Phlebothrombose: Ätiologie, Pathogenese, Symptome, Diagnose, Behandlung

Unter einer Phlebothrombose versteht man die Bildung eines Blutgerinnsels im venösen System, am häufigsten in den tiefliegenden Venen der unteren Extremitäten, mit teilweiser oder vollständiger Unterbrechung des Blutflusses. Der Begriff tiefe Venenthrombose (TVT) wird in der internationalen Literatur häufig verwendet.

Epidemiologie

Die Entstehung eines Blutgerinnsels wird hauptsächlich durch eine Störung eines Faktors der Virchow-Trias verursacht: Blutstase, Schädigung der Gefäßwand und Hyperkoagulabilität.

Ursachen für eine tiefe Venenthrombose

Ätiologische Faktoren können einzeln oder in Kombination wirken und zur Entstehung eines Blutgerinnsels im Venensystem führen.

• Verminderte venöse Blutflussgeschwindigkeit: anhaltende Immobilisierung, Flugreise, Bettruhe, chronische Veneninsuffizienz.
• Endotheliale Verletzung: Operationen, Trauma, Katheter, Thrombophlebitis.
• Hyperkoagulabilität:
  • Angeboren: Mangel an Antithrombin III und C- und S-Proteinen, die Faktor-V-Mutation (Leiden-Variante) und die Prothrombin-Mutation.
  • Erworben: Krebs, Schwangerschaft, Antiphospholipid-Syndrom Einnahme von oralen Kontrazeptiva.
• Zusätzliche Faktoren: Übergewicht, Rauchen, chronisch-entzündliche Erkrankungen.

Die Entstehung eines Blutgerinnsels beginnt mit der Aktivierung der Blutplättchen und der Gerinnungskaskade infolge einer Schädigung der Gefäßwand oder Blutstauung.

Phasen der Thrombose

1. Aktivierung der Blutplättchen

Sobald das Endothel der Vene geschädigt ist, werden die Thrombozyten aktiviert und beginnen, an der geschädigten Stelle der Gefäßwand zu haften. In diesem Fall geschieht Folgendes:

• Blutplättchen setzen Substanzen frei, die die Blutgerinnung aktivieren (z. B. Thromboxane und Serotonin).
• Die Aktivierung von Blutplättchen fördert die Freisetzung von Adenosindiphosphat, welches wiederum weitere Blutplättchen aktiviert und die Aggregation erhöht.
• Anschließend entsteht ein primärer Thrombozytenpfropf, der die Blutzirkulation im geschädigten Bereich allmählich einzugrenzen beginnt.

2. Aktivierung der Gerinnungskaskade

Durch die Aktivierung des Gerinnungssystems wird Fibrin, der Hauptbestandteil des Blutgerinnsels, gebildet:

• Das während der Gerinnungsaktivierung gebildete Thrombin wandelt Fibrinogen in Fibrin um. Dieses formt ein Netzwerk, das die Thrombozyten verankert und den Pfropf stabilisiert.
• Dieser Vorgang erstreckt sich über mehrere Phasen, einschließlich der Aktivierung der Gerinnungsfaktoren (V, VII, IX, X und Prothrombin).

3. Bildung von primären und sekundären Blutgerinnseln

• Primäres Blutgerinnsel: Zunächst bildet sich ein Fibrin-Thrombozyten-Pfropf, der strukturell instabil ist.
• Sekundäres Blutgerinnsel: Das Fibrinnetzwerk stabilisiert das Gerinnsel. In dieser Phase beginnt die Teilnahme anderer Blutbestandteile wie weißer und roter Blutkörperchen, was zu einem organisierteren und reiferen Gerinnsel führt. Das Gerinnsel wird dicker und ist stärker im Gefäßlumen fixiert.

4. Die Organisation des Blutgerinnsels

Nach und nach sprießen Fibroblasten und Endothelzellen in das Gerinnsel ein, und es werden Kollagenfasern gebildet. Dieser Vorgang kann die Entwicklung einer Fibrose und Kalzifizierung des Blutgerinnsels zur Folge haben, was wiederum zu chronischen Veränderungen in der Venenwand und der Entstehung eines postthrombotischen Syndroms führen kann.

5. Fortschreiten des Blutgerinnsels

• Das Blutgerinnsel kann sich nach proximal ausdehnen, wodurch der venöse Bluthochdruck zunimmt und der Abfluss behindert wird.
• Fragmente des Gerinnsels (insbesondere bei schwebenden Blutgerinnseln) können abreißen, in den Blutkreislauf eindringen und eine Lungenembolie (LE), einen Schlaganfall oder einen Infarkt innerer Organe verursachen.
• In einigen Fällen wird der venöse Abfluss durch eine Rekanalisierung wiederhergestellt.

Klinische Manifestationen einer Phlebothrombose

Eine Phlebothrombose verläuft häufig asymptomatisch und wird erst beim Entstehen von Komplikationen, insbesondere einer Lungenembolie, entdeckt.

Falls es Symptome gibt, sind diese hauptsächlich Schmerz, Schwellungen und eine Verfärbung der Gliedmaße:

• Schmerzen: typischerweise dumpf-ziehend und nimmt unter Belastung sowie bei Berührung zu;
• Schwellung: entsteht aufgrund von venösem Bluthochdruck und ist meist einseitig, wobei der Unterschenkel oder die gesamte Extremität betroffen ist;
• Hautverfärbung: reicht von Blässe bis hin zu Zyanose. Bei einer schweren Thrombose kann es zu einer ausgeprägten venösen Stase mit drohender Ischämie kommen.

Diese Symptome deuten auf eine Beeinträchtigung des Venenabflusses und einen erhöhten Venendruck hin.

