Дивертикул Меккеля: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение

Дивертикул Меккеля (ДМ) — это истинный дивертикул подвздошной кишки, формирующийся вследствие врожденной аномалии — неполного обратного развития временных эмбриональных структур.

Дивертикул Меккеля остается «великим имитатором» в абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии. Спектр его проявлений варьирует от бессимптомного носительства до массивных кровотечений или тяжелого перитонита. При этом ни один метод визуализации не обладает 100 % чувствительностью в его диагностике.

Вот почему афоризм доктора Мейо (1933 г.) — «Дивертикул Меккеля часто подозревают, почти всегда ищут, но редко находят» — остается актуальным и в эру высокотехнологичных методов обследования и визуализации.

Эпидемиология

Дивертикул Меккеля — самая частая врожденная аномалия желудочно-кишечного тракта. Распространенность данной патологии, согласно данным систематических обзоров (Hansen et al., 2018), составляет от 0,3 % до 2,9 % . В крупной серии Mayo Clinic (Park et al., 2005), включившей 1476 пациентов, частота выявления составила около 1,2 %.

Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с клиническими проявлениями составляет примерно 4:1, а в общей популяции — около 2:1. Риск развития осложнений со стороны дивертикула Меккеля на протяжении жизни составляет 4–6 % и существенно снижается с возрастом: кровотечения у детей до 2 лет проявляются в 64,7 % случаев, а после 8 лет — всего в 25 %.

Этиология и патогенез

Дивертикул Меккеля впервые был детально описан Иоганном Фридрихом Меккелем в 1808 г. Именно он установил его эмбриологическое происхождение из остатка желточного протока.

Эмбриологические механизмы развития дивертикула

ДМ является остатком не полностью редуцированного желточного протока, который соединяет полость средней кишки зародыша с полостью желточного мешка. Желточный мешок образуется на первых неделях эмбрионального развития и выполняет трофическую и кроветворную функции.

По мере развития зародыш отделяется от желточного мешка формирующейся туловищной складкой, но это разобщение происходит не полностью, и кишечная трубка остается связанной с желточным мешком энтодермальным каналом.

На втором месяце беременности этот канал (омфаломезентериальный проток) должен облитерироваться, и к третьему месяцу происходит полная атрофия остатков желточного стебля. Незавершенная агенезия желточного протока и формирует дивертикул подвздошной кишки.

Анатомия и кровоснабжение

ДМ состоит из всех слоев стенки тонкой кишки, что характеризует его как истинный дивертикул. Вариантами неполной облитерации омфаломезентериального протока, помимо ДМ (который составляет 98 % всех аномалий данного типа), являются омфалоилеальный свищ, омфалоцеле, энтерокистома и фиброзный тяж от дивертикула до пупка.

Верхушка ДМ может фиксироваться к брыжейке тонкой кишки фиброзными спайками, оставшимися от облитерированных желточных сосудов, создавая брыжеечно-дивертикулярную связку. Петли кишки могут заворачиваться вокруг этой связки или ущемляться под ней.

Кровоснабжение желточного мешка осуществляется за счет парных желточных артерий, из которых левая артерия регрессирует в эмбриональном периоде, а правая формируется в верхнюю брыжеечную артерию. При неполном заращении омфаломезентериального протока остается функционирующей дополнительная ветвь правой желточной артерии, которая происходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул.

Эту особенность следует иметь в виду при проведении операции, осуществляя тщательный гемостаз питающих ДМ сосудов во избежание послеоперационных осложнений.

Патогенез осложнений

Относительно патогенеза развития осложнений при ДМ следует указать, что они в основном развиваются из-за эктопии чужеродных тканей в дивертикуле. Данная особенность ДМ объясняется тем, что клетки, покрывающие желточный канал, плюрипотентны (то есть могут дифференцироваться в различные виды тканей в процессе своего формирования).

