Тетрациклиновые зубы: этиология, классификация, анатомия, диагностика и лечение

Тетрациклиновые зубы (тетрациклиновый дисколорит, тетрациклиновое окрашивание) — стойкое необратимое внутреннее окрашивание зубов, возникающее в результате приема антибиотиков тетрациклинового ряда в период формирования и минерализации зубных зачатков.

Этиология

Тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, эравациклин, миноциклин, омадациклин и другие) — группа антибиотиков широкого спектра действия, которые подавляют рост грамположительных и грамотрицательных бактерий, микоплазм, риккетсий, легионелл и хламидий.

Прием этих антибиотиков беременными, кормящими женщинами или детьми до 8 лет может спровоцировать генерализованное окрашивание зубов в желтый, серый, коричневый или голубой цвет. Тетрациклины проникают через плацентарный барьер, выделяются с грудным молоком и откладываются в дентине развивающихся зубов и в костной ткани. 

Механизм окрашивания зубов

Механизм воздействия тетрациклинов на развивающиеся ткани зуба базируется на процессах хелатирования и последующего фотоокисления. Тетрациклины обладают высокой способностью образовывать прочные связи с ионами металлов. Молекулы антибиотика проникают в твердые ткани зубов в стадии минерализации, связывают кальций и встраиваются в гидроксиапатит в виде стабильного тетрациклин-кальций-ортофосфатного комплекса.

Преимущественно этот комплекс откладывается в дентине вдоль линий роста (кальцификации) и в несколько меньшей степени — в эмали. Это связано с тем, что в дентине процесс аппозиции происходит непрерывно, и он содержит коллаген, к которому некоторые производные тетрациклина имеют повышенное сродство.

Сразу после прорезывания зубы, пораженные тетрациклином, обычно имеют ярко-желтый оттенок и могут флуоресцировать под воздействием ультрафиолета. Однако при попадании на зубы солнечного или даже яркого искусственного света происходит фотоокисление встроенного тетрациклинового комплекса. Из-за этого химического распада молекул цвет зубов постепенно меняется, приобретая характерный серо-голубой, коричневый или темно-серый оттенок. Поэтому резцы, на которые попадает больше света, темнеют гораздо интенсивнее, чем моляры.

Влияние дозы тетрациклина на тяжесть поражения

Тетрациклин способен вызвать окрашивание зубов при любой дозировке, если препарат попадает в организм в момент активной минерализации зуба. Однако общая доза напрямую влияет на риск возникновения дисколорита и его интенсивность.

Если суммарная доза тетрациклина за курс превышает 3 г, частота возникновения окрашивания резко возрастает, поражая более трети детей.

Чем выше доза антибиотика в крови в момент минерализации, тем больше его молекул связывается с ионами кальция. Микроскопически это означает более высокую плотность тетрациклин-кальций-ортофосфатных комплексов в дентине. Клинически цвет зубов меняется от светло-желтого (при малых дозах) до насыщенного темно-коричневого или темно-серого (при высоких дозах).

Влияние длительности приема тетрациклина на тяжесть поражения

Риск необратимого окрашивания зубов становится максимальным, если продолжительность курса лечения превышает 10 дней. 

Если пациент принимал тетрациклин короткими курсами (например, по 3–5 дней с перерывами), под флуоресцентным микроскопом в дентине будут видны тонкие, четко разделенные светящиеся линии. Внешне на зубах это выглядит как чередование здоровой светлой эмали и темных горизонтальных полос.

Если терапия была непрерывной и длительной (недели или месяцы), окрашенные слои сливаются. Флуоресцентные полосы в дентине становятся толстыми, непрерывными и волнистыми. Клинически зуб приобретает равномерное, сплошное тотальное окрашивание по всей поверхности без четких полос.

Миноциклин

Механизм воздействия миноциклина на твердые ткани зубов значительно отличается от других антибиотиков тетрациклинового ряда. Выделяют три потенциальных механизма окрашивания зубов миноциклином.

• Внутренняя теория. После всасывания молекула миноциклина активно связывается с белками и избирательно присоединяется к тканям с высоким содержанием коллагена (зубам и костям), что приводит к изменению их цвета.
• Внешняя теория. Миноциклин выделяется в высоких концентрациях вместе с десневой жидкостью. Он проникает в эмаль, где окисляется и приобретает черный цвет под воздействием кислорода или бактериальной активности.
• Хелатирование гемосидерина. Гемосидерин (продукт распада миноциклина) вступает в реакцию хелатирования с ионами железа, образуя нерастворимый пигментированный комплекс непосредственно внутри тканей зуба.

