Острый гнойный одонтогенный периостит: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение

Периостит (periostitis) — это воспаление надкостницы. Надкостница (periosteum) — тонкая, но плотная соединительнотканная оболочка, покрывающая кость снаружи. Она состоит из двух слоев:

• наружного (фиброзного) — богат сосудами и нервами, обеспечивает питание кости;
• внутреннего (остеогенного) — содержит остеобласты, отвечает за рост и регенерацию костной ткани.

Надкостница покрывает снаружи все кости организма, за исключением суставных поверхностей, в том числе и челюстную кость. В норме она рыхло прилегает к кости челюсти, плотно фиксируясь только в местах прикрепления мышечных сухожилий и по краю нижней челюсти. Именно эта рыхлость позволяет гнойному экссудату легко отслаивать надкостницу, формируя поднадкостничный абсцесс на значительном протяжении.

Классификация периостита

В зависимости от причины, вызвавшей воспаление надкостницы, различают:

• одонтогенный периостит — причина воспаления — зуб;
• гематогенный периостит — инфекция проникает через системный кровоток;
• лимфогенный периостит — инфекционный агент попадает в надкостницу с током лимфы;
• травматический периостит — воспаление вызвано механическим повреждением надкостницы (например, переломом кости).

В зависимости от стадии заболевания выделяют:

• острый периостит — по характеру экссудата подразделяется на серозный и гнойный;
• хронический периостит.

В данной статье мы подробно разберем наиболее клинически значимую форму — острый гнойный одонтогенный периостит, поскольку среди всех перечисленных вариантов именно он чаще всего встречается в амбулаторной практике стоматолога-хирурга.

Острый гнойный одонтогенный периостит — это острое гнойное воспаление надкостницы челюстной кости, возникающее как осложнение инфекционного процесса в периапикальных тканях зуба или тканях периодонта.

Этиология и патогенез острого гнойного одонтогенного периостита

Этиология

Надкостница тонким слоем покрывает все кости организма, поэтому периостит может возникнуть в области любой костной структуры. Одонтогенный периостит, в частности, обусловлен патологией зуба.

Наиболее частые причины развития острого гнойного одонтогенного периостита:

• обострение хронического апикального периодонтита, периапикального абсцесса (самая частая причина);

• обострение хронического маргинального периодонтита средней или тяжелой степени;
• нагноение одонтогенных кист;

• альвеолит (воспаление лунки удаленного зуба);
• перикоронарит (затрудненное прорезывание зубов мудрости).

Современные микробиологические исследования (включая метод секвенирования нового поколения — NGS) подтверждают полимикробную природу одонтогенных инфекций. При исследовании гнойного экссудата обнаруживается смешанная анаэробная и аэробная микрофлора с преобладанием анаэробов (в среднем от 3 до 8 видов бактерий). Анализ литературы показал, что чаще всего у пациентов выделяются бактерии семейств Streptococcus, Staphylococcus, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus.

Кроме того, согласно литературным данным, микробный ландшафт гнойных ран у пациентов, проживающих в разных регионах, может значительно различаться.

Патогенез

Источником острого гнойного одонтогенного периостита выступает зуб с инфекцией, поэтому развитие заболевания начинается с причинного зуба.

• Инфекция выходит за пределы периодонта и/или пародонта. Гнойный экссудат из первичного очага разрушает костную стенку лунки и проникает через гаверсовы и фолькмановские каналы в толщу кости.
• Проникновение под надкостницу. Достигнув поверхности кортикальной пластинки, литические ферменты бактерий и лейкоцитов разрушают тонкую костную пластинку (чаще с вестибулярной стороны, реже — с оральной). Такая закономерность обусловлена тем, что экссудат всегда идет по пути наименьшего сопротивления. Например, если корни причинного зуба смещены к оральной поверхности челюсти и/или толщина оральной кортикальной пластинки меньше, чем вестибулярной, то с высокой вероятностью экссудат выйдет орально, что приведет к формированию абсцесса с оральной стороны (например, абсцесса челюстно-язычного желобка).
• Экссудат скапливается между костью и надкостницей.
• Отслойка периоста. Давление экссудата приводит к отслоению надкостницы от кости и образованию полости, заполненной экссудатом.

Распространенность и факторы риска

Острый гнойный периостит составляет 30–40 % всех случаев обращений с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на амбулаторном приеме.

