Инфекционные заболевания ушной раковины: этиология, диагностика, лечение

Инфекционные заболевания ушной раковины представляют собой локальное воспаление кожи и подлежащих тканей (волосяные фолликулы, подкожная жировая клетчатка, мышцы, хрящ с надхрящницей). 

Классификация

Инфекции ушной раковины: 

• Рожа ушной раковины;
• Перихондрит ушной раковины;
• Герпетическая инфекция ушной раковины;
• Абсцесс ушной раковины.

Этиология 

Этиологическим фактором в развитии инфекции наружного уха является смешанная флора (бактериальная, вирусная, грибковая). 

Обязательным условием также является наличие предрасполагающих факторов, таких как: 

• Травматизация и мацерация кожи;
• Снижение местной кислотности;
• Снижение общей реактивности организма; 
• Наличие экстраорганной патологии (нарушение обменных процессов), в т.ч. иммунодефицитные состояния. 

Среди бактериальных возбудителей преобладают: 

• Стафилококки (St.aureus, St. epidermidis, St.saprophyticus);
• Стрептококки (β-гемолитический группы А);
• Escherichia coli.

Наиболее тяжелую инфекцию вызывают: 

• Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa);
• Протеи (Proteus mirabilis);
• Клебсиеллы. 

Герпетическая инфекция вызвана вирусом простого герпеса 1 типа (Herpes simplex) и 3 типа (Varicella zoster). 

Анатомия 

Рожа ушной раковины

Рожа ушной раковины (лат. erysipelas) — острое инфекционное заболевание кожи и подкожно-жировой клетчатки ушной раковины (в т.ч. мочки уха). 

Зона поражения чаще распространяется за пределы ушной раковины, продолжается на область шеи, височную и щечную области, отграничена от здоровой ткани демаркационной линией, кожа гиперемирована, инфильтрирована, лоснится, ушная раковина резко отечна, вовлекаются близлежащие лимфоузлы с образованием регионарного лимфаденита. В ряде случаев на коже могут образовываться пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые впоследствии вскрываются и покрываются корками. 

Перихондрит ушной раковины

Перихондрит ушной раковины — диффузное воспаление надхрящницы ушной раковины,  в процесс вовлекается кожа, мочка уха остается интактной. 

Как правило, данная патология развивается при попадании инфекции через поврежденные кожные покровы, либо ввиду нагноения не дренированной гематомы или серомы ушной раковины после травмы. В некоторых случаях воспаление может развиться как осложнение наружного отита. Локально определяется гиперемия, неоднородная инфильтрация ушной раковины,  процесс не распространяется за ее пределы и на мочку уха. 

Абсцесс ушной раковины

Абсцесс ушной раковины — отграниченное скопление гнойного содержимого между надхрящницей и хрящом ушной раковины. 

Развивается при отсутствии или неадекватном лечении перихондрита, инфицирования гематомы ушной раковины, а также при наличии иммунодефицитных состояний. На фоне гиперемированной и отечной ушной раковины локализуется объемное полостное образование, заполненное гнойным содержимым, кожа напряжена, может определяться флюктуация.

Герпетическая инфекция ушной раковины

Герпетическая инфекция ушной раковины — рецидивирующее поражение кожи вирусами герпеса 1 или 3 типа. 

После заражения человека вирус герпеса пребывает в нервных ганглиях в латентной фазе (период ремиссии). При воздействии извне ряда факторов (ослабление иммунитета, стресс, УФ-излучение, прогрессирование хронических заболеваний и пр.) вирус становится активным и распространяется по ходу нервных волокон с характерными проявлениями на кожных покровах (фаза обострения). На фоне эритематозной отекшей кожи появляются многочисленные везикулы, которые вскрываются на 2-3 сутки и покрываются корками, затем корки отпадают, происходит полное заживление. При расчесывании везикул или корочек может наслаиваться бактериальная инфекция, которая осложняет и удлиняет течение заболевания. 

При поражении ВПГ 1 типа (Herpes simplex) высыпания распространяются хаотично без четкой локализации. При поражении вирусом герпеса 3 типа (Varicella zoster) первично заболевание протекает как ветряная оспа, чаще в детском возрасте, а затем, после длительной фазы ремиссии и реактивации вируса, возникает опоясывающий лишай (Herpes zoster oticus). Поражается обширный участок кожи  в проекции какого-либо нерва (дерматом), чаще — лицевого, возникает его парез или паралич, при поражении коленчатого ганглия развивается синдром Рамсея-Ханта, в редких случая процесс может распространиться на тройничный или вестибуло-кохлеарный нервы. 

Помимо кожи ушной раковины и наружного слухового прохода процесс может переходить по ходу лицевого нерва на барабанную перепонку. В тяжелых случаях в процесс вовлекается ЦНС с развитием менингита, энцефалита. При наличии иммунодефицитных состояний вирус герпеса распространяется повсеместно с развитием генерализованной инфекции, тяжело поддается лечению, часто рецидивирует. 