Эпидемиология

С 1950-х гг. тетрациклин массово назначали беременным женщинам и детям при любых инфекциях. Первые сообщения о том, что он вызывает стойкое изменение цвета зубов у детей, появились в 1956 г., однако во многих странах этот антибиотик продолжали активно назначать детям вплоть до 1980-х гг.

В среднем в популяции тетрациклиновое окрашивание встречается у 3–6 % взрослого населения. В наши дни этот процент в развитых странах поддерживается в основном за счет назначения миноциклина подросткам для лечения акне. Если ребенок принимал тетрациклин в период формирования зубов, вероятность развития дисколорита колеблется от 23 до 92 % — в зависимости от суммарной дозы, длительности приема и конкретного вида препарата.

Гендерных и расовых различий в предрасположенности к тетрациклиновому окрашиванию не выявлено, поскольку процесс имеет сугубо химическую, а не генетическую природу.

Группы пораженных зубов в зависимости от возраста, в котором тетрациклин поступил в организм

Анатомия и классификация

На прорезавшихся зубах наблюдается ярко-желтое окрашивание (сплошное или в виде полос), которое под действием солнечного света меняет цвет на различные оттенки серого, красновато-коричневого, голубого или черного. Этот процесс наиболее выражен на вестибулярных поверхностях передних зубов (резцы и клыки), которые подвергаются воздействию света при разговоре и улыбке. 

Классификация тетрациклинового окрашивания зубов (по Джордану и Боксману, 1983)

Диагностика тетрациклиновых зубов

Диагноз тетрациклинового окрашивания зубов устанавливают на основании следующих данных:

• сбор анамнеза — прием антибиотиков тетрациклинового ряда пациентом до 8 лет или его матерью во время беременности;
• клиническое обследование — осмотр, зондирование. Характерными признаками являются симметричность окрашивания и наличие горизонтальных полос. Гладкость и твердость эмали не нарушены;
• флуоресцентная диагностика — тетрациклиновые зубы могут флуоресцировать ярко-желтым или желто-зеленым цветом под воздействием ультрафиолета (лампа Вуда). Максимальная флуоресценция наблюдается у только что прорезавшихся зубов. По мере того как зубы подвергаются воздействию дневного света, происходит фотоокисление встроенного тетрациклина: зубы темнеют, а способность молекул к свечению под ультрафиолетовой лампой постепенно снижается.

Клинические проявления

Пациенты чаще всего жалуются на выраженный эстетический дефект — стойкое желтое, красновато-коричневое, голубоватое или серо-черное окрашивание зубов, наличие темных горизонтальных полос. Также могут быть жалобы на психологический дискомфорт (стеснение при улыбке, привычка прикрывать рот рукой при смехе или разговоре, формирование скованной мимики, снижение самооценки).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Основные методы эстетической реабилитации

Современный подход к лечению тетрациклиновых зубов базируется на принципе минимальной инвазивности.

Отбеливание тетрациклиновых зубов (консервативная терапия)

Активные компоненты отбеливающего геля проникают сквозь эмаль в дентин, где запускают реакцию окисления, химически разрушая и осветляя стойкие тетрациклин-кальциевые комплексы.

Отбеливание является золотым стандартом и методом выбора для зубов с легкой и средней степенью дисколорита (I и II классы по Джордану — Боксману). 

При тяжелых формах (с выраженными полосами) отбеливается не только темная полоса, но и прилегающая светлая эмаль. В итоге зуб становится светлее, но контрастность полос может стать более заметной. Поэтому при тяжелых формах окрашивания (III и IV степень) отбеливание часто применяется как подготовительный этап перед протезированием, чтобы минимизировать просвечивание темного дентина через реставрацию.

Реставрационные методы (оперативное лечение)

Если химическое осветление не способно полностью замаскировать дефект (характерно для III и IV степеней с резкими контрастными полосами), применяются методы физического перекрытия пигментированных тканей: прямые композитные реставрации, керамические виниры, цельнокерамические коронки.