al aumento de progesterona, en pacientes con enfermedad tiroidea);
• Medicación (si tomas AINE, aspirina, antihipertensivos, inhibidores de la ECA, b-adrenobloqueantes, psicofármacos, etc.);
• Ocupacional (en contacto con polvo, lana, serrín);
• Emocional (bajo estrés);
• Nutricional (al consumir platos picantes, calientes, alcohol).

Estas formas de rinitis tienen etiologías diferentes, pero manifestaciones clínicas y patomorfológicas similares. El diagnóstico se realiza sobre la base de una anamnesis cuidadosamente recogida y el establecimiento del factor causal.

La etiología de la rinitis a trófica no se conoce del todo. Algunos autores atribuyen las causas de la enfermedad a malas condiciones ambientales (aire seco, polvo), traumatismos o intervenciones quirúrgicas en la cavidad nasal, violación del aseo nasal, enfermedades autoinmunes, cambios hormonales (menopausia, envejecimiento) y carencias de micronutrientes (sobre todo hierro) y vitaminas.

La ozaena, o rinorrea maloliente, es un caso especial de rinitis atrófica. El agente causal es la bacteria Klebsiella ozaenae, pero además de la microflora patógena, para el desarrollo de la enfermedad son necesarios factores predisponentes como focos de infección crónica en la cavidad nasal o en los senos perinasales, alteraciones aerodinámicas, sequedad y microfisuras.

Anatomía

La rinitis aguda se produce en 3 fases sucesivas. La 1ª fase de irritación seca se caracteriza por hiperemia y sequedad de la mucosa, esta fase dura de varias horas (más a menudo) a varios días. La fase de secreción serosa se caracteriza por hiperemia y edema de la mucosa, su plenitud y pequeños focos de hemorragias submucosas (petequias), aumento de la producción de moco.

A los 4-5 días del inicio de la enfermedad, la secreción se vuelve mucopurulenta debido a la hiperproducción de linfocitos y epitelio rechazado. En caso de evolución favorable, al cabo de 7-10 días se produce una resolución de la inflamación.

La rinitis infecciosa crónica se caracteriza por cambios inespecíficos como hiperemia de la mucosa, plenitud de los conchae nasales e hiperplasia de las células bocaloides con aumento de la producción de secreciones.

La rinitis alérgica se caracteriza por la palidez de la mucosa con un tinte cianótico y un pronunciado edema de las aletas nasales, abundante secreción mucosa clara. A menudo, la rinitis alérgica se combina con una rinosinusitis polipoide crónica, en cuyo caso la rinoscopia revela una mucosa alterada por poliposis o pólipos.

En la rinitis hipertrófica , lo más frecuente es el exceso de tejido óseo de la concha nasal inferior en toda su longitud. Menos frecuentes son las formas vasculares y fibróticas, en las que hay proliferación de vasos sanguíneos o tejido conjuntivo en el espesor de las conchas nasales.

La rinitis vas omotora se caracteriza morfológicamente porque los vasos sanguíneos del tejido cavernoso de las fosas nasales están llenos, se vuelven de color azul púrpura, se engrosan, el lumen de las fosas nasales se estrecha raramente, aumenta el número de células bocaloides. Si se altera el sistema parasimpático, se produce hiperproducción de moco, si se altera el sistema simpático, se produce edema nasal y congestión nasal.

La rinitis atrófica en la cavidad nasal revela un gran número de costras, mucosa rosa pálida, fina, mate, «apergaminada», con escasa secreción seroso-mucosa. Con la progresión de la enfermedad, los procesos atróficos afectan al nervio olfatorio y a los vasos sanguíneos de la mucosa.

La ozena se caracteriza por los mismos cambios que la rinitis atrófica, pero con la progresión del proceso, se destruyen los tejidos profundos, incluida la parte ósea de las conchas nasales debido a los osteoclastos, los vasos sanguíneos se obliteran y cicatrizan. El número de células bocaloides se reduce drásticamente, los cilios están ausentes, por lo que el aclaramiento mucociliar no funciona, los conductos nasales se ensanchan debido a la deficiencia de tejido de la concha nasal. La destrucción del tejido contribuye a la producción de un olor fétido. La rinoscopia revela una cavidad nasal patológicamente ancha, la pared posterior de la nasofaringe es claramente visible. Costras de color gris verdoso cubren abundantemente la cavidad nasal, formando los llamados cilindros.

Síntomas de las manifestaciones de la rinitis

La rinitis aguda comienza con una pronunciada dificultad para respirar, estornudos, ardor en la nariz, que corresponde a la 1ª fase, hay síntomas generales: dolor de cabeza, aumento de la temperatura corporal hasta valores subfebriles o febriles. En la transición a la siguiente fase, hay abundante secreción mucosa, que en contacto con la piel de la zona del triángulo nasolabial provoca su maceración, debido a su composición química. La congestión nasal empeora, aparece lagrimeo y algunos pacientes notan congestión en los oídos.