Локализация: нижняя челюсть поражается чаще верхней (соотношение примерно 3:2).

Причинные зубы: чаще всего источником инфекции являются моляры (особенно первые нижние) и премоляры.

Сезонность: отмечается рост заболеваемости в осенне-зимний и весенний периоды, что связывают со снижением иммунной резистентности организма.

Факторы риска:

• резкое снижение иммунитета — периостит чаще развивается на фоне или сразу после перенесенных вирусных инфекций (ОРВИ, грипп, COVID-19), когда защитные силы организма истощены;
• переохлаждение или сильный стресс — спазм сосудов и выброс гормонов стресса подавляют местный иммунитет;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет) — при диабете нарушается микроциркуляция крови и снижается способность организма бороться с гнойными инфекциями. У таких пациентов периостит развивается быстрее и протекает тяжелее;
• вредные привычки — курение вызывает хронический спазм капилляров слизистой оболочки рта, что сильно ухудшает местный кровоток и снижает защитные свойства тканей.

Клиническая картина острого гнойного одонтогенного периостита

Субъективные проявления (жалобы)

• Боль. Пациенты могут жаловаться на боль при накусывании на причинный зуб. Однако чаще к моменту обращения эта жалоба уже отсутствует. При сборе анамнеза выясняется, что наступившему облегчению предшествовала постоянная ноющая или пульсирующая боль различной интенсивности. В зависимости от первопричины острого гнойного одонтогенного периостита пациенты могут предъявлять жалобы на дискомфорт при накусывании на причинный зуб (при обострении хронического апикального или маргинального периодонтита), на боль в области лунки удаленного зуба (при альвеолите) или на иррадиирующую на всю челюсть боль в области зубов мудрости (при перикоронарите). Болевые ощущения могут быть четко локализованы в области причинного зуба, но часто иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва — в ухо, висок, глаз.
• Отек мягких тканей лица. Отек нарастает в течение 1–2 суток, асимметрия лица выражена за счет коллатерального отека мягких тканей, прилегающих к причинному зубу.
• Общие симптомы. К ним относятся слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 37,0–38,5 °C.
• Функциональные нарушения. Иногда пациенты могут предъявлять жалобы на ограниченное открывание рта (если отек распространяется на жевательные мышцы) или на «заплывший глаз» — при распространении отека в подглазничную область.

Объективный осмотр

Конфигурация лица изменена за счет коллатерального отека мягких тканей. Кожа над отеком не изменена в цвете (редко может быть гиперемирована), собирается в складку.

Локализация отека зависит от причинного зуба:

• щечная и поднижнечелюстная области — для моляров и премоляров нижней челюсти;
• щечная область — для моляров и премоляров верхней челюсти;
• подглазничная область — для клыков и премоляров верхней челюсти;
• область верхней губы — для фронтальной группы зубов верхней челюсти;
• область нижней губы, подбородочная область — для фронтальных зубов нижней челюсти.

Регионарный лимфаденит: могут пальпироваться увеличенные, болезненные лимфатические узлы (по ходу оттока лимфы от причинного зуба). Однако лимфаденит может быть слабо выражен: пальпация регионарных лимфоузлов может оставаться безболезненной, а их размер — в пределах физиологической нормы. Ввиду вариабельности этот симптом не может использоваться для дифференциальной диагностики.

Местные проявления

Перкуссия причинного зуба резко болезненна, пальпация по переходной складке в проекции причинного и соседних зубов также резко болезненна. В зависимости от первопричины причинный зуб может:

• иметь глубокую кариозную полость;
• быть покрыт пломбой или ортопедической коронкой;
• визуально быть интактным, иметь подвижность различной степени (при заболеваниях маргинального периодонта);
• отсутствовать (при развитии периостита как следствия своевременно нелеченного альвеолита).

Слизистая оболочка в проекции причинного и соседних зубов отечна, гиперемирована. Переходная складка сглажена, выбухает в виде валика по сравнению с симметричным здоровым участком. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат (в серозной стадии) или симптом флюктуации (зыбление гноя под слизистой — в гнойной стадии).

Лабораторные показатели

Общий анализ крови:

• лейкоцитоз (до 10–15×10⁹/л);
• нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов);
• увеличение СОЭ (до 20–40 мм/ч);
• повышение уровня С-реактивного белка.

