Наследственный несовершенный амелогенез: этиология, классификация, анатомия, диагностика и лечение

Наследственный несовершенный амелогенез (ННА) — группа редких наследственных нарушений развития эмали, вызванных дефектами генов, кодирующих эмалевые матричные белки, и характеризующихся дефектом одного из трех этапов формирования эмали (построение белковой матрицы, минерализация и созревание). 

Этиология

Нарушения формирования эмали при наследственном несовершенном амелогенезе связаны с генетическими факторами и не ассоциированы с системными заболеваниями или синдромами. Эти изменения обусловлены мутацией генов, кодирующих эмалевые матричные белки, что приводит к качественным и количественным дефектам формирования эмали зубов. 

Тип наследования варьируется от аутосомно-доминантного или рецессивного до Х-сцепленного аутосомного или рецессивного. 

Роль ключевых белков в формировании эмали зуба

Эпидемиология

Частота встречаемости ННА сильно варьирует в зависимости от генофонда конкретной популяции, степени ее изоляции и процента близкородственных браков. В литературе частота встречаемости колеблется от 1:700 до 1:14 000. Истинная частота может быть выше, поскольку многие легкие формы ННА (особенно гипоматурационные, где на эмали видны только белые пятна) часто ошибочно диагностируются как флюороз, системная гипоплазия или начальный кариес.

Данные по отдельным странам и регионам:

• США — около 1:14 000 (классический показатель для крупных, генетически смешанных популяций);
• Швеция — от 1:4000 в среднем по стране до 1:700 в изолированных северных регионах (Вестерботтен). Такая разница в цифрах является ярким примером «эффекта основателя», когда в закрытой популяции накапливается определенная мутация;
• Турция — до 1:233 в некоторых выборках;
• Аргентина — около 1:1000;
• Израиль — около 1:8000.

Гендерные различия и фенотипические проявления

Поскольку большинство генов, участвующих в амелогенезе, расположены на аутосомах, в целом ННА встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Однако существует принципиально важное исключение — Х-сцепленный ННА, вызванный мутациями в гене амелогенина (AMELX). На него приходится около 5 % всех случаев, и здесь гендерные различия проявляются максимально ярко:

• мужчины (генотип XY) — болеют тяжело. Поскольку у них только одна Х-хромосома, дефектный ген проявляется на 100 %. Эмаль поражена равномерно на всех зубах — она либо критически истончена, либо отсутствует вовсе;
• женщины (генотип XX) — проявляют уникальный клинический фенотип благодаря процессу лайонизации (случайной инактивации одной из Х-хромосом в каждой клетке в период эмбриогенеза). В результате часть амелобластов экспрессирует здоровый ген, а часть — мутантный. Визуально это выглядит как мозаицизм: на зубах образуются четкие вертикальные чередующиеся полосы нормальной и гипопластической эмали.

Распространенность различных типов ННА

Распределение типов ННА неравномерно и зависит от способа наследования:

• тип I (гипопластический) — является самым распространенным. На него приходится около 50 % всех зарегистрированных случаев;
• аутосомно-рецессивные формы (часто тип II — гипоматурационный) — доминируют в странах Ближнего Востока и некоторых регионах Азии;
• тип III (гипокальцификационный) — чаще всего обусловлен доминантными мутациями в гене SACK1H. Это самая распространенная причина тяжелого аутосомно-доминантного ННА в популяциях Северной Америки и Европы.

Анатомия и классификация несовершенного амелогенеза

Наследственный несовершенный амелогенез разделяют на 4 типа и 15 подтипов в соответствии с типом наследования, клиническими формами и рентгенологической картиной.

• Тип I — гипопластический — 7 подтипов (A–G), 4 из которых имеют аутосомно-доминантный тип наследования, 2 — аутосомно-рецессивный и 1 — Х-сцепленный доминантный.
• Тип II — гипоматурический (гипоматурационный) — 4 подтипа (A–D) с аутосомным и Х-сцепленным типом наследования.
• Тип III — гипокальцификационный — 2 подтипа: А (аутосомно-доминантный) и В (аутосомно-рецессивный).
• Тип IVА — гипоматурическо-гипопластический с тауродонтизмом.
• Тип IVB — гипопластическо-гипоматурический с тауродонтизмом.

Поражаются зубы как молочного, так и постоянного прикуса. 

Тип I (гипопластический)

Это наиболее часто встречающийся тип. Характеризуется недостаточным формированием эмалевой матрицы. Эмаль истончена, твердая, хорошо минерализована. Количественные дефекты варьируются от ямок и бороздок до полного отсутствия эмали; цвет эмали — от нормального белого до слегка желтовато-коричневого.

В зависимости от вида дефектов выделяют ямочный, гладкий и шероховатый подтипы. 

• Ямочный подтип — на поверхности эмали обнаруживаются хаотично диффузно расположенные либо сгруппированные в ряды ямки, особенно выраженные на вестибулярной поверхности. 

• Гладкий подтип — эмаль без ямок, гладкая, по толщине составляет около четверти от нормальной, желтого или коричневатого цвета. За счет более тонкой эмали форма зубов ближе к конической, боковые контакты отсутствуют. При Х-сцепленном типе наследования у женщин-гетерозигот на эмали наблюдаются вертикально ориентированные бороздки, чередующиеся с полосами эмали нормальной толщины (феномен Лайон — инактивация Х-хромосомы).

• Шероховатый подтип — эмаль белая либо желтая, с зернистой матовой поверхностью, сильно истончена, легко откалывается от дентина. 

