Flebo trombosi: eziologia, patogenesi, sintomi, diagnosi, trattamento

La flebotrombosi è la formazione di un trombo nel sistema venoso, più comunemente nelle vene profonde degli arti inferiori, con interruzione parziale o completa del flusso sanguigno. Nella letteratura internazionale viene spesso utilizzato il termine trombosi venosa profonda (TVP).

Epidemiologia

La causa principale della formazione di un trombo è un’alterazione di uno dei fattori della triade di Virchow: stasi ematica, lesioni della parete vascolare e ipercoagulabilità.

Cause della trombosi venosa profonda

I fattori eziologici possono agire singolarmente o in sinergia fino a provocare la formazione di trombi nel sistema venoso.

• Diminuzione della velocità del flusso sanguigno venoso: immobilizzazione prolungata, voli, allettamento, insufficienza venosa cronica.
• Lesioni endoteliali: interventi chirurgici, traumi, cateteri, tromboflebiti.
• Ipercoagulabilità:
  • Cause congenite: deficit di antitrombina III, proteine C/S, mutazione del fattore V di Leiden, mutazione della protrombina.
  • Cause acquisite: cancro, gravidanza, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, assunzione di contraccettivi orali.
• Fattori aggiuntivi: obesità, fumo, malattie infiammatorie croniche.

La formazione dei trombi inizia con l’attivazione delle piastrine e la cascata della coagulazione in risposta a lesioni della parete vascolare o a una stasi ematica.

Fasi della trombosi

1. Attivazione piastrinica

Quando l’endotelio della vena è danneggiato, le piastrine si attivano e iniziano ad aderire alla zona lesa della parete vascolare. In questo caso le piastrine:

• Rilasciano sostanze che attivano la coagulazione del sangue (ad esempio trombossani e serotonina).
• L’attivazione piastrinica favorisce il rilascio di adenosina difosfato, che attiva altre piastrine e aumenta l’aggregazione.
• Si forma un tappo piastrinico primario, che inizia a limitare il flusso sanguigno nella zona lesa.

2. Attivazione della cascata della coagulazione

L’attivazione del sistema di coagulazione porta alla formazione di fibrina, il principale componente del trombo:

• La trombina, formatasi durante l’attivazione della coagulazione, converte il fibrinogeno in fibrina, che forma una rete che fissa le piastrine e stabilizza il tappo.
• Questo processo si sviluppa in diverse fasi, tra cui l’attivazione dei fattori della coagulazione (V, VII, IX, X e protrombina).

3. Formazione dei trombi primari e secondari

• Trombo primario: inizialmente si forma un tappo di piastrine e fibrina che non è strutturalmente stabile.
• Trombo secondario: la rete di fibrina stabilizza il coagulo. A questo stadio altri componenti del sangue, come globuli bianchi e rossi, iniziano a partecipare, dando origine a un trombo più organizzato e maturo. Il trombo diventa più denso e aderisce meglio al lume vascolare.

4. Organizzazione del trombo

Con il tempo i fibroblasti e le cellule endoteliali penetrano nel trombo e si formano fibre di collagene. Questo processo può portare allo sviluppo di fibrosi e a calcificazione del trombo, con alterazioni croniche della parete venosa e conseguente sindrome post-trombotica.

5. Progressione del trombo

• Il trombo può estendersi prossimalmente aumentando l’ipertensione venosa e ostacolando il deflusso.
• I frammenti (soprattutto in caso di trombo flottante) possono staccarsi, entrare nel flusso sanguigno e provocare embolia polmonare (EP), ictus o infarto degli organi interni.
• In alcuni casi il deflusso venoso viene ripristinato a seguito di ricanalizzazione.

Manifestazioni cliniche della flebotrombosi

La flebotrombosi è spesso asintomatica e viene rilevata solo quando si sviluppano complicanze, principalmente embolia polmonare.

Quando presenti, i sintomi principali sono dolore, gonfiore e alterazione del colorito dell’arto:

• dolore: di solito sordo, di trazione, peggiora con lo sforzo e alla palpazione;
• edema: si forma a causa dell’ipertensione venosa ed è il più delle volte unilaterale, coinvolgendo la parte inferiore della gamba o l’intero arto;
• alterazione del colorito cutaneo: varia dal pallore alla cianosi; in caso di trombosi massiccia, può verificarsi una marcata stasi venosa con rischio di ischemia.

Queste manifestazioni riflettono un deflusso venoso alterato e un aumento della pressione venosa.

Alcuni pazienti presentano ipertermia locale e aumento della temperatura corporea, associati a una reazione sistemica alla trombosi. In rari casi si sviluppa un decorso grave, la phlegmasia cerulea dolens, accompagnata da dolore acuto, edema massiccio e grave compromissione del flusso sanguigno.

