Placenta previa: clasificación, diagnóstico, riesgos y gestión del embarazo

La placenta previa es una afección en la que la placenta se implanta en el segmento inferior poco irrigado del útero, cubriendo la faringe interna del cuello uterino. Esta afección se desarrolla entre el 0,3% y el 2% de los embarazos en el tercer trimestre. En embarazos anteriores, una afección similar se define como corion previa, la membrana externa del feto a partir de la cual se forma posteriormente la placenta (hasta las 16 semanas), pero esta afección no es una patología en el embarazo precoz.

Etiología

No se ha establecido la causa fundamental del desarrollo de la placenta previa. Sin embargo, existe una asociación entre la formación de placenta previa y el daño endometrial por diferentes factores etiológicos.

Por lo tanto, se han identificado los siguientes factores de riesgo que aumentan las probabilidades de desarrollar placenta previa:

• La edad de la madre es superior a 35 años;
• Partos múltiples;
• Antecedentes de interrupción del embarazo;
• Intervenciones quirúrgicas en la cavidad uterina (legrado, etc.);
• Leiomioma uterino de gran tamaño;
• Utilización de tecnologías de fecundación in vitro;
• Antecedentes de cirugía uterina;
• Placenta previa en la historia;
• Fumar;
• Raza (es un factor de riesgo controvertido, algunos estudios demuestran que el riesgo aumenta en las mujeres asiáticas y africanas).

La implantación requiere un entorno con un suministro adecuado de sangre. Las células del trofoblasto de la capa externa del blastocisto se convierten en la placenta y las membranas fetales. El trofoblasto se adhiere a la membrana decidual del útero. El mecanismo de acción de las patologías que constituyen factores de riesgo tiene un efecto negativo en la formación de los vasos placentarios, interrumpe el flujo sanguíneo placentario, lo que conduce a la formación de anomalías en la placentación.

Clasificación de la placenta previa

Según la clasificación, se diagnostica placenta previa cuando el borde de la placenta está a menos de 20 mm del bostezo interno. A su vez, la placenta previa se divide en central (o completa) con superposición de todo el canal cervical

y lateral (o parcial) – en este caso, el eje del canal cervical se cierra sólo por ⅔.

También existe una afección denominada placenta baja. En este caso, el borde de la placenta está entre 20 y 35 mm.

Tipos de placenta previa

Síntoma de placenta previa

El sangrado vaginal a cualquier edad gestacional sin dolor es una manifestación típica de la placenta previa. Además, la hemorragia sin dolor puede producirse tras el coito, el tacto vaginal y, a veces, puede no haber ninguna causa.

Diagnóstico de la placenta previa

• La placenta puede visualizarse durante el examen en el espejo en caso de cuello uterino dilatado. Es importante decir que el tacto vaginal y el examen en espejo sólo se realizan en el quirófano.
• La ecografía en el periodo de cribado del embarazo permite identificar a tiempo la placenta previa. No sólo debe realizarse una ecografía transabdominal, sino también transvaginal. Se ha comprobado que la ecografía transvaginal es segura y más precisa para el diagnóstico de la placenta previa. El diagnóstico se establece a partir de la semana veintiocho a la treinta y dos de embarazo, y se mide con precisión la distancia del borde de la placenta al canal cervical. Sin embargo, hay que tener cuidado al realizar una exploración transvaginal, ya que puede provocar hemorragias.

También hay que aclarar que la mayoría de las placentas identificadas como bajas al principio del embarazo no se visualizan al final del mismo. La placenta en sí no se desplaza, sino que crece hacia el aumento del riego sanguíneo en el fondo uterino. El cambio de ubicación de la placenta es consecuencia de la formación del creciente segmento inferior del útero. La placentación anormal en el segmento uterino inferior poco vascularizado provoca un crecimiento compensatorio de la placenta y un aumento de su superficie en respuesta a la disminución de la perfusión placentaria, lo que causa los correspondientes cambios histopatológicos en forma de necrosis coagulativa de las vellosidades coriónicas y deposición de fibrina en el espacio intervelloso. Los cambios morfológicos que se producen en la placenta previa pueden desempeñar un papel importante en el mantenimiento de una perfusión adecuada, lo que puede prevenir resultados neonatales adversos.

El diagnóstico diferencial suele hacerse entre las afecciones que causan hemorragia vaginal durante el embarazo a cualquier término. En el 1º y 2º trimestres, esta complicación puede causar:

• Hematoma subcoriónico;
• Amenaza de aborto;
• Embarazo ectópico;
• Cáncer de cuello de útero.