Bei manchen Patienten kommt es zu einer lokalen Hyperthermie und erhöhter Körpertemperatur, was mit einer systemischen Reaktion auf eine Thrombose im Zusammenhang steht. In seltenen Fällen kommt es zu einem schweren Verlauf, der Phlegmasia coerulea dolens (auch „blaue Phlegmasie“), begleitet von starken Schmerzen, massiver Schwellung und einer kritischen Durchblutungsstörung.

Diagnose der Phlebothrombose

Labormethoden

• Der D-Dimer-Nachweis ist der primäre Screening-Test. Bei einem niedrigen Wert bei geringer bis moderater klinischer Wahrscheinlichkeit kann eine Phlebothrombose ausgeschlossen werden. Ein erhöhter Wert ist unspezifisch und muss durch bildgebende Verfahren bestätigt werden.
• Das Gerinnungsprofil (INR, PTT, Prothrombinzeit) dient zur Beurteilung des Gerinnungssystems und zur Überwachung der Antikoagulationstherapie.
• Ein Thrombophilie-Screening (Faktor-V-Leiden-Mutation, Protein-C-/S-Mangel, Antithrombin III, Antiphospholipid-Antikörper) wird bei wiederkehrender oder unprovozierter Thrombose durchgeführt, wenn das Ergebnis sich auf die Behandlungsdauer auswirkt.

Instrumentelle Methoden

• Die Ultraschall-Duplex-Sonographie ist die Methode der Wahl. Das diagnostische Kriterium ist die fehlende vollständige Komprimierbarkeit der Vene durch den Schallkopf; zusätzliche Anzeichen sind die Visualisierung echogener Massen sowie ein eingeschränkter Blutfluss.
• Bei schwieriger Visualisierung der Beckenvenen oder fraglichen Ultraschallbefunden wird eine CT- und MR-Venographie eingesetzt. So kann die Lokalisation und das Ausmaß des Blutgerinnsels genau bestimmt werden.
• Die Phlebographie ist nur von begrenztem Nutzen und kommt hauptsächlich vor interventionellen Eingriffen zum Einsatz.

Somit erfolgt die Diagnose der Phlebothrombose auf mehreren Schritten: die klinische Wahrscheinlichkeit nach der Wells-Skala, das Labor-Screening auf D-Dimer und die Bestätigung durch instrumentelle Methoden, in erster Linie die Duplex-Sonographie.

Wells-Skala

Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose:

• Niedrig: -2 bis 0;
• Moderat: 1 bis 2;
• Hoch: >3.

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Behandlung einer tiefen Venenthrombose

Prävention der Phlebothrombose

Präventive Maßnahmen sind bei gefährdeten Patienten entscheidend. Eine frühzeitige Mobilisierung nach operativen Eingriffen, elastische Kompression bei längerer Immobilisierung und auf Flugreisen werden empfohlen. Hochrisikopatienten erhalten in Krankenhäusern prophylaktische Dosen von Antikoagulanzien (niedermolekulare Heparine oder Fondaparinux).

Medikamentöse Behandlung

In der akuten Phase der Phlebothrombose besteht das vorrangige Ziel darin, die Aktivität des Gerinnungssystems schnell zu unterdrücken, um Thrombuswachstum und Embolisierung zu verhindern.

Dazu kommen die folgenden Gruppen parenteraler Antikoagulanzien zum Einsatz:

• Niedermolekulare Heparine (NMH) sind bei Behandlungsstart die Mittel der Wahlund werden in therapeutischen Dosen subkutan verabreicht (z. B. Enoxaparin, Dalteparin).
• Fondaparinux (ein selektiver Faktor-Xa-Inhibitor) stellt eine Alternative zu NMH dar, insbesondere bei Kontraindikationen gegen Heparin oder einem hohen Risiko für eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie.
• Seltener wird unfraktioniertes Heparin verabreicht, vorwiegend bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz oder wenn schnelle Kontrolle (IV-Infusion mit PTT-Monitoring) erforderlich ist.

Nach 5–10 Tagen Therapie sollten die Medikamente auf orale Antikoagulanzien umgestellt werden:

• Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs): Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran, Edoxaban. Diese erzielen einen konstanten gerinnungshemmenden Effekt und erfordern keine routinemäßige Überwachung.
• Rivaroxaban und Apixaban können unmittelbar nach der Diagnose verabreicht werden, ohne eine vorausgehende NMH-Behandlung.
• Dabigatran und Edoxaban setzen eine Vorbehandlung von 5 bis 7 Tagen mit einem parenteralen Antikoagulans voraus.

Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin) kommen zum Einsatz, wenn DOAKs kontraindiziert sind (z. B. bei schwerem Nierenversagen, Antiphospholipid-Syndrom, oder geringer Medikamentenverfügbarkeit). Diese Medikamente machen eine regelmäßige Überwachung des INR-Wertes (Zielbereich 2,0–3,0) erforderlich.

Dauer der Antikoagulationstherapie

Chirurgische Behandlung

Chirurgische und endovaskuläre Methoden werden nur begrenzt angewendet, bei massiver ileofemoraler Thrombose mit drohender Ischämie oder bei einem hohen Risiko eines postthrombotischen Syndroms. Zum Einsatz kommen:

• Eine kathetergeführte Thrombolyse;
• Pharmakomechanische Thrombektomie;
• Chirurgische Thrombektomie bei bedrohlichen Zuständen (z. B. Phlegmasia cerulea dolens);
• Das Einsetzen eines Cava-Filters ist nur bei Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation oder bei wiederkehrenden Lungenembolien unter angemessener Behandlung indiziert.