Именно поэтому желточный канал может содержать гетеротопическую желудочную ткань (50–70 %), панкреатическую ткань (5 %), реже — гепатобилиарную ткань, клетки двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, эндометрий или железы Бруннера. Учитывая этот факт, аналогичные типы тканей могут выявляться и в самом ДМ.

Из-за наличия таких гетеротопических экзокринных структур и их функционирования возникают опасные для жизни осложнения: желудочно-кишечное кровотечение (31 %), воспаление (25 %) или опухоли (2 %).

«Правило двоек»

При характеристике этиопатогенетических особенностей ДМ интересным является описываемое в англоязычной литературе «правило двоек»:

• им страдает 2 % населения;
• расположен в 2 футах (примерно 70 см) от илеоцекального клапана;
• его длина — около 2 дюймов (около 5,5 см);
• диаметр — около 2 см;
• чаще проявляется в первые 2 года жизни;
• содержит 2 типа гетеротопической ткани (чаще всего желудочную и панкреатическую).

Классификация

• Неосложненный (бессимптомный) ДМ — выявляется случайно при диагностике и лечении других заболеваний.
• Осложненный (симптоматический) ДМ — выявляется при следующих осложнениях:
  • кровотечение (43 %);
  • кишечная непроходимость (25 %) — инвагинация, заворот тонкой кишки, грыжа Литтре, ущемление петли тонкой кишки брыжеечно-дивертикулярной спайкой, заворот слепой кишки вокруг спайки между ДМ и пупком;
  • дивертикулит (15 %) — острый (катаральный, флегмонозный и гангренозный) и хронический;
  • перфорация (11 %);
  • пупочная фистула (3 %);
  • опухолевое перерождение (3 %) — бывает доброкачественным и злокачественным.

Клиническая картина дивертикула Меккеля у детей и взрослых

Большинство дивертикулов Меккеля протекают бессимптомно. Такой диагноз чаще всего ставится случайно — во время исследования тонкой кишки с контрастированием или при выполнении операций, не связанных с ДМ. Истинная клиника при осложненном течении (кровотечение, обструкция, дивертикулит) развивается только у 2–4 % носителей данной врожденной аномалии.

Клиническая картина симптоматического дивертикула Меккеля соответствует его осложнению: кровотечению, кишечной непроходимости, воспалению, перфорации. При этом диагностика ДМ довольно сложна, так как клиническая картина может имитировать множество заболеваний брюшной полости: обструкцию тонкой кишки иной этиологии, воспалительные заболевания кишечника, острый аппендицит или язвенную болезнь желудка.

Клинические проявления рассматриваемой патологии более распространены в детском возрасте — 40 % осложнений ДМ наблюдаются у детей младше 10 лет. Наиболее распространенным осложнением в детском возрасте является кишечное кровотечение (примерно в 50 % случаев симптоматического течения ДМ). Наиболее распространенное осложнение дивертикула Меккеля у взрослых — кишечная непроходимость, тогда как у детей она занимает второе место по частоте.

Рассмотрим наиболее частые симптомы ДМ.

Кровотечение

Кровотечение составляет до 40 % всех случаев осложненного течения ДМ. Данный симптом наиболее часто развивается у детей (до 50 %), в то время как у взрослых кровотечения встречаются реже (около 11–27 %).

Патогенез развития данного синдрома заключается в действии соляной кислоты, выделяемой эктопированными клетками слизистой желудка, на незащищенный от кислотного воздействия кишечный эпителий. Прижигающее химическое действие кислоты вызывает изъязвление подвздошной кишки напротив дивертикула.

Кровотечение при ДМ зачастую носит массивный характер и обычно протекает безболезненно. Основное проявление — наличие симптомов кишечного кровотечения: кровь красного цвета в стуле (гематохезия) или, реже, мелена (стул черно-багрового цвета).

Кишечная непроходимость

Данный симптомокомплекс наиболее часто наблюдается у взрослых. По данным Hansen и Soreide (2018 г.), обструкция тонкой кишки составляет 35–45 % симптоматических случаев ДМ.