Тип II (гипоматурический)

Характеризуется недостаточным созреванием нормально сформированной эмалевой матрицы. Толщина эмали нормальная, однако сама эмаль мягкая, слабоминерализованная, скалывается (особенно вокруг реставраций). Режущие края и окклюзионные поверхности зубов легко стираются. Вид эмали меловидный, шероховатый, рифленый с коричнево-желтой пигментацией.

При аутосомно-доминантном подтипе зубы как будто покрыты «снежной шапкой»: эмаль в резцовой/окклюзионной трети меловидно-белого цвета.

При Х-сцепленном рецессивном подтипе наблюдается феномен Лайон — у женщин поверхность эмали волнистая, с вертикальными полосами. Цвет у одних полос нормальный (полупрозрачный-белый), у других — матово-белый, желтоватый или коричневатый. Толщина эмали нормальная. У мужчин эмаль мутная, желтовато-коричневого цвета, нормальной толщины; пришеечная зона минимально вовлечена. 

Тип III (гипокальцификационный)

Характеризуется недостаточной минерализацией нормально сформированной эмалевой матрицы. Зубы нормальной формы, толщина эмали нормальная, но эмаль мягкая, хрупкая и пористая, поэтому легко скалывается и быстро стирается.

Цвет зубов варьирует от мутно-белого до желтого и медово-коричневого. Вскоре после прорезывания, коричневая эмаль скалывается, оголяя шероховатую поверхность дентина. При тяжелых формах дефекта остается только дентин. С течением жизни зубы темнеют из-за пищевых красителей. Эта патология часто сочетается с открытым прикусом в переднем отделе.

Тип IV (комбинация гипоматурического и гипопластического типов)

Сочетает в себе признаки типов I и II. Наблюдаются желтовато-коричневая окраска эмали, отсутствие прозрачности, ямки, бороздки на вестибулярной поверхности, стираемость и тауродонтизм различной степени.

Тауродонтизм — аномалия развития зубов, проявляющаяся короткими корнями и увеличенной пульпарной камерой без сужения на уровне цементно-эмалевого соединения, основание которой смещено в апикальном направлении. Подобные изменения также могут наблюдаться при трихо-денто-оссальном синдроме.

Диагностика несовершенного амелогенеза

Диагностика наследственного несовершенного амелогенеза включает:

• сбор анамнеза, включая семейный анамнез, построение и анализ родословной;
• клиническое обследование;
• рентгенологический метод (внутриротовая контактная рентгенография, радиовизиография, ОПТГ, КЛКТ). 

Рентгенологическая картина зависит от типа ННА:

• гипопластический тип — эмаль истончена, более рентгеноконтрастная, чем дентин; при значительном уменьшении толщины может не визуализироваться, могут быть изменены контуры апроксимальных поверхностей; 
• гипоматурический тип — эмаль нормальной толщины, по рентгеноконтрастности похожа на дентин и может сливаться с ним; 
• гипокальцификационный тип — эмаль нормальной толщины, менее рентгеноконтрастная, чем дентин, выглядит как «изъеденная молью». Дентин и пульпарные камеры без видимых патологических изменений. 

Молекулярно-генетический анализ

Долгое время диагноз ННА ставился исключительно по визуальным изменениям эмали и рентгеновским снимкам. Внедрение молекулярно-генетического тестирования, в частности панельного секвенирования (NGS), радикально изменило подход к ведению таких пациентов.

Сегодня генетический анализ решает три важнейшие клинические задачи:

1. Окончательная дифференциальная диагностика. Выявление конкретной мутации ставит абсолютную точку в диагнозе. Врач точно понимает, с чем имеет дело: с дефектом структуры или с дефектом созревания. Это позволяет подобрать правильную тактику лечения.
2. Выявление «скрытых» синдромов. Иногда поражение эмали — это лишь первый и самый ранний симптом тяжелого системного заболевания. Например, если обнаружена мутация в гене FAM20A, пациента необходимо направить к нефрологу для диагностики нефрокальциноза (эмалево-почечный синдром). Мутация в гене LAMB3 может указывать на риски, связанные со скрытыми формами буллезного эпидермолиза.
3. Прогнозирование рисков для будущих детей. При мутации в доминантном гене (например, SACK1H) риск передачи ребенку составляет 50 %. При рецессивном наследовании (например, MMP20) родители могут быть здоровыми носителями, а риск для ребенка составит 25 %. При Х-сцепленной форме (ген AMELX) больной отец никогда не передаст заболевание сыновьям, но его дочери унаследуют мутацию. Знание точного генотипа дает семье мощный инструмент профилактики. В наши дни пациенты с тяжелыми формами ННА могут воспользоваться процедурой ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием на моногенные заболевания (ПГТ-М). Разработка тест-систем для отбора эмбрионов без мутаций в генах амелогенеза является доступной коммерческой услугой в рамках программ ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий). Это позволяет проверить эмбрионы еще до наступления беременности и повысить вероятность рождения ребенка со здоровой эмалью.

Клинические проявления

Пациенты могут жаловаться на эстетический дефект, повышенную чувствительность зубов к механическим, химическим и термическим раздражителям, сколы и стираемость зубов. Также могут наблюдаться позднее прорезывание зубов, импакция зубов, открытый прикус в переднем отделе, снижение высоты прикуса, сопутствующее воспаление десны и тканей периодонта. 

Несмотря на дефекты развития эмали, у пациентов нет повышенного риска развития кариеса.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение несовершенного амелогенеза

Лечение симптоматическое, зависит от тяжести дефектов. При наличии повышенной чувствительности по показаниям применяются десенситайзеры. При легких формах для восстановления зубов могут использоваться прямые реставрации и эстетические виниры. При значительных дефектах твердых тканей показано восстановление зубов накладками или полными коронками.