Al pasar al estadio 3, la secreción nasal adquiere un color amarillo verdoso, se vuelve más espesa y disminuye la congestión. En cualquiera de los estadios, puede aparecer dolor en la proyección de los senos debido al desarrollo de un marcado edema mucoso en los propios senos y en los lugares de su salida a la cavidad nasal.

La rinitis infecciosa crónica es una enfermedad letárgica en la que los pacientes notan dificultad en la respiración nasal y secreción mucosa o mucopurulenta persistente de olor desagradable, a veces acompañada de cefaleas o anosmia.

La rinitis al érgica se caracteriza por una secreción serosa abundante al entrar en contacto con el alérgeno, estornudos, picor y congestión nasal, y signos de conjuntivitis alérgica con lagrimeo y picor de ojos. Estas molestias se manifiestan directamente al entrar en contacto con el alérgeno. Clínicamente, la rinitis alérgica se divide en estacional y de todo el año, persistente e intermitente, leve y moderada. La rinitis estacional se produce una o varias veces al año y suele asociarse a la floración de ciertas plantas, mientras que la rinitis de todo el año es constante y se asocia más a menudo a alérgenos domésticos (ácaros del polvo, pelo de animales domésticos, etc.). La rinitis intermitente se produce hasta 4 días a la semana o 4 semanas al año, mientras que la rinitis persistente se caracteriza por la continuidad.

La rinitis leve no se caracteriza por alteraciones del sueño y de la actividad general, mientras que en el caso de la rinitis moderada y grave, por el contrario, las molestias pronunciadas alteran el ritmo de vida habitual, afectan negativamente al sueño y al rendimiento. Hay que destacar la estrecha relación entre la rinitis alérgica y el asma bronquial, debido al mecanismo patogenético común. La rinitis alérgica se considera un factor de riesgo en el desarrollo del asma bronquial. Está demostrado que sin un tratamiento adecuado de las manifestaciones nasales alérgicas, el curso del asma bronquial se agrava significativamente. También existe una conexión entre esta patología y la atopia. Se manifiesta con mayor frecuencia en la infancia.

La rinitis hipertrófica se caracteriza por una marcada dificultad persistente en la respiración nasal, ronquidos y, con menos frecuencia, anosmia.

La rinitis vasomotora se caracteriza por el carácter intermitente de las manifestaciones clínicas, picor nasal periódico, estornudos, congestión nasal y secreción acuosa o mucosa, que con mayor frecuencia fluye por la pared posterior. Los pacientes notan la aparición de molestias con un cambio de temperatura o humedad, posición del cuerpo en el espacio (empeoramiento pronunciado tumbado de lado), aumento de la tensión arterial, olores fuertes, etc. Suele manifestarse en la edad adulta.

Los pacientes con rinitis atrófica se quejan de sequedad y picor en la cavidad nasal, dificultad para respirar a pesar de que las fosas nasales son patológicamente anchas, el llamado síndrome de la «nariz vacía», costras mal separadas, tras cuya eliminación no hay alivio, y en algunos casos puede haber hemorragia nasal. A medida que avanza el proceso, se afectan los nervios olfativos y se desarrolla anosmia, puede perforarse el tabique nasal y producirse hemorragia nasal. Dado que la ozena es una subespecie de la rinitis atrófica, todas las dolencias anteriores serán características de ella. Un rasgo distintivo es la presencia de un olor fétido persistente procedente de la nariz, que los propios pacientes no sienten, debido al cual los demás intentan evitar comunicarse con ellos, en relación con lo cual los pacientes sufren un estado mental. Al intentar quitar las costras, éstas son rechazadas por los yesos, la hemorragia se manifiesta débilmente. La sintomatología general incluye dolor de cabeza, marcada debilidad y fatiga.

Diagnóstico de la rinitis

Para diagnosticar una rinitis aguda o crónica, en la mayoría de los casos basta con una exploración general (otorrinolaringoscopia). Se evalúa la naturaleza de las molestias, el estado de la mucosa y la secreción, y se recoge una historia clínica completa. En caso de curso prolongado, ausencia de efecto del tratamiento y presencia de sensaciones dolorosas en la proyección de los senos paranasales, se recomienda realizar una radiografía de los senos.

En la rinitis infecciosa crónica, se realiza una siembra bacteriológica de las secreciones nasales para identificar el agente causal y determinar la sensibilidad a los fármacos antibacterianos.

Para diagnosticar la rinitis alérgica se utilizan diversas pruebas, según el equipamiento de la clínica. El rinocitograma con determinación cuantitativa de eosinófilos en la mucosidad nasal ha perdido su valor en la actualidad debido a una sensibilidad incierta, ya que la ausencia de eosinófilos no significa la ausencia de la enfermedad, y su presencia, a su vez, puede darse en pacientes con rinitis no alérgica. El método más habitual son diversas pruebas cutáneas (escarificación, pruebas de punción, etc.), en las que se aplica el alérgeno sobre/bajo la piel y al cabo de cierto tiempo se registra la reacción en el lugar de contacto. «La regla de oro para diagnosticar la rinitis alérgica es la determinación de IgE específica frente a los alérgenos más comunes en el suero sanguíneo.