Среди возможных механизмов кишечной непроходимости при ДМ выделяют следующие варианты:

• инвагинация — дивертикул выступает в роли «ведущей точки», вслед за которым происходит втяжение выше расположенной над ДМ кишки в просвет нижерасположенной ее части;
• заворот кишки вокруг фиброзного тяжа (омфаломезентериального остатка) — этот вариант представляет собой странгуляционную кишечную непроходимость с яркой клинической картиной и резким болевым синдромом;
• обтурация энтеролитом (копролитом), сформировавшимся внутри дивертикула.

Дивертикулит и перфорация

Воспаление ДМ встречается у 17–31 % взрослых, занимая второе место по частоте осложнений. Считается, что острое воспаление дивертикула Меккеля вызвано обструкцией выходного отверстия дивертикула энтеролитом, воспалительной тканью, пищей, паразитами, опухолью или инородным телом (например, желчным камнем).

Хотя и реже, но воспаление отростка Меккеля также может быть вызвано его перекрутом у основания или распространением воспаления на стенку дивертикула из-за прогрессирования пептической язвы тонкой кишки (которая, как уже говорилось, характерна для ДМ).

Клиническая картина дивертикулита Меккеля во многом зависит от расположения отростка, но чаще всего она мало отличима от симптоматики острого аппендицита: боли в околопупочной или правой подвздошной области, тошнота, рвота, лихорадка, лейкоцитоз. Однако при ДМ эти симптомы, как правило, носят более выраженный характер.

Чаще всего данный диагноз устанавливается интраоперационно — при выполнении диагностической операции по поводу подозрения на аппендицит. Поэтому в хирургических рекомендациях и руководствах по аппендэктомии указывается на необходимость ревизии терминального отдела тонкой кишки при выявленном неизмененном червеобразном отростке на фоне характерной клинической картины.

Перфорация ДМ является итогом запущенного течения дивертикулита и приводит к развитию перитонита или формированию абсцесса. Данное осложнение не имеет каких-либо специфических симптомов и в полной мере соответствует клинической картине перитонита той или иной распространенности.

Малигнизация

Риск злокачественного перерождения ДМ составляет около 0,5–5 % среди всех прооперированных пациентов. Наиболее частыми гистотипами, выявляемыми при ДМ, являются:

• нейроэндокринные опухоли (карциноид) — до 84,6 %;
• гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) — 8,2 %;
• аденокарцинома — 6 %.

Клинически карциноид отростка Меккеля может проявляться периодическими болями в животе, кишечными кровотечениями или типичным карциноидным синдромом, который объясняется гормональной активностью опухоли и синтезом серотонина и субстанции Р. Частота карциноидного синдрома составляет 10–20 % всех пациентов с карциноидом ДМ. Наиболее яркими его проявлениями являются приступы астмы, диарея и покраснение кожи лица.

В связи со специфичностью симптомов опухолевого поражения ДМ в среднем от начала заболевания до постановки онкологического диагноза проходит от 2 до 20 лет. Именно поэтому (учитывая молодой возраст пациентов, подверженных риску малигнизации, длительное бессимптомное течение и сложность диагностики) ряд международных экспертов предлагает проводить профилактическую резекцию ДМ при его случайной находке во время операции или при дообследовании.

Атипичные и редкие проявления

• «Меккелев илеит» — при таком проявлении дивертикул Меккеля с изъязвлениями может ошибочно диагностироваться как болезнь Крона.
• Имитация полипоза — возникает при инвертировании дивертикула в просвет кишки, что при эндоскопии визуализируется как полиповидное образование слизистой кишки.
• Заворот дивертикула (торзия) — крайне редкое осложнение, проявляющееся острыми интенсивными болями в животе (по типу ущемления кишки) и требующее экстренной резекции.

