Эндемический флюороз зубов: этиология, классификация, диагностика и методы лечения

Флюороз зубов — поражение твердых тканей зуба, возникающее при длительном избыточном поступлении соединений фтора (фторидов) в организм во время формирования зубов. Эндемический флюороз возникает в регионах с повышенным содержанием фторидов в питьевой воде, овощах, фруктах, чае и других сельскохозяйственных культурах, а также в почве и воздухе.

Этиология

Флюороз может возникнуть только во время формирования зубов в процессе минерализации эмали. После прорезывания зубов флюороз не возникает, поэтому дети старшего возраста и взрослые не подвержены риску его развития.

Флюороз развивается из-за системного действия фторида при длительном употреблении питьевой воды с уровнем соединений фтора выше 1,5 мг/л (1,5 ppm) и/или постоянного проглатывания большого количества пасты или других стоматологических средств, содержащих фтор (ополаскивателей, гелей, таблеток), в возрасте до 6 лет.

Дети в возрасте до 4 лет подвергаются риску флюороза на постоянных резцах и первых молярах, а в возрасте от 4 до 6 лет — на премолярах и вторых молярах. В то же время у детей старше 6 лет риск флюороза незначителен, за исключением третьих моляров.

Зависимость «доза–эффект»

Чем выше концентрация фторида в воде или пище и чем длительнее воздействие, тем тяжелее степень поражения.

Степень тяжести соотносится с концентрацией фторида в плазме крови, на которую могут влиять:

• общее количество и тип поступления фторида в организм;
• биодоступность принятого внутрь фторида;
• функция почек;
• костный метаболизм;
• генетические факторы.

Постоянные зубы поражаются флюорозом чаще, чем временные.

Механизм развития флюорозных поражений

Механизм воздействия избыточного количества фторида на эмаль до конца не ясен. В настоящее время хорошо изучено влияние фторида на формирование эмали, при этом гораздо меньше известно о его потенциальном влиянии на образование дентина.

В норме при формировании эмали матричные белки амелобластин и амелогенин вытесняются растущими кристаллами гидроксиапатита. F-ионы при их избытке встраиваются в кристаллическую решетку быстрее, чем более крупные и асимметричные OH-ионы. Больше белка связывается с формирующимся минералом, и удаление белка протеиназами в матриксе эмали задерживается.

В результате задержки амелогенинов происходит неполный рост кристаллов, по периферии остаются пространства, эмаль становится пористой, возникает гипоминерализация. Фторид усиливает преципитацию минералов в формирующейся эмали, в результате чего формируются гиперминерализованные полосы эмали, за которыми следуют гипоминерализованные полосы. Более того, фторид оказывает непосредственное воздействие на энамелобласты.

Объем пораженных тканей

На начальной стадии пористая зона образуется только в поверхностных слоях эмали и изменяет ее оптические свойства. С ростом тяжести пористость распространяется в глубину эмали. В тяжелых случаях зона пористости проникает глубоко вдоль поверхности коронки и достигает эмалево-дентинного соединения. Пигменты пищи проникают в поры и окрашивают эмаль в коричневый цвет. При тяжелых формах флюороза пористая эмаль более подвержена кариозному разрушению и сколам от механической нагрузки.

Кариесрезистентность при флюорозе

Эмаль при легкой форме флюороза за счет высокого содержания фтора и низкой растворимости устойчива к кариесу. При тяжелых формах уязвимость к кариесу увеличивается за счет механического разрушения эмали.

Эпидемиология

Эндемический флюороз имеет глобальный масштаб и затрагивает миллионы людей на всех континентах. Флюороз является эндемическим заболеванием в 22 странах (включая Индию, Китай, Мексику, Аргентину, страны Восточной Африки). Проведенный метаанализ эпидемиологических данных подтверждает наличие прямой зависимости «доза–эффект» между концентрацией фтора в воде и тяжестью флюороза. При оптимальном содержании фтора (0,7–1,0 мг/л) отмечается высокая распространенность патологии (до 40 % в общей популяции и 41 % среди подростков), однако абсолютное большинство случаев протекает в легкой форме. Клинически значимые эстетические дефекты наблюдаются лишь примерно у 12 % обследованных.

Критическим порогом является концентрация 1,5 мг/л. Превышение этого уровня приводит к резкому (вплоть до трехкратного) увеличению распространенности и появлению тяжелых форм заболевания, достигая в эндемичных районах показателя 97 %. Исторические данные (1980–2000 гг.) свидетельствуют о глобальной тенденции к росту распространенности флюороза.