En el tercer trimestre, la hemorragia vaginal suele deberse a la amenaza de parto prematuro, pero en el 1% de los casos está causada por el desprendimiento prematuro de la placenta situada normalmente y, en raras ocasiones, por el prolapso del cordón umbilical. Cabe señalar que las mujeres con placenta previa y placenta previa baja tienen un mayor riesgo de parto prematuro durante todo el embarazo. Las mujeres embarazadas con placenta previa tienen un mayor riesgo de parto prematuro, en relación con la placenta previa baja. La administración de progesterona, el pesario cervical y/o el serclaje pueden ser intervenciones preventivas potencialmente eficaces, pero faltan datos sistemáticos sobre la seguridad y eficacia de estos métodos.

El desprendimiento prematuro de la placenta normalmente localizada también se manifiesta por hemorragia vaginal, pero con un síndrome de dolor intenso acompañante.

La malposición vascular umbilical es una unión anormal de los vasos del cordón umbilical a las membranas. Ocurre en 1 de cada 5.000 embarazos. La integridad de los vasos puede verse comprometida por la rotura de las membranas de etiología espontánea o inducida.

Complicación de la placenta previa

El verdadero crecimiento de la placenta es una complicación de la placenta previa y debe excluirse durante la ecografía. Esta afección requiere en la mayoría de los casos una histerectomía debido a la hemorragia masiva, pero es posible la preservación uterina con cirugía rutinaria de alta tecnología o puede aplicarse una técnica de separación retardada de la placenta hasta que el lecho placentario se haya desvascularizado, de modo que el tejido placentario restante pueda extirparse con mayor seguridad. Si se sospecha un verdadero crecimiento de la placenta, debe realizarse una resonancia magnética.

Entre los métodos diagnósticos de valor histórico se encuentran la imagen radioisotópica y la arteriografía.

Tratamiento

• Puede considerarse la terapia tocolítica en casos de hemorragia con menos de 36 semanas de gestación y hemorragia leve, y se utilizan fármacos para prevenir el síndrome de distrés respiratorio fetal y protección neuroprotectora.
• Para detener las hemorragias se utilizan hemostáticos, fármacos sustitutivos de la sangre y el plasma e inhibidores de la fibrinólisis .
• Se aconseja al paciente que guarde reposo en cama, reduzca la actividad y evite las relaciones sexuales.
• Con las hemorragias recurrentes existe riesgo de anemia, que también requiere medicación en forma de preparados de hierro.
• Y también cuando un paciente con ese diagnóstico esté hospitalizado, el grupo sanguíneo adecuado y sus componentes deben estar disponibles para un acceso rápido, en caso necesario.

Parto: peculiaridades de la cirugía de cesárea

La cesárea programada a las 37 semanas sigue siendo el principal método de parto. Sin embargo, algunas pacientes pueden tener complicaciones que requieran una cesárea de urgencia a una edad gestacional más temprana. La causa suele ser una hemorragia masiva de más de 250 ml. Se recomienda una incisión cutánea vertical durante la cesárea para un acceso óptimo. En los casos en que la placenta está situada y ocupa el segmento uterino inferior, o si éste no está suficientemente formado, se requiere una incisión uterina vertical. Tras el alumbramiento del feto, la placenta debe separarse espontáneamente, y está prohibida la separación manual de la placenta. Debe informarse a las mujeres sobre una posible embolización de la arteria uterina o una histerectomía. Se recomienda la analgesia neuroaxonal, y la anestesia general sólo se utiliza en casos de urgencia.

Parto natural

Las pacientes diagnosticadas de placenta baja pueden optar a un parto fisiológico si el embarazo es prematuro y se realiza una amniotomía precoz, pero tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto y también pueden acabar siendo operadas. Cabe señalar que no hay datos sobre los beneficios del metotrexato.

Pronóstico para el feto

La magnitud de la mortalidad y morbilidad neonatales en el desarrollo de la placenta previa ha aumentado 3-4 veces, asociándose, por regla general, al parto prematuro.

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Pronóstico para la madre

Si la placenta está situada en la pared anterior del útero, hay una mayor probabilidad de pérdida masiva de sangre, lo que aumenta los riesgos de la histerectomía. Este grupo de pacientes tiene un mayor riesgo de complicaciones como:

• Transfusión de sangre;
• Daños en los órganos adyacentes;
• Septicemia;
• Proporcionar medidas de reanimación;
• Desarrollo de placenta previa en el siguiente embarazo;
• Muerte.