Патологическая извитость сонных артерий: этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение

Патологическая извитость сонных артерий — это изменение нормального прямолинейного хода сосуда, проявляющееся в виде изгибов (кинкинг), петлеобразных завитков (койлинг) или спиралевидной извитости. Она может наблюдаться как во внутренней сонной артерии (ВСА), так и в общей сонной артерии (ОСА), чаще — в экстракраниальном сегменте ВСА.

• Встречается от 10% до 40% в разных популяциях по данным УЗИ-исследований и ангиографий.
• Чаще встречается у женщин, особенно старшего возраста.
• С возрастом вероятность увеличивается за счёт снижения эластичности сосудов и удлинения артерий.
• Изменения чаще односторонние, но могут быть и двухсторонние.

Этиология

Этиология патологической извитости сонных артерий мультифакторная и включает:

Врожденные причины:

• Недостаточность соединительнотканных структур сосудистой стенки;
• Синдромы: Марфана (мутация в гене фибриллина-1), Элерса-Данлоса (особенно его сосудистая форма, сопровождается дефектами коллагена III типа), Лойса-Дитца (связан с мутациями в генах сигнального пути TGF-β);
• Врожденное удлинение артерий при нормальном размере шеи;
• В некоторых случаях извитость сонных артерий встречается у нескольких членов семьи, что указывает на возможность аутосомно-доминантного или полигенного типа наследования.

Приобретенные факторы:

• Артериальная гипертензия — приводит к повышенной нагрузке на сосудистую стенку и ее удлинению;
• Атеросклероз — вызывает ремоделирование сосуда;
• Возрастные изменения — снижение эластичности, фиброз и удлинение артерий;
• Ожирение, особенно у женщин — возможно смещение анатомических структур;
• Ятрогенные факторы — после операций на шее или сосудистых протезирований.

Патогенез

С возрастом и/или при определенных заболеваниях (гипертония, атеросклероз, диабет) в стенке артерии происходят:

• Дегенерация эластических волокон в среднем слое;
• Фрагментация и ремоделирование коллагеновых структур во внешней оболочке;
• Повышение ригидности артериальной стенки;
• Ослабление фиксации сосуда в окружающих тканях.

В результате артерия становится менее устойчивой к изгибам и деформациям, а при повышенном давлении — удлиняется и теряет прямолинейность.

Необходимо отметить, что некоторые авторы в результатах своих исследований ставят под сомнение связь артериальной гипертензии или других сердечно-сосудистых факторов риска в генезе извитости сонных артерий.

Патологическая извитость (приобретенная и врожденная) ведет к изменению гемодинамики в артериальном русле:

• Удлинение артерии → формирование S- или U-образного хода, петлеобразование;
• Нарушение ламинарного тока крови → турбулентность, снижение перфузионного давления, снижение эффективности доставки кислорода;
• При определенных положениях головы — динамическое ухудшение кровотока;
• В сочетании с атеросклеротической бляшкой — повышенный риск транзиторной ишемии мозга.

Классификация

• По локализации: внутренняя сонная артерия (ВСА), общая сонная артерия (ОСА).
• По происхождению: врожденная, приобретенная.

Классификация по морфологии:

3D-модели патологической извитости сонных артерий:

S-образный кинкинг внутренней сонной артерии

С-образный кинкинг общей сонной артерии

Койлинг внутренней сонной артерии

Клинические проявления

Большинство случаев бессимптомны и выявляются случайно. Однако у части пациентов извитость может быть клинически значимой:

• Головокружение, предобморочные состояния (часто при резком повороте головы);
• Транзиторные ишемические атаки;
• Шум в ушах, неустойчивость походки;
• Снижение внимания, ухудшение памяти;
• Пульсирующая масса на шее;
• Дисфагия, осиплость.

Диагностика

1. Дуплексное УЗИ (основа скрининга):

• Оценка хода сосуда, скорости потока;
• Возможные признаки: изгиб, турбулентность, зонирование по типу «aliasing»;
• Критерии стеноза не всегда применимы (в отличие от атеросклероза).

2. КТ-ангиография:

• Визуализация хода артерии;
• Уточнение степени деформации и её отношения к окружающим структурам;
• Обязательна при планировании хирургии.

3. МР-ангиография:

• Альтернатива КТА при противопоказаниях к контрасту;
• Информативна, но менее чувствительна к мелким участкам с турбулентностью.

4. Церебральная перфузионная сцинтиграфия или СPECT:

• При сомнении в функциональной значимости (редко применяется).

Лечение патологической извитости сонных артерий

Консервативное лечение

Модификация факторов риска: 

• Контроль артериального давления;
• Снижение массы тела;
• Коррекция липидного профиля и снижение воспалительного фона;
• Отказ от курения.

Медикаментозная терапия (не влияет на наличие извитости, но помогает в профилактике осложнений)

• Дезагреганты;
• Гипотензивные препараты;
• При нарушении липидного профиля, наличии атеросклероза — статины;
• У бессимптомных пациентов лечение медикаментами носит профилактический характер.

Хирургическое лечение

Показания:

• Симптоматическая извитость с подтвержденным нарушением мозгового кровотока;
• Эпизоды транзиторной ишемии, зависящие от положения головы;
• Комбинация извитости с гемодинамически значимым стенозом;
• Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии при функционально значимом кинкинге.

Противопоказания:

• Бессимптомное течение;
• Тяжелые сопутствующие заболевания;
• Выраженный кальциноз и высокие риски. 

Чаще всего используется стандартный шейный доступ к экстракраниальному сегменту внутренней или общей сонной артерии (продольный разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

При высокорасположенной бифуркации может быть необходим расширенный доступ с мобилизацией или частичным пересечением верхнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Основные методы хирургической коррекции

1. Резекция (удаление) извитого сегмента и сшивание анастомозом конец-в-конец

• Требует достаточной длины сосуда без натяжения анастомоза.

2. Каротидная эндартерэктомия с выпрямлением артерии

• Применяется при сочетании извитости с атеросклерозом;
• Может быть классической или эверсионной;
• После удаления бляшки артерия реимплантируется в более прямом положении.

3. Транспозиция внутренней сонной артерии

• Удаление извитого устья ВСА и реимплантация в более проксимальный сегмент ОСА;
• Используется при высокой извитости или невозможности резекции с прямым анастомозом.

4. Протезирование артерии

• Выполняется при невозможности соединения концов после резекции;
• Используются синтетические протезы или аутовенозные трансплантаты;
• Метод резервный, применяется редко, чаще при повторных вмешательствах.

Интраоперационный контроль

• Интраоперационная допплерография — оценка скорости кровотока до и после реконструкции.
• Шунтирование — временный обход при реконструкции на сонной артерии, если есть высокий риск ишемии мозга.
• Нейромониторинг — по возможности, особенно при операции на единственной функционирующей ВСА.