Классификация

Классификация Дина (H. T. Dean, 1942):

• нормальная эмаль (нет флюороза);
• сомнительный флюороз;
• очень легкий флюороз;
• легкий флюороз;
• умеренный флюороз;
• тяжелый флюороз.

Анатомия

Выраженность флюороза варьирует от едва заметных изменений цвета эмали до тяжелых дефектов, затрагивающих глубокие слои. В таблице ниже представлены три формы заболевания и характерные для них изменения твердых тканей зуба.

3D-модели изменений твердых тканей зубов в зависимости от степени тяжести флюороза:

Сомнительный флюороз

Очень легкий флюороз

Легкий флюороз

Умеренный флюороз

Тяжелый флюороз

Диагностика

К основным методам диагностики относятся визуальный осмотр, высушивание и зондирование. Кроме того, используется витальное окрашивание, при котором флюорозные пятна не впитывают краситель, и люминесцентная диагностика, при которой наблюдается бледно-голубое свечение флюорозных пятен.

При дифференциальной диагностике следует учитывать следующие факторы:

• системное поражение (все зубы имеют ту или иную степень белого или коричневого окрашивания);
• в полости рта нет или очень мало зубов с кариозными поражениями;
• пациент находится или находился в регионе с повышенным содержанием фторидов в питьевой воде, воздухе или почве.

Клинические проявления флюороза зубов

Изначально эндемический флюороз может протекать бессимптомно, или пациент предъявляет жалобы только на эстетический дефект. При тяжелых формах и обнажении дентина могут возникать жалобы на боль от термических, механических и химических раздражителей.

Исходя из степени тяжести, наблюдаются следующие клинические проявления:

• сомнительный флюороз — определяется несколько белых крапинок или пятен на поверхности эмали;
• очень легкий флюороз — маленькие матовые участки цвета белой бумаги, покрывающие менее 25 % поверхности зуба;
• легкий флюороз — матовые белые участки, покрывающие менее 50 % поверхности зуба;
• умеренный флюороз — поражены все поверхности зубов, определяется заметная стертость жевательных поверхностей, возможно желтое или коричневое окрашивание;
• тяжелый флюороз — поражены все поверхности зубов, наблюдаются отдельные или сливающиеся углубления, присутствует коричневое окрашивание.

Лечение

Сомнительная, очень легкая и легкая формы флюороза не требуют лечения, так как в данном случае заболевание не отражается на качестве жизни и не оказывает негативного влияния на восприятие внешнего вида зубов. При наличии эстетического дефекта по показаниям может применяться отбеливание зубов.

Лечение умеренной формы флюороза включает микроабразию (стирание внешнего пораженного слоя эмали). При более тяжелых формах применяется реставрация зубов композитными материалами в сочетании с микроабразией или применением эстетических виниров, а при наличии значительных дефектов твердых тканей может потребоваться протезирование искусственными коронками.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика

Профилактика флюороза заключается в обеспечении оптимального поступления фторида в организм — достаточного для профилактики кариеса, но не превышающего безопасный уровень. Норму потребления фторида следует рассчитывать в зависимости от массы тела. Однако значительный период времени (несколько лет) между воздействием фторида во время формирования эмали и его эффектом, когда прорежутся постоянные зубы, затрудняет установление достоверной взаимосвязи между дозой, поступившей в организм, и риском флюороза. На сегодняшний день общепринятая норма — 0,05 мг/кг массы тела в сутки.

Оптимальное содержание фтора в питьевой воде — 0,7 ppm. Стоит учитывать, что потребление воды зависит от климата: в жарких зонах оптимальная концентрация ниже (0,6 мг/л), в холодных — выше (1,0–1,2 мг/л).

Согласно руководству Европейской академии детской стоматологии (EAPD), детям до 6 лет рекомендуется использовать пасту с содержанием фторида не менее 1000 ppm дважды в день (количество пасты для детей в возрасте до 2 лет соответствует размеру зерна риса, а от 2 до 6 лет — размеру горошины). У детей старше 6 лет используется паста с содержанием фтора 1500 ppm.

Родителям необходимо контролировать и помогать детям в чистке зубов и поощрять сплевывание зубной пасты минимум до 7 лет, так как при проглатывании фторидной пасты ребенок может получить до 80 % ежедневной нормы фторида. Однако даже если ребенок проглатывает пасту, количество которой соответствует возрастным нормам, риск развития флюороза остается низким.