Диагностика дивертикула Меккеля

Диагностика ДМ остается довольно сложной задачей, несмотря на достижения современной медицины. По данным ряда исследований, только в 6 % случаев эта патология диагностируется до операции. Особенности обследования пациентов при подозрении на ДМ зависят от развившегося осложнения.

Лабораторные обследования

Всем пациентам с подозрением на ДМ рекомендуется выполнять:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови с контролем маркеров воспаления;
• коагулограмму;
• анализ кала на скрытую кровь.

В дальнейшем в этих анализах оценивают показатели, характерные для конкретного осложнения:

• при кровотечении — снижение гемоглобина (с соответствующими изменениями, характерными для острой или хронической анемии), положительная реакция кала на скрытую кровь;
• при дивертикулите — лейкоцитоз, повышение уровня C-реактивного белка, отклонения в общем анализе мочи (для дифференциальной диагностики с урологической патологией). Также при дивертикулите Меккеля возможно повышение уровня амилазы (за счет гетеротопии панкреатической ткани, что является довольно редким проявлением).

Лучевые методы диагностики

Обзорная рентгенография брюшной полости

Данное исследование может выявить неспецифические признаки кишечной непроходимости (при наличии такого осложнения ДМ). Крайне редко возможно обнаружение энтеролитов в проекции тонкой кишки или, при наличии абсцесса, — очага жидкости с уровнем над ним.

Рентгенография брюшной полости с сульфатом бария

Это исследование может помочь в визуализации ДМ при изучении пассажа сульфата бария по кишечнику. Увидеть ДМ можно при не очень широкой шейке дивертикула, когда контраст задерживается в нем (широкое основание ДМ и перистальтическая активность способствуют быстрому полному опорожнению дивертикула).

В этом же разделе следует рассмотреть и рентгеноскопию кишечника, которая, по мнению ряда авторов, считается лучшим методом в диагностике заболеваний тонкой кишки и дивертикула Меккеля в частности. Процедура подразумевает непрерывное поступление бария в желудочно-кишечный тракт с адекватным заполнением петель тонкой кишки и частой флюороскопией на протяжении всего исследования.

С помощью этой методики добиваются устойчивого умеренного растяжения кишечника контрастным веществом, что позволяет выявлять нарушения контуров тонкой кишки и наличие объемных образований. Основным симптомом рентгенологической диагностики ДМ является выявление единичного дивертикула, отходящего от антимезентериального края дистального отдела подвздошной кишки. В дополнение может визуализироваться особая складчатость структуры в зоне дивертикула — «трехлучевой» рисунок складок при сокращении петли кишки и «треугольное плато слизистой оболочки» при растяжении кишки.

Ложноотрицательные результаты рентгеноконтрастных исследований в диагностике ДМ возникают из-за стеноза устья отростка, заполнения его сгустками крови или слишком быстрого опорожнения. В редких случаях дивертикул Меккеля может быть инвертированным, создавая полиповидный дефект наполнения в просвете кишечника, имитирующий кишечный полип. Такие инвертированные дивертикулы, как говорилось выше, могут становиться причиной тонко-тонкокишечной инвагинации.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ может визуализировать слепую трубчатую структуру с толщиной стенки, напоминающую аппендикс, но отходящую от тонкой кишки и находящуюся в типичном для ДМ месте (60–100 см от илеоцекального угла). Вероятность диагностирования ДМ при сонографии возрастает в случае его осложненного течения (дивертикулит, опухоль).

При обструкции и заполнении дивертикула жидкостью сонография может показать трубчатую структуру, перерастянутую жидкостным содержимым и иногда соединенную с пупком. При инвагинации характерным сонографическим признаком является выявление двух «мишеневидных структур» разного размера — этот признак обусловлен двойной инвагинацией дивертикула Меккеля в подвздошную кишку и подвздошной кишки в дистальную тонкую кишку или толстую кишку.

Эффективность сонографического метода обследования в диагностике ДМ сильно зависит от опыта оператора.