Para detectar la rinitis ósea hipertrófica, se realiza una anemia de las conchas nasales. El diagnóstico es válido si la prueba es negativa.

La rinitis vasomotora y atrófica se establecen tras la rinoscopia, la recogida de quejas y la anamnesis.

En la rinitis atrófica y la ozena, también se realiza un examen bacteriológico de la secreción nasal. Se realizan análisis de sangre para determinar los niveles de hemoglobina y hierro sérico. En caso de perforación, se realiza una biopsia del borde libre con examen patomorfológico. Si se produce un empeoramiento rápido de los síntomas, debe evaluarse al paciente para detectar una vasculitis ANCA. El diagnóstico de ozaena es del 100% cuando se detecta Klebsiella ozaenae mediante un examen microbiológico o un análisis de sangre con pruebas inmunológicas y determinación de anticuerpos.

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Tratamiento

El tratamiento de la rinitis aguda es sintomático. Se prescriben descongestionantes nasales (fenilefrina, xilometazolina, oximetazolina), que reducen el edema y la secreción mucosa, tras lo cual se recomienda realizar lavados nasales con soluciones salinas o agua de mar para evacuar el contenido patológico de la cavidad nasal. En presencia de síntomas generales pronunciados, es posible utilizar AINE (paracetamol, ibuprofeno).

El tratamiento de la rinitis infecciosa crónica requiere la administración de terapia antibacteriana local o sistémica, teniendo en cuenta la sensibilidad. También se prescribe limpiar regularmente la nariz con soluciones salinas o agua de mar.

En el tratamiento de la rinitis alérgica, lo más importante es la eliminación del factor causante (alérgeno). Según la gravedad del cuadro, se prescriben combinaciones de distintos fármacos. Como terapia, se utilizan descongestionantes intranasales durante un curso corto de no más de 7-10 días. Se prescriben necesariamente antihistamínicos de uso local o sistémico. En caso de síntomas graves, se recomienda utilizar glucocorticosteroides por vía intranasal durante mucho tiempo (al menos 1 mes) o fármacos antileucotrienos por vía sistémica. La mayoría de los pacientes pueden lograr una remisión persistente con ayuda de la ASIT (inmunoterapia alergeno-específica), que es un método etiotrópico (es decir, combate la causa de la enfermedad, no los síntomas). La esencia del tratamiento es la introducción a largo plazo de alérgenos en el cuerpo del paciente en cantidades mínimas (por vía sublingual o subcutánea). Como resultado, se desarrolla una «inmunidad» a nuevos contactos con el alérgeno, lo que minimiza las reacciones no deseadas.

El tratamiento de la rinitis ósea hipertrófica es quirúrgico. Consiste en una conchotomía parcial, durante la cual se extirpa suavemente el exceso de tejido óseo, preservando los puntos de referencia anatómicos y los tejidos blandos de las conchas nasales.

En la rinitis vasomotora, se utilizan antihistamínicos de acción local o sistémica, preparados hormonales tópicos durante un curso de 1 mes o más; se recomienda la hidratación regular de la mucosa con soluciones isotónicas. Si la terapia conservadora no surte efecto, se realiza una intervención quirúrgica con el uso de diversos dispositivos (coagulación por láser/vasotomía de la submucosa/destrucción por radiofrecuencia o ultrasonidos, etc.), durante la cual las fosas nasales se dañan parcialmente desde el interior y luego se cicatrizan, reduciendo su tamaño, mientras que la mucosa permanece intacta y sigue realizando sus funciones.

En la rinitis atrófica, el tratamiento se dirige a hidratar la mucosa. Para ello, se utilizan sprays a base de soluciones isotónicas, agua de mar con adición de dexpantenol o ácido hialurónico. Si no hay contraindicaciones, se prescribe la lubricación de la mucosa con soluciones yodadas para irritar y estimular las células bocaloides y aumentar la producción de secreción mucosa. Se observa un buen efecto al tratar la mucosa con soluciones oleosas que contienen vitaminas A, D, E, como el aceite de espino amarillo, melocotón, sésamo, pero sólo deben utilizarse de forma limitada, ya que empeoran el trabajo del epitelio ciliar. Si se detectan microorganismos patógenos, se prescribe terapia antibacteriana tópica.

Para el tratamiento de la ozena es necesaria una terapia antibiótica sistémica (preferiblemente parenteral) basada en los resultados de la sensibilidad. Localmente, al igual que en la rinitis atrófica, se recomienda la ducha nasal regular con solución salina o agua de mar con preparados yodados, la hidratación con soluciones oleosas. Para conseguir un efecto terapéutico, después de ablandar las costras, hay que eliminarlas regularmente y después irrigar la cavidad nasal con preparados antibacterianos locales.