Клинические проявления инфекций ушной раковины

Для рожистого воспаления ушной раковины характерны местные изменения и наличие ярко выраженной общей интоксикации. На фоне повышения температуры тела до фебрильных значений отмечается слабость, головная боль, может быть рвота. Местно обнаруживается выраженная гиперемия и отек ушной раковины, в том числе ее мочки, в некоторых случаях процесс распространяется на окружающие зоны (шея, заушная и щечная области), область поражения четко отграничена от здоровых тканей. При пальпации отмечается резкая болезненность, кожа горячая на ощупь, лоснится.  Увеличиваются регионарные лимфоузлы: болезненны, упругие, не спаяны с окружающими тканями. Перихондрит ушной раковины протекает с характерными общими изменениями, кожа становится гиперемированной и неравномерно отечной в проекции хряща ушной раковины, процесс никогда не распространяется на мочку уха и прилегающие зоны.

Ушная раковина резко болезненна, боль ноющая, приступообразная, заушная область не изменена. Общая интоксикация не характерна, может наблюдаться субфебрилитет в редких случаях.  При отсутствии адекватного лечения процесс может распространиться глубже с развитием абсцесса ушной раковины. Как исход, даже при адекватном лечении, возможна рубцовая деформация по типу “цветной капусты”. 

Абсцесс ушной раковины, как было упомянуто выше, развивается на фоне предшествующей травматизации уха. Характеризуется напряжением, болезненностью и изменением формы ушной раковины, чаще в треугольной и ладьевидной ямках, сопровождается симптомами общей интоксикации (слабость, повышение температуры тела, озноб). Полость с гнойным содержимым окружена капсулой, выбухает, флюктуирует при пальпации, может иметь настолько большие размеры, при которых просвет наружного слухового прохода необозрим. При отсутствии лечения может самостоятельно вскрыться на 3–4 сутки с отхождением обильного гнойного отделяемого.  

Герпетическая инфекция, вызванная ВПГ 1 типа, проявляется локальными изменениями в зоне поражения. При обострении, на фоне гиперемированной кожи появляются обильно везикулярные высыпания, которые сопровождаются выраженным зудом, болезненные проявления не характерны. На 2–3 сутки везикулы вскрываются с образованием эрозий, которые затем покрываются корочками, на 5–7 сутки они отпадают и кожа заживает. Общие проявления не характерны, редко может наблюдаться субфебрилитет за несколько суток до появления высыпаний, головная боль. Данная форма герпетической инфекции склонна к частым рецидивам. 

Опоясывающий лишай, вызванный Varicella zoster, имеет некоторые отличие в клинической картине. Как упоминалось ранее, это вторая фаза заболевания, которая возникает после перенесенной ветряной оспы, чаще встречается у пожилых людей и у лиц с ослабленным иммунитетом. При обострении, в начале заболевания, характерен выраженный зуд, жжение и пульсирующая острая боль в месте будущих высыпаний, также может повышаться температура до фебрильных значений, озноб, головная боль. Локальные изменения появляются на 2–3 сутки, на фоне гиперемированной кожи образуются везикулы, распространяющиеся по ходу пораженного нерва, соответствующего определенном дерматому, которые могут сливаться, процесс всегда односторонний, иногда затрагивает несколько смежных дерматомов. Сильный зуд и выраженная болезненность не утихают, в некоторых случаях появляется тревожность и бессонница, пациенты могут расчесывать элементы сыпи до геморрагических корочек, часто присоединяется бактериальная инфекция. На 5–7 сутки везикулы вскрываются, с образованием эрозий, которые затем покрываются корочками и еще через несколько суток отпадают, на этом месте могут оставаться зоны депигментации. Для опоясывающего лишая характерна постгерпетическая невралгия, при которой болезненные ощущения по ходу пораженного нерва сохраняются до нескольких месяцев, в редких случаях — нескольких лет. 

Диагностика 

Для постановки диагноза необходимо уточнить анамнез заболевания и произвести осмотр зоны поражения, отоскопию. 

Из клинико-лабораторных показателей применяют исследование общего и биохимического анализа крови (оценивают уровень воспаления, гликемии), при наличии отделяемого выполняют бактериологический посев для определения возбудителя и определения чувствительности к препаратам. 

Определение вирусной инфекции проводят методом ПЦР, ИФА или серологического анализа. При возникновении осложнений выполняют КТ и МРТ, дополнительно могут быть назначены посев крови на стерильность и люмбальная пункция. 

Лечение инфекционных заболеваний ушной раковины

В лечении инфекций ушной раковины (за исключением герпетической инфекции) преобладает назначение системной антибиотикотерапии, перорально или парентерально, на усмотрение лечащего врача. 

Препараты выбора — антибиотики пенициллинового ряда, могут назначаться в комбинации с фторхинолонами, по результатам микробиологического исследования проводят коррекцию лечения. 

Местно проводят обработку зоны поражения подсушивающими антисептическими препаратами. Абсцесс ушной раковины необходимо вскрыть, эвакуировать гнойное содержимое и установить дренаж, затем накладывается асептическая повязка и выполняются ежедневные перевязки до момента прекращения отхождения патологического отделяемого. В период выздоровления используют регенерирующие и ранозаживляющие препараты.

Для лечения герпетической инфекции применяют противовирусные препараты, такие как ацикловир, валацикловир и фамцикловир (препарат выбора). Симптоматически назначают антигистаминные препараты, НПВС, инфузионную терапию, в тяжелых случаях — глюкокортикостероидные препараты. Местно для обработки зоны поражения используют антисептические подсушивающие растворы.

Для купирования болевого синдрома, в т.ч. постгерпетической невралгии, применяют метамизол, габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты, в тяжелых случаях назначают опиоидные анальгетики (трамадол, морфин).