Компьютерная томография (КТ)

В литературе неосложненный ДМ на КТ описывается как трубчатая структура с газом или жидкостью, отходящая от антибрыжеечного края подвздошной кишки и расположенная близко к передней брюшной стенке, зачастую с фиксацией тяжем или спайкой к пупку. Однако КТ обычно малоэффективна в диагностике неосложненного дивертикула Меккеля, поскольку различить дивертикул и кишечные петли довольно сложно.

Несмотря на низкую диагностическую точность КТ в визуализации неизменного отростка Меккеля, это обследование считается методом выбора визуализации при диагностике его осложненного течения.

• При дивертикулите характерно утолщение стенки кишки и дивертикула, воспалительная инфильтрация окружающей жировой клетчатки (stranding).
• При развитии перфорации помимо описанного воспаления тканей возможно выявление свободного газа в брюшной полости или локально в зоне воспаления.
• В запущенных случаях может обнаруживаться абсцесс брюшной полости.
• При формировании дивертикулоцеле на КТ выявляется заполненная жидкостью трубчатая слепо заканчивающаяся структура, расположенная близко к передней брюшной стенке или пупку.
• При выраженном воспалении стенки дивертикул может выглядеть как мягкотканное образование с усиленным кровотоком при контрастировании, прилегающее к петле тонкой кишки (однако при такой картине следует заподозрить не только дивертикулит, но и опухоль отростка).

КТ также может быть довольно информативна в диагностике инвагинации отростка. При таком осложнении выявляются следующие признаки:

• симптом «мишени» (или «кольца») — при сканировании поперек оси кишки видны три концентрические окружности:
  • внутренний слой — стенка внедренной (внутренней) кишки;
  • средний слой — отекший мезентериальный жир и сосуды;
  • внешний слой — стенка внешней окаймляющей кишки;
• симптом «двух мишеней» — выявляется при двойной инвагинации, когда мишени расположены одна в другой (объясняется инвагинацией дивертикула в кишку с последующей инвагинацией этой кишки в нижележащий отдел кишечника);
• симптом псевдоопухоли («симптом сосиски») — на продольных срезах определяется утолщенное цилиндрическое образование с продольными слоями стенок;
• деформация брыжейки — брыжейка внедренной кишки затягивается внутрь инвагината и выглядит закрученной. При этом во время контрастирования может наблюдаться нарушение проходимости сосудов к ущемленной в инвагинате кишке;
• кишечная непроходимость — выявляются характерные признаки: расширение тонкокишечных петель выше инвагината с наличием уровней «жидкость — газ» и спадение петель ниже него;
• воспалительные и ишемические изменения — утолщение стенок кишок в инвагинате и их неравномерное контрастирование. Возможно также обнаружение жидкостных скоплений и отека тканей вокруг конгломерата.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная энтерография (МРЭ) — высокоэффективный метод визуализации, используемый для оценки состояния тонкой кишки. МРЭ позволяет напрямую визуализировать дивертикул Меккеля, оценить состояние кишечной стенки, выявить осложнения (воспаление, кровотечение) и исключить альтернативные заболевания кишечника.

При интерпретации МРТ-снимков для диагностики ДМ выделяют несколько ключевых признаков:

• слепой мешок — заполненное жидкостью выпячивание, отходящее от антимезентериального края дистального отдела подвздошной кишки;
• усиление контрастирования стенки — стенки дивертикула могут выглядеть толще и демонстрировать повышенную яркость после внутривенного введения контрастного вещества, если дивертикул воспален (при дивертикулите);
• кровоизлияние — скопление крови внутри дивертикула проявляется в виде ярких (гиперинтенсивных) участков на Т1-взвешенных снимках;
• воспаление — окружающая жировая ткань выглядит размытой (мезентериальные тяжи), а соседние лимфатические узлы могут быть увеличены;
• эктопическая ткань — МРТ иногда может выявить наличие гетеротопической слизистой оболочки желудка.