Рентгенологическая картина

Методы лучевой диагностики: прицельный снимок, ОПТГ, КЛКТ. Рентгенологическая картина при остром одонтогенном периостите имеет важную особенность: сам периостит (в острой фазе) на снимке не дает самостоятельных симптомов, поскольку надкостница не задерживает рентгеновские лучи. Однако рентгенография и КЛКТ незаменимы, поскольку они визуализируют первопричину — очаг одонтогенной инфекции, из которого инфекция распространилась под надкостницу.

В зависимости от первопричины рентгенологическая картина причинного зуба может различаться.

Рентгенологическая картина причинных зубов при одонтогенном периостите

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической триады и данных дополнительных методов исследования.

Основные критерии постановки диагноза:

1. Наличие причинного зуба с очагом хронической инфекции в полости рта или в анамнезе (если причиной периостита стал нелеченный альвеолит);
2. Сглаженность и выбухание переходной складки (патогномоничный признак).
3. Отек мягких тканей лица.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение острого гнойного одонтогенного периостита

Лечение острого гнойного периостита всегда комплексное и неотложное. Оно включает хирургическое вмешательство (основа) и медикаментозную поддержку.

Хирургическое лечение

Цель — вскрытие гнойного очага, обеспечение оттока экссудата и предотвращение распространения инфекции в подлежащие ткани. Основная хирургическая манипуляция — периостотомия.

Периостотомия

1. Обезболивание: местная анестезия. Эффективность обезболивания — слабая, поскольку воспалительный инфильтрат имеет кислую среду (рН), в то время как местные анестетики обладают щелочным рН, что приводит к нейтрализации значительной части препарата. Анестетик выбора — 4 % раствор артикаина.
2. Разрез: линейный разрез слизистой оболочки до кости (с рассечением надкостницы) длиной 1,5–2 см по переходной складке в проекции причинного зуба. Разрез проходит через центр инфильтрата.
3. Ревизия и дренирование: тупым способом (распатором) расслаивают ткани, эвакуируют гной. Проводят инстилляцию раны растворами антисептиков. В рану вводят дренаж (полоска перчаточной резины) на 2–3 суток для предотвращения склеивания краев раны и повторного скопления гноя.

Тактика в отношении причинного зуба

1. Удаление. Показано при сильном разрушении коронки, непроходимости корневых каналов, недоступности для терапевтического лечения или если зуб не представляет функциональной или эстетической ценности (например, зуб мудрости). Чаще всего выполняется одновременно с периостотомией, но может быть отсрочено из-за невозможности достижения полной анестезии (по причинам, указанным выше).
2. Сохранение. Показано при возможности терапевтического лечения или перелечивания, при хорошем реставрационном прогнозе. В этом случае выполняется только периостотомия, купируется острый воспалительный процесс, и пациент направляется к стоматологу-терапевту с целью дальнейшего лечения причинного зуба. Эндодонтическое лечение можно начинать в тот же день, что и хирургическое вмешательство. Периостотомия не является противопоказанием к эндодонтическому лечению. Тактика эндодонтического лечения не отличается от таковой при остром апикальном абсцессе.

Медикаментозная и поддерживающая терапия

Медикаментозная терапия назначается с первого дня и включает:

• антибактериальную терапию. Препарат выбора — амоксициллин/клавуланат. Также могут быть назначены цефалоспорины, фторхинолоны. Возможны комбинации с метронидазолом (для подавления анаэробной флоры). Курс — 5–7 дней;
• противовоспалительную и обезболивающую терапию (НПВС);
• антигистаминные препараты.

Поддерживающая терапия:

• местное лечение — ротовые ванночки (медленное удержание жидкости во рту без активного полоскания) с раствором хлоргексидина 0,05 % или отваром ромашки комнатной температуры. Горячие компрессы и полоскания запрещены, поскольку воздействие высоких температур стимулирует белки теплового шока и клетки неспецифической иммунной системы, что усиливает отек и риск распространения инфекции;
• физиотерапия — назначается после купирования острого периода. Хотя исследователи из разных стран расходятся во мнениях об эффективности и необходимости физиотерапии после одонтогенного периостита, приведем различные методы, используемые в разных странах:
  • УВЧ-терапия;
  • флюктуоризация;
  • ультразвуковая терапия;
  • лазеротерапия;
  • дарсонвализация;
  • магнитотерапия.