Diagnosi della flebotrombosi

Metodiche di laboratorio

• Il dosaggio del D-dimero è il test di screening principale. Un valore basso con una probabilità clinica da bassa a moderata consente di escludere la flebotrombosi. Valori elevati sono aspecifici e richiedono conferma tramite esami di imaging.
• Il profilo coagulativo (INR, PTT, tempo di protrombina) viene utilizzato per valutare il sistema coagulativo e monitorare la terapia anticoagulante.
• Lo screening per la trombofilia (mutazione del fattore V di Leiden, deficit di proteina C/S, antitrombina III, anticorpi antifosfolipidi) si esegue nei casi di trombosi ricorrente o non provocata quando il risultato incide sulla durata del trattamento.

Metodiche strumentali

• L’ ecografia duplex è la metodica prescelta. Il criterio diagnostico è l’assenza di compressione completa della vena da parte del trasduttore; ulteriori segni sono la visualizzazione di masse ecogene e la riduzione del flusso sanguigno.
• La venografia TC o RM si utilizza nei casi di difficile visualizzazione delle vene pelviche o di risultati ecografici discutibili. Consente di determinare con precisione la localizzazione e l’estensione del trombo.
• La flebografia ha un uso limitato, principalmente prima di procedure interventistiche.

Pertanto la diagnosi di flebotrombosi si basa su un approccio graduale: valutazione della probabilità clinica secondo la scala di Wells, screening di laboratorio con D-dimero e conferma mediante metodiche strumentali, la principale delle quali resta l’ecografia duplex.

Scala di Wells

Probabilità di trombosi venosa profonda:

• bassa: da -2 a 0;
• moderata: da 1 a 2;
• alta: >3.

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Trattamento della trombosi venosa profonda

Prevenzione della flebotrombosi

La prevenzione della trombosi nei pazienti a rischio è fondamentale. Dopo un intervento chirurgico si raccomandano mobilizzazione precoce, idratazione adeguata e uso di calze a compressione elastica durante l’immobilizzazione prolungata e i voli. Ai pazienti ospedalizzati ad alto rischio si somministrano dosi profilattiche di anticoagulanti (eparine a basso peso molecolare o fondaparinux).

Terapia medica

Nella fase acuta della flebotrombosi, l’obiettivo principale è sopprimere rapidamente l’attività del sistema di coagulazione per prevenire la crescita del trombo e l’embolizzazione.

A tal fine si impiegano i seguenti gruppi di anticoagulanti parenterali:

• Le eparine a basso peso molecolare (EBPM) sono i farmaci di prima scelta per iniziare la terapia e vengono somministrate per via sottocutanea a dosi terapeutiche (ad esempio enoxaparina, dalteparina).
• Il fondaparinux (inibitore selettivo del fattore Xa) può essere usato in alternativa alle EBPM, soprattutto in caso di controindicazioni all’eparina o di alto rischio di trombocitopenia indotta da eparina.
• L’eparina non frazionata si usa meno frequentemente, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale grave o quando è necessario un controllo rapido (infusione endovenosa con monitoraggio del PTT).

Dopo 5-10 giorni di trattamento iniziale, i farmaci devono essere sostituiti con anticoagulanti orali:

• Anticoagulanti orali diretti (DOAC): rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban. Forniscono un effetto anticoagulante stabile e non richiedono un monitoraggio di routine.
• Rivaroxaban e apixaban possono essere somministrati subito dopo la diagnosi, senza una fase con EBPM.
• Dabigatran ed edoxaban richiedono un pretrattamento di 5–7 giorni con un anticoagulante parenterale.

Gli antagonisti della vitamina K (warfarin) si utilizzano se i DOAC sono controindicati (ad esempio in caso di insufficienza renale grave, sindrome da anticorpi antifosfolipidi o scarsa disponibilità del farmaco). Richiedono un monitoraggio regolare dell’INR (valori target 2,0–3,0).

Durata della terapia anticoagulante

Terapia chirurgica

Le metodiche chirurgiche ed endovascolari vengono impiegate in misura limitata, nei casi di trombosi ileo-femorale massiccia con rischio di ischemia o con grave rischio di sindrome post-trombotica. Si ricorre a:

• trombolisi guidata da catetere;
• trombectomia farmacomeccanica;
• trombectomia chirurgica in condizioni gravi (ad esempio phlegmasia cerulea dolens);
• posizionamento di filtro cavale, indicato solo in presenza di controindicazioni all’anticoagulazione o in caso di recidiva di EP nonostante terapia adeguata.