Преимущества МРТ:

• отсутствие ионизирующего излучения (важно для детей и пациентов, требующих множественных исследований);
• хорошее контрастирование мягких тканей;
• превосходная способность различать различные типы жидкостей (идентифицировать кровь или жидкость).

Ограничения метода:

• частые артефакты движения (МРЭ занимает длительное время, поэтому перистальтика кишки иногда может размывать изображения);
• плохая переносимость у детей или пациентов с клаустрофобией.

Радионуклидная диагностика (меккель-сканирование)

Технеций-99m-пертехнетат накапливается в муцин-продуцирующих клетках как самой слизистой желудка, так и в ее гетеротопических очагах, что и объясняет механизм диагностики ДМ.

Чувствительность метода: у детей — до 90 %, у взрослых — лишь 46 % (снижается из-за меньшего объема эктопированных тканей в отростке). Специфичность — до 95 %.

В свое время меккель-сканирование считалось золотым стандартом в выявлении ДМ. Однако, несмотря на указанные цифры диагностической ценности, в современной практике этот метод исследования используется все реже из-за радиационной нагрузки.

Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ)

ВКЭ — один из самых современных и важных инструментов в диагностике патологии тонкой кишки, в том числе ДМ. Этот метод особенно актуален, когда традиционные методы малоинформативны.

Признаки ДМ при ВКЭ (по данным Hansen et al., 2025):

• симптом «двойного просвета» (double lumen sign);
• выявляемая язва тонкой кишки или полиповидное образование;
• визуализация устья дивертикула;
• задержка капсулы в области дивертикула.

Преимущества метода: малая инвазивность и хорошая переносимость пациентами.

Ограничения: риск застревания капсулы (особенно при стенозе) и невозможность активного управления ходом исследования.

Баллонная энтероскопия

Баллонная энтероскопия (однобаллонная или двухбаллонная) является одним из самых информативных методов обследования пациентов с ДМ. Она позволяет напрямую визуализировать дивертикул или его устье, провести эндоскопический гемостаз, взять биопсию.

Характерными эндоскопическими критериями ДМ являются те же признаки, что и при капсульной эндоскопии:

• визуализация двух просветов тонкой кишки или устья отростка;
• обнаружение язвы тонкой кишки на характерном участке кишечника или полиповидного выпячивания.

Ограничения метода:

• инвазивный характер;
• болезненность;
• необходимость анестезиологического пособия;
• невозможность выполнения при обширном спаечном процессе в брюшной полости.

Ангиография

Селективная мезентерикография показана пациентам с дивертикулом Меккеля при активном кишечном кровотечении или при эпизодах рецидивирующего кишечного кровотечения, если другие методы обследования не выявили точного источника. Экстравазация контраста позволяет точно локализовать источник кровотечения. Для визуализации экстравазации обычно требуется кровотечение со скоростью не менее 0,5 мл/мин.

Ангиография также может выявить аномально идущий сосуд, питающий дивертикул — подвздошную ветвь верхней брыжеечной артерии, являющуюся остатком правой желточной артерии. Признаком такого сосуда на ангиограммах является визуализирующаяся длинная неразветвленная артерия без анастомозов с другими подвздошными ветвями, направляющаяся к правому нижнему квадранту живота.

Когда источник кровотечения после стандартной ангиографии остается неясным, возможны дополнительные углубленные приемы, например:

• суперселективная катетеризация желточной артерии с увеличительной ангиографией;
• ангиография с внутриартериальным введением адреналина (адреналин вызывает общее сужение висцеральных артерий, но практически не влияет на остаточные эмбриональные артерии или артерии опухолей).

Еще одним типичным признаком ДМ при ангиографии является богатое очаговое окрашивание слизистой оболочки участка тонкой кишки, содержащей эктопическую желудочную слизистую, которая имеет более богатую капиллярную сеть, чем слизистая оболочка подвздошной кишки.

При развитии опухоли в дивертикуле Меккеля наблюдается нерегулярная неоваскуляризация образования тонкой кишки с крупными дренажными венами, отходящими от него.

В ряде случаев ангиография не может убедительно указать на наличие ДМ, что связано с индивидуальными особенностями пациента (например, когда отсутствует характерная желточная артерия и дивертикул кровоснабжается множественными ветвями подвздошных ветвей верхней брыжеечной артерии).

Лечение дивертикула Меккеля

Чаще всего ДМ подлежит хирургическому лечению по поводу его осложнений. Некоторые из них требуют экстренных операций (дивертикулит, абсцесс, кишечная непроходимость). Другие могут быть прооперированы отсрочено, после стабилизации и подготовки (периодические кровотечения). Третьи оперируют в плановом порядке после полного дообследования (опухоли ДМ).

Консервативное лечение

Консервативное лечение ДМ (учитывая, что в большинстве случаев патология протекает бессимптомно) применяют только при лечении осложнений. Для этого используют следующие виды терапевтического воздействия:

• при кровотечении — инфузионная терапия, гемотрансфузия, коррекция коагулопатии;
• при дивертикулите — антибиотики (как до, так и после операции), инфузионная подготовка, спазмолитическая и обезболивающая терапия;
• противоязвенная терапия (блокаторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы) — патогенетически обоснована, учитывая частую эктопию слизистой желудка и развитие соответствующих осложнений.

Хирургическое лечение

Выбор оперативного доступа

При ДМ применяются следующие методики удаления отростка:

• открытые;
• лапароскопические;
• лапароскопически-ассистированные резекции (LATUM).

Выбор метода операции зависит от технической оснащенности центра, навыков оперирующего хирурга и наличия интраоперационных сложностей (например выраженная инфильтрация тканей, сформированный абсцесс, опухоль).

Показаниями для лапароскопического подхода (помимо указанных выше аспектов) являются неосложненный ДМ и максимально стабильное состояние пациента. Недостаток метода — невозможность пальпации зоны интереса и, соответственно, повышенный риск пропуска эктопии тканей.

Лапароскопически-ассистированная операция выполняется при широком основании ДМ и высоком подозрении на гетеротопию. У такого подхода отсутствуют минусы лапароскопической операции, однако увеличивается операционная травма и уменьшается косметичность результата.

Независимо от операционного доступа, суть всех вмешательств при ДМ сводится к удалению отростка. Выбор конкретного метода зависит от анатомических особенностей в каждом конкретном случае.

Дивертикулэктомия

Дивертикулэктомия выполняется при узком основании дивертикула и отсутствии выраженного воспаления в прилежащей кишке (либо погружным методом, либо с клиновидной резекцией основания).

Преимущества: меньшая операционная травма, сохранение длины кишки, меньший риск послеоперационных осложнений.

Недостатки: риск оставления гетеротопической ткани, риск несостоятельности при широком основании и клиновидном иссечении.

Сегментарная резекция

Сегментарная резекция участка кишки, несущей дивертикул, с межкишечным анастомозом выполняется при следующих особенностях ДМ:

• широкое основание дивертикула (> 2 см);
• кровотечение из язвы на противолежащей стенке кишки;
• перфорация в основании дивертикула;
• инвагинация и ишемия участка тонкой кишки.

Преимущества: радикальное удаление всей патологической зоны с полным удалением гетеротопических тканей.

Недостатки: большая операционная травма и более высокий риск анастомозита или послеоперационных осложнений.

Особенности хирургической тактики при осложнениях

Имеется ряд особенностей оперативного лечения ДМ при различных его осложнениях:

• при кровотечении — показана сегментарная резекция, так как язва часто располагается на мезентериальном крае подвздошной кишки, а не в самом дивертикуле;
• при инвагинации:
  • если после расправления инвагината некроз кишки отсутствует, выполняется дивертикулэктомия с учетом вышеописанных принципов;
  • если участок деинвагинированной кишки значительно ишемизирован или имеет признаки некроза, выполняется сегментарная резекция в пределах жизнеспособных тканей;
• при запущенном перитоните на фоне перфорации ДМ — выполняется санация брюшной полости, резекция кишки без анастомоза с формированием временной стомы. Такой подход обусловлен высоким риском несостоятельности анастомоза на фоне поздних стадий перитонита.

Многие авторы также рекомендуют выполнять аппендэктомию при операции по поводу ДМ (особенно у молодых мужчин), чтобы избежать будущих диагностических ошибок при болях в правой подвздошной области. Однако этот подход не является обязательной рекомендацией и остается на усмотрение хирурга или медицинского центра.

Профилактическая резекция бессимптомного ДМ

Один из самых дискутабельных вопросов оперативного лечения ДМ — удалять или нет случайно обнаруженный при обследовании или во время операции дивертикул. В литературе представлены как аргументы «за», так и «против».

Аргументы «за» (в пользу профилактической резекции):

• высокий риск осложнений — вероятность того, что бессимптомный ДМ вызовет осложнение в течение жизни, составляет 4–6 %, а у лиц младше 40 лет достигает 15 %;
• более высокая летальность при экстренной операции — смертность при плановой резекции ДМ в мировой статистике приближается к 0–1 %, тогда как при экстренной операции (перитонит, неконтролируемое кровотечение) колеблется от 5 до 12 %;
• низкая частота осложнений при неэкстренной операции — по данным метаанализов, осложнения после плановой дивертикулэктомии составляют около 2–5,7 %. Они почти всегда относятся к легким (инфекция раны, серома);
• риск малигнизации — существует невысокий, но реальный риск развития рака ДМ, особенно у мужчин старше 50 лет. Этот риск составляет 5 %.

Аргументы «против» (против рутинной операции):

• низкий абсолютный риск развития симптомов — у 80–90 % людей с ДМ он никогда не проявится. Чтобы представить данную цифру математически, для предотвращения одного осложнения необходимо удалить около 25 бессимптомных дивертикулов;
• возможные осложнения самой операции — при операции без четких показаний имеется риск несостоятельности швов, внутрибрюшного абсцесса или спаечной болезни;
• экономическая нецелесообразность — затраты на операцию достаточно высоки при минимальной эффективности.

Факторы, определяющие показания к резекции бессимптомного ДМ

Несмотря на приведенные аргументы, на основании крупных серий исследований и систематических обзоров экспертами клиники Мейо были выделены факторы, определяющие показания к резекции бессимптомного ДМ.

Профилактическая дивертикулэктомия предпочтительна при наличии трех и более из следующих факторов:

• возраст младше 50 лет (риск осложнений снижается с возрастом);
• мужской пол (осложнения встречаются в 3–4 раза чаще);
• длина дивертикула более 2 см (чем длиннее, тем выше риск застоя содержимого и воспаления);
• широкое основание дивертикула (или отношение диаметра основания к длине > 1);
• макроскопические признаки гетеротопической ткани (утолщение, изменение цвета, пальпируемый плотный участок);
• наличие фиброзного тяжа от дивертикула до пупка (высокий риск внутреннего заворота);
• выявление дивертикула у ребенка (у детей риск осложнений выше, чем у взрослых).

Факторы, указывающие на возможность отказаться от рутинной дивертикулэктомии:

• возраст старше 70–80 лет;
• тяжелая сопутствующая патология (высокий анестезиологический риск);
• интраоперационная находка при операции по поводу распространенного рака брюшной полости;
• «типичный» дивертикул (с очень узким основанием) без признаков воспаления у пациента старше 50 лет.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Данная патология, несмотря на относительную редкость, представляет собой значимую диагностическую и хирургическую проблему с рядом нерешенных вопросов. Оптимальным в лечении ДМ признан индивидуализированный подход:

• однозначное хирургическое лечение осложненного течения;
• профилактическая резекция у молодых мужчин с длинным и широким дивертикулом;
• отказ от вмешательства у пожилых пациентов с тяжелой коморбидностью.